Médiastinite

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Une médiastinite est une infection rare et grave du médiastin, qui est l'espace du thorax contenu entre les deux poumons. Elle peut être la complication d'une cellulite de la face ou du cou, par diffusion locale de l'infection, mais aussi la complication d'une sternotomie.

Le traitement nécessite une antibiothérapie intraveineuse à laquelle est souvent associé un drainage chirurgical.

Historique[modifier | modifier le code]

Au début du XIe siècle, Avicenne fut le premier à décrire les médiastinites dans son Canon[1]. À la même période, l'andalous Avenzoar identifia lui aussi la maladie[2].

Formes cliniques[modifier | modifier le code]

On distingue deux formes de médiastinite[3] : une forme abcédée, où une collection liquidienne est infectée, et une forme diffuse, appelée médiastinite nécrosante descendante. En absence de prise en charge, cette dernière a une mortalité de 10 à 40 %, par choc septique et défaillance multiviscérale.

Médiastinite abcédée[modifier | modifier le code]

Médiastinite nécrosante descendante[modifier | modifier le code]

Une médiastinite nécrosante descendante est une infection de continuité, qui se propage depuis un point de départ[3] dentaire (36 à 47 %), pharyngé (surtout l'angine de Ludwig, 33 à 45 %) ou cervical (15 % des cas). Il peut également s'agir, plus rarement (5 % des cas) de la propagation d'une fasciite nécrosante de la région parapharyngée. En effet, les loges antérieures et latérales du cou sont en communication directe avec le médiastin, sans barrière anatomique.

Il existe des critères diagnostiques établis en 1983[3], et destinés à identifier tôt l'infection pour mettre en route le traitement au plus vite :

  • sepsis sévère ou choc septique ;
  • imagerie en faveur ;
  • constatations per opératoires en faveur ;
  • point d'entrée cervical ou oropharyngé retrouvé.

On distingue plusieurs types de médiatinistes nécrosantes descendantes[4], en fonction de l'étendue de l'infection au scanner[3] :

  • type I (localisé) : infection limitée au médiastin supérieur, au-dessus de la bifurcation trachéale ;
  • type II (diffus) : infection étendue au médiastin inférieur antérieur (type IIA) ou au médiastin inférieur et postérieur (type IIB).

Une pleurésie purulente est généralement associée[4].

Médiastiniste post-sternotomie[modifier | modifier le code]

L'infection du médiastin après sternotomie est la première complication infectieuse après chirurgie cardiaque[5].

Germes en cause[modifier | modifier le code]

Il s'agit souvent d'infections polymicrobiennes[3], dans 30 à 75 % des médiastinites nécrosantes descendantes. Les cocci Gram positifs dominent : les streptocoques (43 à 62 % des cas) sont fréquemment en cause, ainsi que les germes anaérobies (46 à 78 % des cas). Les bacilles Gram négatifs sont plus rarement retrouvés, et il s'agit alors souvent de Klebsiella (4 à 8 % des cas)[6].

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Le diagnostic des médiastinites est radiologique[3] et se fait sur le scanner.

Le bilan biologique retrouve une élévation des globules blancs et de la CRP, marqueur d'inflammation. Il n'existe pas de marqueur spécifique à doser.

Les germes sont recherchés sur les prélèvements faits au moment de l'intervention, mais aussi les hémocultures.

Traitement[modifier | modifier le code]

En raison de la rareté et de la gravité des médiastinites, en particulier les formes nécrosantes, aucun essai clinique randomisé n'a encore été réalisé en 2016[3]. Il n'existe pas de recommandation des sociétés savantes, et les standards de traitement sont issus d'analyse de cohortes rétrospectives. Il existe un consensus sur la nécessité d'un traitement rapide, dans les 15 à 72 heures après le début des signes cliniques[3],[6],[7],[8]. Seules les médiastinites post-sternotomie et les médiastinites d'origine œsophagienne ont fait l'objet d'essais contrôlés, mais en raison de leur physiopathologie particulière les conclusions ne peuvent pas être étendues à tous les types de médiastinites[3].

Antibiothérapie[modifier | modifier le code]

Chirurgie[modifier | modifier le code]

En cas d'abcès ou de médiastinite nécrosante, le traitement chirurgical est nécessaire[3],[6]. En effet, l'antibiothérapie seule est insuffisante, avec une mortalité de 87 %, qui s'abaisse à 55 % en cas de prise en charge chirurgicale associée[9]. Le traitement chirurgical peut être réalisé par cervicotomie ou thoracotomie, selon le niveau de la loge à drainer[10]. L'abord thoracique peut également se faire par thoracoscopie, moins invasive qu'une thoracotomie, donc moins agressive, mais plus difficile techniquement chez un patient instable[9]. Lorsque le thorax est abordé, le côté droit est généralement préféré en absence de latéralité des lésions. La sternotomie et la thoracotomie antérieure bilatérale, dite « clamshell », ont également été utilisées[6].

Le choix de la voie d'abord a fait débat dans la communauté médicale. Les abords combinés, cervical et thoracique, semblent améliorer la survie globale[3],[9],[10].

Cas particulier des médiastinites post-sternotomie[modifier | modifier le code]

Pronostic[modifier | modifier le code]

Le pronostic est variable en fonction du type de médiastinite en cause, mais demeure dans l'ensemble sombre.

Le principal facteur de risque de mortalité est[3] la présence de comorbidités, en particulier le diabète et l'âge supérieur à 70 ans, qui entraîne 67 % de mortalité contre 36 % pour les patients sans antécédents. La présence d'une péricardite purulente, de même que la défaillance de deux organes ou d'un choc septique, avant même la prise en charge chirurgicale, est associée à un taux élevé de mortalité[7]. La persistance d'un syndrome inflammatoire important après le troisième jour postopératoire est un facteur de mauvais pronostic[3].

Références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Anwar Ul Haque, « Doctors’ Doctor: Ibn Sina (Avicenna) », International Journal of Pathology, vol. 2, no 2,‎ , p. 121-123 (ISSN 2079-7516, lire en ligne, consulté le 21 juin 2016)
  2. (en) Matthew E. Falagas, Effie A. Zarkadoulia et George Samonis, « Arab science in the golden age (750 - 1258 C. E.) and today », The FASEB Journal, vol. 20, no 10,‎ , p. 1581-1586 (ISSN 1530-6860, DOI 10.1096/fj.06-0803ufm)
  3. a b c d e f g h i j k l et m (en) Héctor M. Prado-Calleros, Edgardo Jiménez-Fuentes, Irma Jiménez-Escobar et David W. Eisele, « Descending necrotizing mediastinitis: Systematic review on its treatment in the last 6 years, 75 years after its description », Head Neck, Wiley-Blackwell, vol. 38, no S1,‎ , E2275-E2283 (ISSN 1043-3074, DOI 10.1002/hed.24183, lire en ligne).
  4. a et b (en) Shunsuke Endo, Fumio Murayama, Tsuyoshi Hasegawa, Shinichi Yamamoto, Tsutomu Yamaguchi, Yasunori Sohara, Katsuo Fuse, Mamoru Miyata et Hiroshi Nishino, « Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis », The Japanese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Springer Science + Business Media, vol. 47, no 1,‎ , p. 14-19 (ISSN 1344-4964, DOI 10.1007/bf03217934, lire en ligne).
  5. (en) Jan J van Wingerden, Dirk T Ubbink, Chantal MAM van der Horst et Bas AJM de Mol, « Poststernotomy mediastinitis: a classification to initiate and evaluate reconstructive management based on evidence from a structured review », J Cardiothorac Surg, Springer Nature, vol. 9, no 1,‎ (ISSN 1749-8090, DOI 10.1186/s13019-014-0179-4, lire en ligne).
  6. a b c et d (en) G. J. Kocher, B. Hoksch, M. Caversaccio, J. Wiegand et R. A. Schmid, « Diffuse descending necrotizing mediastinitis: surgical therapy and outcome in a single-centre series », European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Oxford University Press (OUP), vol. 42, no 4,‎ , e66-e72 (ISSN 1010-7940, DOI 10.1093/ejcts/ezs385, lire en ligne).
  7. a et b (en) Christophoros N. Foroulis, « Descending Necrotizing Mediastinitis: Review of the Literature and Controversies in Management », The Open Surgery Journal, Bentham Science Publishers Ltd., vol. 5, no 1,‎ , p. 12-18 (ISSN 1874-3005, DOI 10.2174/1874300501105010012, lire en ligne).
  8. (en) Richard K. Freeman, Theresa Giannini, Amy Vyverberg et Anthony J. Ascioti, « Descending Necrotizing Mediastinitis: Current Strategies for Diagnosis and Treatment », CRMR, Bentham Science Publishers Ltd., vol. 8, no 4,‎ , p. 263-267 (ISSN 1573-398X, DOI 10.2174/157339812802652224, lire en ligne).
  9. a b et c (en) Panagiotis Misthos, Stylianos Katsaragakis, Stamatis Kakaris, Dimitrios Theodorou et Ioannis Skottis, « Descending Necrotizing Anterior Mediastinitis: Analysis of Survival and Surgical Treatment Modalities », Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Elsevier BV, vol. 65, no 4,‎ , p. 635-639 (ISSN 0278-2391, DOI 10.1016/j.joms.2006.06.287, lire en ligne).
  10. a et b (en) Sokouti M et Nezafati S, « Descending necrotizing mediastinitis of oropharyngeal infections », J Dent Res Dent Clin Dent Prospects, vol. 3, no 3,‎ , p. 82-85 (lire en ligne).

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]

  • O. Leroy, « Médiastinites », sur Site des services de Maladies Infectieuses et Tropicales de la région Nord-Pas de Calais, (consulté le 20 juin 2016).