Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale

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Caisse nationale de l'assurance maladie
Création 10 octobre 2018
Dates clés 14 juillet 1950 : création de la CNOPS

18 août 2005 : démarrage de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO)
10 octobre 2018 : adoption de la loi 94-18 approuvant le décret 2-18-781 portant création de la CMAM

Forme juridique Etablissement public gestionnaire de l'assurance maladie obligatoire pour le secteur public et pour les étudiants
Siège social 4, rue Al Khalil, Rabat 34° 00′ 55″ N, 6° 50′ 09″ O
Drapeau du Maroc Maroc
Direction M.Abdelaziz adnane, directeur
Activité Couverture Médicale de Base - AMO
Produits Assurance santé de base
Effectif plus de 800 employés
Site web www.cnops.org.ma

La Caisse nationale de l'assurance maladie (CMAM) est un établissement public marocain créé le 18 octobre 2018 suite à l'adoption de la loi 94-18 portant approbation du décret 2-18-781 qui a décidé de remplacer la CNOPS[1] dans ses missions d'Assurance Maladie Obligatoire. La CMAM gère l'Assurance Maladie Obligatoire du secteur public (la loi 65-00), l'Assurance Maladie Obligatoire des Etudiants (la loi 116-12) et par la loi 120-13 gère l'assurance maladie en faveur du personnel de l'Office Nationale des Chemins de Fer qui a intégré la CNOPS en janvier 2016. La CMAM hérite également la gestion de la convention tripartite conclue entre la CNOPS, l'Etat et le Conseil National des Droits de l'Homme pour la couverture médicale des anciennes victimes des violations des droits de l'homme durant la période 1956-1999.

Historique[modifier | modifier le code]

Depuis les années 1980, le financement du secteur de la santé a émergé comme étant un problème structurel aggravé par les effets du Plan d’Ajustement Structurel que le Maroc a vécu aux débuts des années 1980.

À cet effet, dans le courant des années 1987 à 1990, une stratégie de financement de la santé est élaborée, suivie de la préparation de plusieurs avant-projets de loi relatifs à l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) (1990-1992).

En 1993, à l’occasion du Discours du Trône, le Roi du Maroc feu Hassan II, annonce les principes de la couverture médicale de base. En 1995, un projet de loi instaurant l’AMO, mais excluant la prise en charge des indigents, était approuvé par le Gouvernement, mais sans suite. Le projet ne couvrait qu’environ 16% de la population (fonctionnaires, salariés du secteur privé et les pensionnés).

En 1996-97, ce projet fut renvoyé devant la commission de couverture médicale issue du dialogue social, en particulier, parce qu’il excluait certaines catégories socioprofessionnelles et ne prenait pas en compte les populations démunies. C’est finalement pendant le Gouvernement de transition de M. Youssoufi, de 1998 à 2002, que le projet de loi portant Code de la Couverture Médicale de Base (CMB) fut finalisé et approuvé par le Gouvernement (juillet 2002) et adopté par le Parlement (août 2002). Il s’agissait d’une loi (la loi 65-00) qui impulse une vraie dynamique de changement en basant la CMB sur deux régimes à vocations différentes :

  • Un Régime d'Assistance Médicale (RAMED) fondé sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarité nationale au profit de la population démunie et qui a été lancé le 13 mars 2012 après une phase exploratoire qui a commencé en 2008 dans la région de Tadla-Azilal.
  • Une Assurance Maladie Obligatoire de Base (AMO) au profit des personnes exerçant une activité lucrative, des titulaires de pension, des anciens résistants et membres de l'armée de libération et des étudiants. Cette assurance maladie dite AMO est entrée en vigueur le 18 août 2005.

Dans le cadre de l'AMO, plusieurs catégories de population ont été couvertes par des assurances privées en vertu de l'article 4 de la loi 65-00. Il s'agit essentiellement des imams et prêcheurs de mosquées, les auxiliaires de l'autorité, les anciens combattants et membres de l'Armée de Libération et les anciennes victimes des violations des Droits de l'Homme (période comprise entre 1956 et 1989); ces dernières catégories sont couvertes par la CNOPS en vertu d'une convention conclue avec l'État et le Conseil National des Droits de l'Homme.

En 2016, la loi 116-12 a été adoptée. Elle concerne l'AMO des étudiants dont la gestion a été confiée à la CNOPS. En 2018, la loi 98-15 a a été approuvée et concerne l'AMO des indépendants dont la gestion a été confiée à la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale.

Avant la mise en œuvre de l’AMO, seulement 16 % des Marocains (environ 5 millions de personnes) bénéficiaient d’une couverture médicale. Ce pourcentage est faible, comparé aux autres pays de la région (65 % de population couverte en Turquie, 50 % en Égypte, 60 % au Liban, 62 % en Jordanie). Actuellement, le taux a atteint 61% (RAMED et AMO).

Le système était composé, pour l’essentiel, de la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) couvrant les fonctionnaires et agents de l'État et de la CNSS couvrant le secteur privé. À côté de ces deux là, coexistaient des systèmes formels mais résiduels d’assurance sous forme de régimes internes, de sociétés mutualistes ou de contrats d’assurance individuelle ou de groupe, souscrits auprès de compagnies d’assurance privées. Ces régimes devraient en principe basculer vers l'AMO.

Gouvernance[modifier | modifier le code]

La CMAM est présidée par le Chef du Gouvernement ou l'autorité qu'il délègue à cet effet. Un projet de loi est en cours pour ériger cette caisse en établissement public stratégique.

Sous la tutelle du Ministère de l’Emploi et de la Formation Professionnelle et du Ministère de l'Économie et des Finances, la CMAM est gérée par un Conseil d’Administration formé par des représentants de l’administration, un représentant de l’ANAM, des représentants des mutuelles et de 2 personnalités disposant d’expérience et d’expertise dans le domaine de la couverture médicale. Il a pour mission de :

  • Établir le programme d'action annuel ou pluriannuel.Arrêter le budget de la caisse et le soumettre à l'approbation de l’administration.
  • Arrêter les comptes et états de synthèse de l'exercice clos.
  • Approuver le règlement des achats.
  • Élaborer le statut du personnel de la Caisse et le soumettre à l'approbation conformément à la réglementation en vigueur.
  • Fixer l'organisation administrative de la caisse et la soumettre à l'approbation de l'administration.
  • Approuver le rapport financier et le rapport d'activité de la caisse de l'année écoulée.
  • Donner son avis sur les projets de conventions nationales à conclure avec les prestataires de soins.

Le Directeur de la CMAM est nommé par le Chef du Gouvernement. Un projet de loi devant ériger la CMAM en établissement stratégique peut modifier ce mode de nomination.

Le Directeur de la CMAM est responsable de la gestion opérationnelle et de la bonne marche des services, il rend compte au Conseil d’Administration des choix opérés, ainsi que de la gestion financière de l’AMO-secteur public.

La CMAM est soumise à un audit externe annuel obligatoire, à des règles prudentielles (prestations restant à payer et réserves techniques) et au contrôle de l’Inspection Générale des Finances et de la Cour des Comptes.

Gestion de l'Assurance Maladie Obligatoire[modifier | modifier le code]

Conformément à l’article 4 du décret-loi n° 2.18.781 la CMAM est chargée en matière d’AMO de base de :

  • Instruire les demandes d’affiliation des employeurs et d’immatriculation des personnes relevant des dits employeurs ;
  • Assurer le recouvrement des cotisations salariales et contributions patronales et celles des titulaires de pension ;
  • Rembourser ou prendre en charge directement les prestations garanties dans le cadre du régime AMO ;
  • Conclure les conventions nationales avec les prestataires de soins dans les conditions fixées dans les textes législatifs relatifs au régime de l’AMO de base.
  • Établir les comptes relatifs à la gestion de l’AMO de base que gère la caisse ;
  • Assurer le contrôle médical conformément aux textes législatifs de l’AMO de base et à l’exercice de la médecine.

La CMAM délègue :

  • aux 8 mutuelles la gestion des soins ambulatoires (MGEN, MGPAP, OMFAM, MFA, M. Douanes, M. Police, MODEP, M. PTT) ;
  • à la mutuelle des cheminots (MPSC) les soins ambulatoires du personnel de l'ONCF.

Personnes éligibles et panier de soins[modifier | modifier le code]

L’AMO gérée par la CMAM couvre l’assuré et les membres de sa famille qui sont à sa charge, sous réserve qu’ils ne soient pas eux-mêmes assujettis à l’obligation de s’assurer. Il s’agit :

  • Du conjoint ou conjointe (s);
  • Des enfants âgés de moins de 21 ans ou de moins de 26 ans lorsqu'ils poursuivent des études supérieures ;
  • Des enfants pris en charge, conformément à la législation en vigueur, notamment les handicapés qui se trouvent dans l’incapacité totale de travailler.

Moyennant une cotisation de l’ordre de 5 % du salaire, répartie pour moitié entre l’employeur et le salarié (avec un plafond de 400 Dh (environ 40 euros) et un minimum de 70 Dh (environ 7 euros), les assurés de la CMAM bénéficient d’un panier de soins élargi :

  • 70 % pour le médicament ambulatoire sur la base du médicament générique s’il existe et sur la base de la liste des médicaments remboursables (3200 molécules remboursables sur 5000. Situation de mars 2012).
  • 80 % des frais engagés pour les autres soins ambulatoires (biologie, radiologie, soins dentaires, consultations (spécialistes et généralistes) sur la base du Tarif National de Référence (TNR) ou le tarif adopté (seulement pour les soins dentaires) par la CMAM.
  • 90 % des frais d’hospitalisation dans une structure privée sur la base du TNR adopté lors des négociations tarifaires avec les producteurs de soins.
  • 100 % en cas d’hospitalisation dans le secteur public sur la base du TNR.
  • 100 % pour les médicaments liés aux Affections de Longue Durée (ALD).
  • 100 % du TNR ou du forfait adopté pour les dispositifs médicaux.
  • Le transfert à l’étranger[2].

Modalités de prise en charge[modifier | modifier le code]

La CMAM prend en charge les prestations soit en mode tiers payant ou dans le cadre des soins ambulatoires. Pour certaines prestations, il est nécessaire d'obtenir une entente préalable (dispositifs médicaux, soins dentaires d'un certain type) ou un accord de remboursement (pour les prestations réalisées à l’étranger sans l’accord préalable de la CMAM[2].

Contrôle médical[modifier | modifier le code]

Le contrôle médical recouvre essentiellement les activités de contrôle préalable à l’occasion de délivrance des « ententes » et celle de vérifications sur dossiers de remboursement et in situ.

Au terme de l’article 26 du Code de Couverture Médicale de Base, les organismes gestionnaires (CMAM et CNSS) sont tenus d’organiser un contrôle médical ayant pour « objet notamment de vérifier la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis, de vérifier la validité des prestations sur les plans technique et médical et de constater, le cas échéant, les abus et les fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation ».Il repose largement sur la notion de « soins médicalement requis » entendus comme soins appropriés à chaque cas d’espèce, selon les nomenclatures, les réglementations ainsi que les règles de diligence admises par la profession.

Mais dans la mesure où cette fonction a pour finalité de contrôler la loyauté des conduites et d’améliorer les performances du système d’assurance, elle est portée à s’étendre à la meilleure exploitation possible des données recueillies à l’occasion de son exercice, ce qui l’oriente aussi vers les missions d’information et de conseil en matière de réglementation et de gestion tant au sein de l’organisme gestionnaire que dans le système de l’AMO. Le contrôle médical est confié à des praticiens professionnels qui sont engagés à titre de salariés ou de conseillers par chaque organisme de gestion, sans possibilité de cumuler cette fonction avec celle de dispensation de soins sur le même cas. Les gérants des lieux de soins et les patients sont tenus de collaborer avec eux sous peine de sanctions. En cas de contestation des résultats, l’Agence Nationale d'Assurance Maladie (ANAM) peut être saisie. Les résultats de l’expertise qu’elle ordonne s’imposent à tous.

Budget[modifier | modifier le code]

Le budget de la caisse comprend en ressources :

  • Les contributions patronales de l'État, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public ;
  • Les cotisations salariales des personnels de l'État, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public ;
  • Les cotisations des titulaires de pensions du secteur public ;
  • Le produit financier des placements ;
  • Le produit des majorations, astreintes et pénalités de retard.
  • Les emprunts, les dons et legs et toutes autres ressources qui peuvent lui être affectées par voie législative ou réglementaire.

Le budget comprend en dépenses :

  • les paiements et frais engagés au titre des prestations garanties par les dispositions de la présente loi ;
  • les contributions aux frais de fonctionnement de l'Agence Nationale de l'Assurance Maladie ;
  • les dépenses de fonctionnement y compris les frais de gestion versés aux sociétés mutualistes chargées, le cas échéant, d' assurer les prestations garanties par la loi ;
  • les dépenses d'investissement ;
  • le remboursement des emprunts[2].

Chiffres en 2017[modifier | modifier le code]

Indice Exercice 2017
Population des bénéficiaires 3.030.448 personnes
Nombre d'assurés 1.229.931 personnes
Nombre d'ayants droit 1.800.517 personnes
Montant des prestations des soins de santé en M.DH 5.038 MDH
Montant du tiers payant en M.DH 2.196 MDH
Part du médicament dans les dépenses 31%

Défis[modifier | modifier le code]

L’Assurance Maladie Obligatoire gérée par la CMAM (ex CNOPS) est soumise aux défis suivants :

  • Une évolution disproportionnelle entre les prestations (une envolée annuelle de 9,5 %) et les cotisations (une poussée annuelle de 2,78 %)
  • Le poids des personnes atteintes d’Affections de Longue Durée : 2.3 % en 2006 et 5.7 % en 2017. La consommation passera de 41% en 2006 à 49% en 2019
  • La ration démographique qui est passé de 3.81 en 2006 à 1.82 en 2017;
  • Le coût de soins : le médicament accapare 31% de la totalité des dépenses en 2017
  • Le développement de programmes de prévention à l’adresse des assurés de la CMAM;
  • Une population disséminée sur l’ensemble du territoire national, d’où la nécessité de développer des offres technologiques de qualité (actuellement le nombre de délégation est 32 délégations) ;
  • Le renforcement de la communication-éducation ;
  • L’avènement d’une population estimée à 250 000 personnes en vertu de l'article 114 de la loi 65-00 portant code de la Couverture Médicale de Base (cette population a une couverture transitoire) ;
  • Le déclenchement d’un nouveau round de négociation tarifaire avec les producteurs de soins, en attendant de renforcer les leviers de la maîtrise médicalisée des dépenses de soins de santé ;
  • La nécessité de s’ouvrir sur la dématérialisation des flux, sur site pilote, pour apporter des réponses de qualité au processus d’amélioration de la qualité de service (un projet Extranet a été impulsé).

Plan d'action stratégique intégré 2015-2019[modifier | modifier le code]

Le PAS 2015-2019 propose 8 axes stratégiques, à travers lesquelles il entend réaliser ses objectifs, à savoir :

  1. Accompagner les amendements juridiques de la Couverture Médicale de base.
  2. Réussir et accompagner l'extension de l'AMO.
  3. Améliorer la qualité de service et l'accès aux prestations.
  4. Préserver la pérennité du régime.
  5. Renforcer la gestion des risques maladie.
  6. Moderniser le cadre de gestion.
  7. Basculer vers un nouveau système d’information.
  8. Valoriser les ressources humaines.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. L. Boumahrou, « Au revoir la CNOPS, bienvenue à la CMAM », sur ecoactu.ma,
  2. a b et c « Loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base » [PDF], sur cnops.org.ma

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]

Références juridiques[modifier | modifier le code]