Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale

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Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS)

Création 14 juillet 1950
Dates clés 18 août 2005, démarrage de l'Assurance Maladie Obligatoire - AMO
Forme juridique Union de 8 mutuelles, gestionnaire de l'Assurance Maladie Obligatoire - Secteur public
Siège social Drapeau du Maroc 4, rue Al Khalil, Rabat 34° 00′ 55″ N 6° 50′ 09″ O / 34.015344, -6.835867 () (Maroc)
Direction M. Abdelaziz ADNANE, le Directeur de la CNOPS
Activité Couverture Médicale de Base - AMO
Effectif 640
Site web www.cnops.org.ma
Centre d'Appel
+212 (0) 53 800 20 20

La Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale est une union de huit sociétés mutualistes du secteur public du Maroc. Les huit sociétés mutualistes fédérées au sein de la CNOPS sont :

L’article 1er du dahir n°1-57-187 du 24 joumada II 1383 (12 novembre 1963) portant statut de la Mutualité précise que « les sociétés mutualistes sont des groupements à but non lucratif qui, au moyen de cotisation de leurs membres, se proposent de mener dans l’intérêt de ceux-ci ou de leur famille, une action de prévoyance, de solidarité tendant à la couverture des risques pouvant atteindre la personne humaine».

À noter que la mutuelle des FAR créée en 1958, s’est retirée en 1999 de l’Union des mutuelles. La CNOPS est née en 1950 de la volonté de ces sociétés mutualistes de disposer d’une institution dont le rôle est la gestion de leur activité commune, spécialement le risque lourd ou le secteur commun. Ainsi, la gestion du risque lié à la maladie et aux charges de maternité en mode de tiers payant a été attribuée à la CNOPS, alors que les mutuelles traitaient les dossiers de maladies relatifs aux soins ambulatoires. Au niveau Cotisations, la CNOPS recouvrait celles des employeurs et les mutuelles celles des salariés et retraités du secteur public.

Ce schéma a fondamentalement changé avec l'avènement de la loi n° 65-00 portant code de l'Assurance Maladie obligatoire. Avant la promulgation de cette loi, la mission de la CNOPS et des huit sociétés mutualistes la composant était à caractère strictement facultatif. En l’absence d’un régime obligatoire, les prestations servies par la CNOPS et les mutuelles ont constitué pendant longtemps l’un des piliers de la prévoyance sociale.

Survol historique[modifier | modifier le code]

Depuis les années 1980, le financement du secteur de la santé a émergé comme étant un problème structurel aggravé par les effets du Plan d’Ajustement Structurel. À cet effet, dans le courant des années 1987 à 1990, une stratégie de financement de la santé est élaborée, suivie de la préparation de plusieurs avant-projets de loi relatifs à l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) (1990-1992).

En 1993, à l’occasion du Discours du Trône, le Roi du Maroc annonce les principes de la couverture médicale de base. En 1995, un projet de loi instaurant l’AMO, mais excluant la prise en charge des indigents, était approuvé par le Gouvernement, mais sans suite. Le projet ne couvrait qu’environ 30 % de la population (fonctionnaires, salariés du secteur privé et les pensionnés). En 1996-97, ce projet fût renvoyé devant la commission de couverture médicale issue du dialogue social, en particulier, parce qu’il excluait certaines catégories socioprofessionnelles et ne prenait pas en compte les populations démunies. C’est finalement pendant le Gouvernement de transition de M. Youssoufi, de 1998 à 2002, que le projet de loi portant Code de la couverture médicale de base (CMB) fût finalisé et approuvé par le Gouvernement (juillet 2002) et adopté par le Parlement (août 2002). Il s’agissait d’une loi qui impulse une vraie dynamique du changement en basant la CMB sur deux régimes à vocations différentes :

  • Un Régime d'Assistance Médicale (RAMED) fondé sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarité nationale au profit de la population démunie et qui a été lancé le 13 mars 2012 après une phase exploratoire qui a commencé en 2008 dans la région de Tadla Azilal.
  • Une Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) au profit des personnes exerçant une activité lucrative, des titulaires de pension, des anciens résistants et membres de l'armée de libération et des étudiants. Cette assurance maladie dite AMO est entrée en vigueur le 18 août 2005.

Dans le cadre de l'AMO, plusieurs catégories de population ont été couvertes par des assurances privées en vertu de l'article 4 de la loi 65-00. Il s'agit essentiellement des imams et prêcheurs de mosquées, les auxiliaires de l'autorité, les anciens combattants et membres de l'Armée de Libération et les anciennes victimes des violations des Droits de l'Homme (période comprise entre 1956 et 1989); ces dernières catégories sont couvertes par la CNOPS en vertu d'une convention conclue avec l'État et le Conseil National des Droits de l'Homme.

La prochaine étape est la couverture maladie des étudiants et des professions libérales qui sera, d'après le Programme gouvernemental annoncé en janvier 2012, prise en charge dans le cadre du régime d'assurance. Les complémentaires santé au Maroc sont gérées soit par des assurances privées, soit par les 25 mutuelles au Maroc dont 8 sont du secteur public et elles couvrent ensemble environ 4.5 millions d'adhérents, ou dans le cadre des complémentaires qui fleurissent actuellement dans la fonction publique.

Avant la mise en œuvre de l’AMO, seulement 16 % des Marocains (environ 5 millions de personnes) bénéficiaient d’une couverture médicale. Ce pourcentage est faible, comparé aux autres pays de la région (65 % de population couverte en Turquie, 50 % en Égypte, 60 % au Liban, 62 % en Jordanie). Le système était composé, pour l’essentiel, de la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) couvrant les fonctionnaires et agents de l'État. À côté de la CNOPS, coexistaient des systèmes formels mais résiduels d’assurance sous forme de régimes internes, de sociétés mutualistes ou de contrats d’assurance individuelle ou de groupe, souscrits auprès de compagnies d’assurance privées.

La gouvernance de la CNOPS[modifier | modifier le code]

La CNOPS est sous la tutelle du ministère de l’Emploi et de la Formation professionnelle et du Ministère de l'Économie et des Finances. Elle est gérée par un Conseil d’Administration formé de 24 membres représentant pour moitié l'État(Primature, Économie et Finances, Emploi et Formation Professionnelle, Santé, Modernisation des Secteurs Publics, Intérieur et Agence Nationale de l’Assurance Maladie) et pour l’autre moitié, les présidents des 8 Mutuelles composant la CNOPS ainsi que les représentants des 4 syndicats les plus représentatifs.

Le président de la CNOPS est élu par et parmi les 8 mutuelles composant la CNOPS. L’article 85 de la loi 65-00 précitée, précise les pouvoirs et attributions du Conseil d’Administration :

  • Établir le programme d'action annuel ou pluriannuel ;
  • Arrêter le budget de la caisse et le soumettre à l'approbation de l'administration ;
  • Arrêter les comptes et états de synthèse de l'exercice clos ;
  • Approuver le règlement des achats ;
  • Élaborer le statut du personnel de la caisse et le soumettre à l'approbation conformément à la réglementation en vigueur ;
  • Fixer l'organisation administrative de la caisse et la soumettre à l'approbation de l'administration ;
  • Approuver le rapport financier et le rapport d'activité de la caisse de l'année écoulée ;
  • Donner son avis sur les projets de conventions nationales à conclure avec les prestataires de soins. »

Le Directeur de la CNOPS est nommé par le Chef du Gouvernement. Responsable de la gestion opérationnelle et de la bonne marche des services, le Directeur de la CNOPS rend compte au Conseil d’Administration des choix opérés, ainsi que de la gestion financière de l’AMO-secteur public. La CNOPS est soumise à un audit externe annuel obligatoire, à des règles prudentielles (prestations restant à payer et réserves techniques) et au contrôle de l’Inspection Générale des Finances et de la Cour des Comptes[1]

La gestion de l'AMO par la CNOPS[modifier | modifier le code]

Depuis l’entrée en vigueur de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, la CNOPS est devenue un organisme gestionnaire du régime d’assurance maladie obligatoire au profit des agents actifs et retraités du secteur public. Dans ce cadre, elle a pour mission de :

  • Instruire les demandes d'affiliation des employeurs et d'immatriculation des personnes relevant de son ressort en coordination avec les sociétés mutualistes ;
  • Assurer le recouvrement des cotisations salariales et contributions patronales ;
  • Rembourser ou prendre en charge directement les prestations garanties par la loi ;
  • conclure des conventions nationales avec les prestataires de soins ;
  • établir des comptes relatifs à la gestion de l'AMO ;
  • Assurer le contrôle médical en coordination avec les sociétés mutualistes concernées.

Les 8 sociétés mutualistes, quant à elles, continuent de gérer le régime complémentaire. Elles assurent pour leurs adhérents, le remboursement de 16 % des frais médicaux et 20 % pour les prothèses, les analyses, les actes chirurgicaux et les lunettes sur la base du tarif en vigueur. De plus, elles gèrent des œuvres sociales au profit de leurs adhérents[2].

La délégation de gestion auprès des huit sociétés mutualistes[modifier | modifier le code]

Conformément à l’article 83 de la loi 65-00 portant code de la Couverture Médicale de Base, la CNOPS a signé le 28 novembre 2006 avec les huit sociétés mutualistes la composant, une convention de délégation de gestion pluriannuelle qui a été établie pour une période de cinq ans renouvelables (Cette convention a été renouvelée courant 2010).

L'article 83 stipule que « la CNOPS charge, sous sa responsabilité, les sociétés mutualistes la composant d'assurer une partie ou la quasi-totalité des missions qui lui sont dévolues par la présente loi, dans les conditions fixées par une convention approuvée par le conseil d'administration, indiquant notamment la nature des prestations, les délais de remboursement, l' organisation administrative et financière, l' implantation territoriale, les frais de gestion, ainsi que les informations et les statistiques se rapportant aux activités de la société mutualiste concernée ».

La convention de délégation de gestion aux mutuelles des dossiers de soins ambulatoires, a déterminé les objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement que la CNOPS met à la disposition des sociétés mutualistes pour atteindre ces objectifs et les actions mises en œuvre à ces fins. En outre, elle définit les modalités de collecte et de transmission des demandes d'immatriculation reçues directement des salariés et renforce le contrôle médical sur les soins ambulatoires.

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Personnes éligibles et panier de soins[modifier | modifier le code]

L’AMO gérée par la CNOPS couvre l’assuré et les membres de sa famille qui sont à sa charge, sous réserve qu’ils ne soient pas eux-mêmes assujettis à l’obligation de s’assurer. Il s’agit :

  • Du conjoint ou conjointe (s);
  • Des enfants âgés de moins de 21 ans ou de moins de 26 ans lorsqu’ils poursuivent des études supérieures ;
  • Des enfants pris en charge, conformément à la législation en vigueur, notamment les handicapés qui se trouvent dans l’incapacité totale de travailler.

Moyennant une cotisation de l’ordre de 5 % du salaire, répartie pour moitié entre l’employeur et le salarié (avec un plafond de 400 Dh (environ 40 euros) et un minimum de 70 Dh (environ 7 euros), les assurés de la CNOPS bénéficient d’un panier de soins élargi :

  • 70 % pour le médicament ambulatoire sur la base du médicament générique s’il existe et sur la base de la liste des médicaments remboursables (3200 molécules remboursables sur 5000. Situation de mars 2012).
  • 80 % des frais engagés pour les autres soins ambulatoires (biologie, radiologie, soins dentaires, consultations (spécialistes et généralistes) sur la base du Tarif National de Référence (TNR) ou le tarif adopté (seulement pour les soins dentaires) par la CNOPS.
  • 90 % des frais d’hospitalisation dans une structure privée sur la base du TNR adopté lors des négociations tarifaires avec les producteurs de soins.
  • 100 % en cas d’hospitalisation dans le secteur public sur la base du TNR.
  • 100 % pour les médicaments liés aux Affections de Longue Durée (ALD).
  • 100 % du TNR ou du forfait adopté pour les dispositifs médicaux.
  • Le transfert à l’étranger[3].

Modalités de prise en charge[modifier | modifier le code]

La CNOPS prend en charge les prestations soit en mode tiers payant ou dans le cadre des soins ambulatoires. Un accord de prise en charge est opposé aux prestations Tiers payant (biologie dépassant 250 D, hospitalisations, certains actes d’ophtalmologie, médicaments coûteux, etc.). Pour certaines prestations, il est nécessaire d’une entente préalable (dispositifs médicaux, soins dentaires d'un certain type) ou un accord de remboursement (pour les prestations consommées au Maroc ou à l’étranger sans l’accord préalable de la CNOPS[4]

Le contrôle médical[modifier | modifier le code]

Le contrôle médical recouvre essentiellement les activités de contrôle préalable à l’occasion de délivrance des « ententes » et celle de vérifications sur dossiers de remboursement et in situ. Au terme de l’article 29 du Code de Couverture de Base, les organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS) sont tenus d’organiser un contrôle médical ayant pour « objet notamment de vérifier la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis, de vérifier la validité des prestations sur les plans technique et médical et de constater, le cas échéant, les abus et les fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation ». Il repose largement sur la notion de « soins médicalement requis » entendus comme soins appropriés à chaque cas d’espèce, selon les nomenclatures, les règlementations ainsi que les règles de diligence admises par la profession. Mais dans la mesure où cette fonction a pour finalité de contrôler la loyauté des conduites et d’améliorer les performances du système d’assurance, elle est portée à s’étendre à la meilleure exploitation possible des données recueillies à l’occasion de son exercice, ce qui l’oriente aussi vers les missions d’information et de conseil en matière de réglementation et de gestion tant au sein de l’organisme gestionnaire que dans le système de l’AMO. Le contrôle médical est confié à des praticiens professionnels qui sont engagés à titre de salariés ou de conseillers par chaque organisme de gestion, sans possibilité de cumuler cette fonction avec celle de dispensation de soins sur le même cas. Les gérants des lieux de soins et les patients sont tenus de collaborer avec eux sous peine de sanctions. En cas de contestation des résultats, l’Agence Nationale d'Assurance Maladie (ANAM) peut être saisie. Les résultats de l’expertise qu’elle ordonne s’imposent à tous.

Le budget de la CNOPS[modifier | modifier le code]

Le budget de la caisse comprend en ressources :

  • Les contributions patronales de l'État, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public ;
  • Les cotisations salariales des personnels de l'État, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public ;
  • Les cotisations des titulaires de pensions du secteur public ;
  • Le produit financier des placements ;
  • Le produit des majorations, astreintes et pénalités de retard .
  • Les emprunts, les dons et legs et toutes autres ressources qui peuvent lui être affectées par voie législative ou réglementaire.

Le budget comprend en dépenses :

  • Les paiements et frais engagés au titre des prestations garanties par les dispositions de la présente loi
  • les contributions aux frais de fonctionnement de l'Agence Nationale de l'Assurance Maladie;
  • Les dépenses de fonctionnement y compris les frais de gestion versés aux sociétés mutualistes chargées, le cas échéant, d' assurer les prestations garanties par la présente loi ;
  • Les dépenses d'investissement ;
  • Le remboursement des emprunts[5]

Chiffres de la CNOPS 2011[modifier | modifier le code]

Indice Exercice 2011
Population des bénéficiaires 2 719 722 personnes
Nombre des assurés 1 166 482 personnes
Nombre d’assurés actifs 854 120
Montant des prestations des soins de santé en M.DH 3.402
Montant du tiers payant en M.DH 1.736
Part du médicament dans les dépenses 38 %

Les défis de la CNOPS[modifier | modifier le code]

L’Assurance Maladie Obligatoire gérée par la CNOPS est soumise aux défis suivants :

  • Une évolution disproportionnelle entre les prestations (une envolée annuelle de 9,5 %) et les cotisations (une poussée annuelle de 2,78 %)
  • Le poids des personnes atteintes d’Affections de Longue Durée : 3,21 % en 2010 et 7,26 % prévu en 2020. La consommation passera de 44 % en 2010 à 72 % en 2020
  • La ration démographique qui passera de 2.88 à 1.60 en 2020;
  • Le coût de soins : le médicament accapare 38 % de la totalité des dépenses;
  • Le développement de programmes de prévention à l’adresse des assurés de la CNOPS ;
  • Une population disséminée sur l’ensemble du territoire national, d’où la nécessité de développer des offres technologiques de qualité ;
  • Le renforcement de la communication-éducation ;
  • L’avènement d’une population estimée à 250 000 personnes en vertu de la loi 65-00 portant code de la Couverture Médicale de Base ;
  • Le déclenchement d’un nouveau round de négociation tarifaire avec les producteurs de soins, en attendant de renforcer les leviers de la maîtrise médicalisée des dépenses de soins de santé ;
  • La nécessité de s’ouvrir sur la dématérialisation des flux, sur site pilote, pour apporter des réponses de qualité au processus d’amélioration de la qualité de service.

Plan d'Action Stratégique Intégré 2010-2014[modifier | modifier le code]

Le Maroc connaît une augmentation constante des besoins de santé de sa population, et par conséquent des besoins de financement qui en découlent. Les évolutions démographiques, l’augmentation de l’espérance de vie, les nouvelles demandes des citoyens en matière de bien être et de santé, le développement de l’AMO, conduisent à une augmentation continue des dépenses de santé. En outre, les finances publiques devront faire face à des demandes pressantes aussi bien au niveau des régimes de retraite que des régimes de couverture médicale et devront vraisemblablement recourir à des arbitrages. Il faut donc s’attendre à ce que les ressources, notamment publiques, deviennent de plus en plus rares au cours de la décennie et par conséquent, la CNOPS et les mutuelles seront amenées à absorber la croissance des besoins de santé en comptant d’abord sur leur propre capacité à générer des économies. Le plan d’action stratégique 2010-2014 est un point d’inflexion pour la CNOPS et les mutuelles. Celui-ci devra se traduire par le développement de nouvelles activités et de nouveaux métiers tournés vers la recherche d’économies et de recettes nouvelles. Il devra en résulter de nouveaux services destinés aux assurés et professionnels de santé, plus efficients et plus à même d’assurer une prise en charge financière de qualité dans un environnement contraint par des ressources plus rares.

Pour la CNOPS et les mutuelles, à l’instar de tous les organismes d’assurance maladie matures tels qu’ils se développent dans les pays voisins, devront de façon rapide, concertée et intégrée œuvrer pour atteindre deux objectifs stratégiques suprêmes : La pérennité du régime et la qualité des prestations en faveur de l’assuré à travers la réalisation de six ambitions stratégiques, à savoir :

  1. Une proactivité dans la gouvernance de l’assurance maladie, ses évolutions et la maîtrise des équilibres financiers,…
  2. Une démarche orientée performance …
  3. Une gestion des risques étendue intégrant en son cœur un contrôle médical renforcé
  4. Une relation Assuré fondée sur l’écoute, l’amélioration de la qualité de service et un niveau adapté de personnalisation
  5. Des processus de traitement normalisés et fiables alimentés par des flux dématérialisés avec les partenaires
  6. Des métiers, des compétences à développer en s’appuyant sur des systèmes des ressources humaines et un cadre de travail adaptés[2]

Références juridiques[modifier | modifier le code]

Notes et références[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]