Atélectasie

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Une atélectasie (du grec atélês, incomplet, et ektasis, extension) définit l'affaissement d'alvéoles pulmonaires dépourvus de leur ventilation tandis que persiste leur perfusion sanguine. Cela se caractérise par une inégalité du rapport Ventilation-Perfusion avec une contamination du sang artériel correctement oxygéné provenant de zones ventilées (PaO2 et CaO2 élevés, PaCO2 basse) par du sang non oxygéné provenant de zones sans aucune ventilation (PaO2 et CaO2 basses, PaCO2 élevée). Cette explication physiopathologique se traduit alors par un shunt. Leur déterminant principal est l'obstruction ou la compression bronchique. Les atélectasies accompagnent de multiples pathologies respiratoires, mais elles peuvent également survenir sur des poumons sains. Leurs causes déterminent l'étendue des territoires pulmonaires touchés par l'atélectasie, qui peut aller d'une zone limitée à un poumon complet. La traduction clinique de l'atélectasie est l'hypoxémie, dont la sévérité est corrélée au volume pulmonaire collabé.

Cas d'atélectasie avec ici affaissement (à gauche) des alvéoles pulmonaires du poumon droit.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

  • Radiographie pulmonaire, tomodensimétrie axiale (aussi nommée CT-scan)
  • Perte de compliance, oxygénation difficile

Traitement[modifier | modifier le code]

En l'absence d'une conduite à tenir basée sur un bon niveau de preuve, le choix des modalités thérapeutiques, après élimination de la cause sous-jacente, dominées par la kinésithérapie respiratoire et la fibroscopie bronchique dépend principalement de l'expérience et des opinions des équipes médicales. Deux études ont comparé la kinésithérapie et la fibroscopie[1],[2] : de meilleurs résultats étaient obtenus à 24 h avec la kinésithérapie respiratoire mais de façon non significative.

Kinésithérapie respiratoire[modifier | modifier le code]

Les modalités de la kinésithérapie sont elles aussi variables selon les équipes médicales. Cependant, le positionnement du patient en décubitus latéral avec le poumon atélectasié en haut fait consensus. L'étude de Marini et al. 1979[1] y ajoutait des percussions tandis que celle de Fourrier et al. 1994[2] y ajoutait des vibrations mécaniques. Ces vibrations étaient administrées par un patin rond mis en contact avec la peau du patient en regard du poumon atélectasié dans le but de favoriser le décollement et donc le drainage des sécrétions. Une étude comparant les percussions aux vibrations chez des enfants ventilés retrouvait une amélioration radiologique plus importante chez les enfants traités par percussions et ce de façon significative[3].

Fibroscopie bronchique[modifier | modifier le code]

Ce traitement consiste à introduire le fibroscope jusqu'à la zone atélectasiée pour pouvoir aspirer le "bouchon" responsable de l'atélectasie, constitué le plus souvent de sécrétions bronchiques. Certains auteurs ont proposé de procéder à une insufflation à haute pression après avoir aspiré le bouchon dans le but de ré-expandre le poumon atélectasié[4],[5]. Ce traitement est cependant limité par le risque de barotraumatisme et la disponibilité de la technique même si les études semblent montré une meilleure efficacité comparé à la fibroscopie simple.

Autres traitements[modifier | modifier le code]

La pression expiratoire positive (PEP) chez un patient ventilé permet de maintenir les alvéoles ouvertes lors de l'expiration. La PEP (entre 5 et 15 cm d'eau) peut être utilisé comme seul traitement de l'atélectasie lorsque celle-ci n'est que partiellement liée à une obstruction bronchique[6]. Les aérosols de désoxyribonucléase pourraient avoir un intérêt dans le traitement de l'atélectasie ce qui reste à confirmer[7].

Manœuvre de recrutement alvéolaire[modifier | modifier le code]

On entend par recrutement ouvrir et garder ouvert un alvéole collapsé. Il est généralement reconnu que la pression expiratoire positive contribue à garder ouverts les alvéoles susceptibles de faire de l'atélectasie. La partie relativement nouvelle de l'approche du recrutement alvéolaire est l'utilisation de pressions élevées pour ouvrir les alvéoles collabés. Les manœuvres suivantes peuvent s'effectuer chez un patient ventilé mécaniquement, le plus probablement de façon invasive et sous sédation étant donné l'inconfort relié à ces manœuvres.

Approche 40-40[modifier | modifier le code]

Pression constante à 40 cmH2O maintenue pendant 40 secondes.

Approche progressive[modifier | modifier le code]

  1. PEP à 12 cmH2O
  2. Augmentation du niveau de pression contrôlée jusqu'à une augmentation importante de la compliance pulmonaire.
  3. Diminution de la pression contrôlée jusqu'à un volume courant normal.
  4. Diminution de la PEP jusqu'à ce qu'il y ait dérecrutement.
  5. PEP ajustée à 2 cmH2O au-dessus de la pression ou il y a eu dérecrutement.
  6. Application de la pression ayant provoquée un recrutement pendant quelques respirations (re-recrutement).
  7. Ajustement de la pression contrôlée à un niveau normal.

Mesures préventives[modifier | modifier le code]

Chez les patients ventilés, certains paramètres respiratoires sont connus pour favoriser la survenue des atélectasies comme une FiO2 élevée, une PEP basse ou un débit inspiratoire faible. Les atélectasies liées à la ventilation mécanique sont probablement devenues moins fréquentes ces dernières années grâce à une meilleure gestion de ces réglages. La prévention des atélectasies pourrait aussi passer par une amélioration du drainage des sécrétions bronchiques. La méta-analyse de Pasquina et al. 2006 ne permet pas de trancher puisque seules 2 études sur 9 retrouvaient une réduction du nombre d'atélectasie lorsque de la kinésithérapie de drainage bronchique était effectuée[8]. Les aérosols de désoxyribonucléase pourraient aussi avoir leur place dans la prévention des atélectasies.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. a et b (en) Marini JJ, Pierson DJ, Hudson LD., « Acute lobar atelectasis: a prospective comparison of fiberoptic bronchoscopy and respiratory therapy », Am Rev Respir Dis., vol. 119, no 6,‎ 1979, p. 971-8. (PMID 453712)
  2. a et b (en) Fourrier F, Fourrier L, Lestavel P, Rime A, Vanhoove S, Georges H, Chopin C. et al., « Acute lobar atelectasis in ICU patients: comparative randomized study of fiberoptic bronchoscopy versus respiratory therapy », Intensive Care Med., no 20,‎ 1994, S40
  3. (en) Deakins K, Chatburn RL., « A comparison of intrapulmonary percussive ventilation and conventional chest physiotherapy for the treatment of atelectasis in the pediatric patient », Respir Care, vol. 47, no 10,‎ 2002, p. 1162-7. (PMID 12354335)
  4. Salord F, Vedrinne JM, Gaussorgues P, Piperno D, Robert D., « Supériorité de la fibro-insufflation par rapport à la fibroscopie bronchique dans le traitement précoce des atélectasies sous ventilation mécanique [Superiority of fiberoptic inflation compared to fiberoptic bronchoscopy in the early treatment of atelectasis under mechanical ventilation] », Presse Med., vol. 17, no 24,‎ 1988, p. 1247-9. (PMID 2969564)
  5. (en) Tsao TC, Tsai YH, Lan RS, Shieh WB, Lee CH., « Treatment for collapsed lung in critically ill patients. Selective intrabronchial air insufflation using the fiberoptic bronchoscope », Chest, vol. 97, no 2,‎ 1990, p. 435-8. (PMID 2298070)
  6. (en) Fowler AA 3rd, Scoggins WG, O'Donohue WJ Jr., « Positive end-expiratory pressure in the management of lobar atelectasis », Chest, vol. 74, no 5,‎ 1978, p. 497-500 (PMID 367722)
  7. (en) Hendriks T, de Hoog M, Lequin MH, Devos AS, Merkus PJ., « DNase and atelectasis in non-cystic fibrosis pediatric patients », Crit Care, vol. 9, no 4,‎ 2005, R351-6. (PMID 16137347, lire en ligne)
  8. (en) Pasquina P, Tramèr MR, Granier JM, Walder B., « Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review », Chest, vol. 130, no 6,‎ 2006, p. 1887-99. (PMID 17167013)