Ticket modérateur

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En France et en Belgique, le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l'assurance maladie, avant déduction des participations, franchises médicales ou forfait hospitalier à la charge de l'assuré. On parle également de "quote-part personnelle" ou d' "intervention personnelle".

France[modifier | modifier le code]

Répartition des frais de santé en France

Le ticket modérateur représente un mode de financement important pour certains soins de santé[1].

Cette participation financière peut revêtir différentes formes : le montant peut être forfaitaire. Dans ce cas, il s'agit d'une somme fixe que le bénéficiaire doit payer lors de chaque prestation reçue. Si le montant est proportionnel, il représente un pourcentage du coût total de la prestation payée par le patient. Enfin, la participation directe peut aussi correspondre à une somme fixe appelée franchise devant être payée par le patient lorsqu'il bénéficie de prestations de l'assurance maladie sociale.

Une critique a pu être adressée au ticket modérateur : ce dernier peut affecter un patient économiquement faible et l'inciter à renoncer aux soins dont il aurait besoin en raison du coût trop élevé que cela engendrerait. C'est pourquoi le système français prévoit une exonération de participation pour les personnes atteintes par l'une des trente maladies chroniques, graves ou invalidantes figurant sur une liste.

D'autres prestations, comme les frais liés à l'hospitalisation, les honoraires médicaux ou encore les frais d'analyse des laboratoires, induisent une participation directe du patient[2].

Exemple[modifier | modifier le code]

Une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 au sein de la convention, dont le tarif de consultation est à 30  alors qu'il est conventionnellement de 23  chez un médecin en secteur 1, donnera lieu à un remboursement de : 16,10  - 1  (participation forfaitaire) = 15,10  par la sécurité sociale (remboursement de base sur le tarif conventionnel de secteur 1) ; le ticket modérateur est de 6,90  à la charge de l'assuré social, et il y a 7  de dépassement d'honoraires.

De ce fait, 15,10  (remboursés par la sécurité sociale) + 7,90  (6,90  + 1  : ticket modérateur + participation forfaitaire) + 7  (dépassement d'honoraires) = 30 .

Le ticket modérateur et le dépassement d'honoraires peuvent éventuellement être pris en charge par une assurance complémentaire santé. La franchise médicale n'est pas remboursable par les complémentaires santé dans le cadre de la participation au “contrat responsable”.

Belgique[modifier | modifier le code]

L'INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité) est entre autres chargé de définir les règles de remboursement des prestations de santé et des médicaments. Il en fixe également les tarifs.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Ainsi, les soins remboursés au patient atteignent 35 % pour les médicaments dits "de confort", généralement destinés à traiter des troubles sans caractère habituel de gravité, 65 % pour les autres médicaments et 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux.
  2. J. J. Dupeyroux, Droit de la sécurité sociale

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]