Sténose de l'artère rénale

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Sténose de l'artère rénale
Classification et ressources externes
Kidney PioM.png
L'artère rénale porte le no 3
CIM-10 I70.1
CIM-9 440.1
DiseasesDB 11255
MedlinePlus 001273
eMedicine med/2001 
MeSH D012078
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La sténose de l'artère rénale est définie par le rétrécissement du calibre de l'artère rénale. Elle peut être uni- ou bilatérale.

Cet état est souvent asymptomatique mais peut provoquer une hypertension dite « réno-vasculaire » ou une insuffisance rénale.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Elle est difficile à quantifier car la maladie est essentiellement asymptomatique (le patient ne se plaint de rien). Un dépistage systématique chez la personne âgée montre que la prévalence est proche de 7 %[1]. Elle semble beaucoup plus importante chez les groupes à risque de maladie vasculaire[2].

Chez la personne normale, une atteinte de l'artère rénale (le plus souvent modérée) est présente dans un cas sur dix (dépistage systématique fait chez des potentiels donneurs de rein[3]).

Symptômes[modifier | modifier le code]

Elle est souvent totalement asymptomatique.

Elle peut-être découverte lors d'une exploration d'une hypertension artérielle, d'une insuffisance rénale.

Elle peut causer un œdème aigu du poumon, dont une caractéristique est d'être « flash », c'est-à-dire d'apparition et de guérison très rapide. Ce tableau est essentiellement réalisé dans le cas d'un sténose bilatérale des artères rénales.

Causes et mécanisme[modifier | modifier le code]

Il s'agit essentiellement d'une athérosclérose, surtout chez les patients âgés. La dysplasie fibromusculaire se voit beaucoup plus rarement, surtout chez le jeune patient et principalement les femmes.

Le rétrécissement de l'artère rénale entraîne une hypoperfusion rénale avec baisse de la pression en aval de la sténose. Par ce biais, il y a stimulation de la sécrétion de la rénine par le rein entraînant une augmentation de l'angiotensine et de l'aldostérone. Ces deux hormones vont provoquer une vasoconstriction des artères et une rétention d'eau et de sel aboutissant à une augmentation de la pression artérielle. L'oxygénation du tissu rénal reste cependant très longtemps préservée malgré la sténose du vaisseau[4].

Méthode diagnostique[modifier | modifier le code]

Une sténose de l'artère rénale est classiquement suspectée sur une hypertension artérielle devenue résistante au traitement, ou avec dégradation de la fonction rénale, surtout après administration de médicaments bloqueurs de l'axe angiotensine-rénine-aldostérone.

Le diagnostic repose essentiellement sur la visualisation de la sténose. L'échographie Doppler permet de visualiser l'artère rénale et d'objectiver l'accélération du sang au niveau du rétrécissement artériel, dont le degré est proportionnel à l'importance de la sténose[5]. Cet examen reste cependant examinateur dépendant. Le scanner avec injection d'un produit de contraste, de même que l'angio-IRM, permettent de visualiser correctement les artères abdominales[6]. Le scanner a l'inconvénient d'être limité en cas d'insuffisance rénale contre-indiquant l'emploi d'un produit de contraste iodé. Le gadolinium, utilisé dans l'IRM, est lui-aussi contr-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère[7]. L'IRM est un mauvais examen en cas de stent dans une artère rénale, ce dernier causant de nombreux artéfacts.

Au niveau biologique, il existe un tableau d'hyperaldostéronisme dit secondaire, avec augmentation du taux sanguin d'aldostérone et de rénine. Cette augmentation est cependant peu spécifique.

Évolution et complications[modifier | modifier le code]

La sténose tend à s'aggraver avec les années[8]. Après deux ans d'évolution d'une sténose bilatérale, un rein sur cinq perd sa fonction[9].

L'hypertension artérielle est une complication classique, surtout si la sténose concerne les deux artères (et donc les deux reins)[10]. La dégradation de la fonction rénale, reste, en règle, modérée et n'est que peu corrélé avec le degré de la sténose[11].

Traitement[modifier | modifier le code]

Traitement médicamenteux[modifier | modifier le code]

Il s'agit du traitement de l'hypertension artérielle. Les médicaments jouant sur l'axe rénine-angiotensine tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou les anti-rénines, sont susceptibles de majorer une insuffisance rénale surtout si la sténose concerne les deux artères rénales. Cette complication est cependant rare est régressive à l'arrêt de ces médicaments[12]. Ils sont particulièrement efficaces sur le niveau tensionnel et sont susceptibles d'en diminuer les complications sous couvert d'une surveillante attentive de la fonction rénale[13].

L'ajout d'aspirine (Antiagrégant plaquettaire) et d'une statine est habituelle[12].

Revascularisation de l'artère[modifier | modifier le code]

L'indication d'une revascularisation doit être bien posée afin d'affirmer l'implication de la sténose dans l'hypertension. Si tel est le cas, l'angioplastie avec placement d'un stent[14] est proposée. L'intérêt de la revascularisation reste cependant discuté[15]. Elle semble mieux démontrée en cas de poussées itératives d'insuffisance cardiaque[16].

Une cure chirurgicale de la sténose peut également être proposée mais les résultats ne semblent pas meilleurs qu'avec une angioplastie[17].

En cas de de maladie fibromusculaire, l'angioplastie reste la technique de choix[18].

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE et al. « Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study » J Vasc Surg. 2002;36:443-451
  2. (en) de Mast Q, Beutler JJ, « The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic literature review » J Hypertens. 2009;27:1333-1340
  3. (en) Neymark E, LaBerge JM, Hirose R et al. « Arteriographic detection of renovascular disease in potential renal donors: incidence and effect on donor surgery » Radiology 2000;214:755-760
  4. (en) Gloviczki ML, Glockner JF, Lerman LO, McKusick MA, Misra S, Grande JP, Textor SC, « Preserved oxygenation despite reduced blood flow in poststenotic kidneys in human atherosclerotic renal artery stenosis » Hypertension 2010;55:961-966
  5. (en) Williams GJ, Macaskill P, Chan SF et al. « Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: paired and unpaired analysis » AJR Am J Roentgenol. 2007;188:798-811
  6. (en) Vasbinder GBC, Nelemans PJ, Kessels AG et al. « Accuracy of computed tomographic angiography and magnetic resonance angiography for diagnosing renal artery stenosis » Ann Intern Med. 2004;141:674-682
  7. (en) Kribben A, Witzke O, Hillen U, Barkhausen J, Daul AE, Erbel R, « Nephrogenic systemic fibrosis: pathogenesis, diagnosis, and therapy » J Am Coll Cardiol. 2009;53:1621-1628
  8. (en) Zierler RE, Bergelin RO, Davidson RC et al. « A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis » Am J Hypertens. 1996;9:1055-1061
  9. (en) Connolly JO, Higgins RM, Walters HL et al. « Presentation, clinical features and outcome in different patterns of atherosclerotic renovascular disease » QJM 1994;87:413-421
  10. (en) Chábová V, Schirger A, Stanson AW, McKusick MA, Textor SC, Outcomes of atherosclerotic renal artery stenosis managed without revascularization, Mayo Clin Proc, 2000;75:437-444
  11. (en) Suresh M, Laboi P, Mamtora H, Kalra PA, Relationship of renal dysfunction to proximal arterial disease severity in atherosclerotic renovascular disease, Nephrol Dial Transplant, 2000;15:631-636
  12. a et b (en) Dworkin LD, Cooper CJ, Renal-artery stenosis, N Eng J Med, 2009;361:1972-1978
  13. (en) Hackam DG, Duong-Hua ML, Mamdani M et al. « Angiotensin inhibition in renovascular disease: a population-based cohort study » Am Heart J. 2008;156:549-555
  14. (en) van de Ven PJ, Kaatee R, Beutler JJ et al. « Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial » Lancet 1999;353:282-286
  15. (en) The Astral investigators, « Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis » N Eng J Med. 2009;361:1953-1962
  16. (en) Gray BH, Olin JW, Childs MB et al. « Clinical benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure » Vasc Med. 2002;7:275-279
  17. (en) Weibull H, Bergqvist D, Bergentz SE, Jonsson K, Hulthén L, Manhem P. « Percutaneous transluminal renal angioplasty versus surgical reconstruction of atherosclerotic renal artery stenosis: a prospective randomized study » J Vasc Surg. 1993;18:841-852. PMID 8230572
  18. (en) Slovut DP, Olin JW, Fibromuscular dysplasia, N Engl J Med, 2004;350:1862-1871

Liens externes[modifier | modifier le code]