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Causes

La cavité de l’utérus est tapissé par de l’endomètre. L’endomètre est un tissu composé de 2 couches, la couche fonctionnelle est éliminée pendant les règles et la couche basale est nécessaire pour régénérer la couche fonctionnelle. Un traumatisme sur la couche basale, typiquement par un curetage (dilatation-curetage) réalisé après une fausse couche, un accouchement ou un avortement peut entraîner le développement de cicatrices intra utérines qui aboutissent à créer des adhérences ou synechies qui peuvent obturer la cavité à des degrés de gravité variables. Le cas extrême est la cicatrisation et l’occlusion de la cavité entière. Même avec des cicatrices peu repandues, l’endomètre peut ne plus répondre à l’induction des estrogènes et se met « au repos ». Très souvent, les patientes observent des troubles dès règles, caractérisées par un changement dans l’importance et la durée des règles (aménorrhée, hypoménorrhée ou oligoménorrhée) et peuvent devenir stériles. Les trouble des règles sont souvent, mais pas toujours, corrélés au degré de gravité des adhérences, les adhésions qui sont dans le cervix ou dans le bas de l’utérus peuvent bloquer l’élimination des règles si la cavite uterine est peu ou pas atteinte. Les douleurs pendant l’ovulation ou la période des règles, ou période présumée des règles sont aussi fréquentes et peuvent être attribuées à ce blocage.

Le syndrome d’Asherman se développe le plus fréquemment après un curetage réalisé sur un utérus gravide (récemment porteur d’une grossesse), après une fausse couche soit manquee ou incomplète, une naissance ou un avortement pour éliminer les produits de conception ou le placenta retenus. Comme la même méthode est utilisée pour ces 3 situations, le syndrome peut se déclencher dans chacun des circonstances. Il atteint les femmes de tous âges et de toutes races car il n’y aucun prédisposition génétique. Dans une étude menée sur 1900 patientes souffrant d’Asherman, plus de 90% des cas étaient du à des curetage pratiqués après des grossesse [1]. Il est estime que 5% des curetages provoquent ce syndrome. D’autres plus prudents parlent de 1%. 25% des curetages pratiqués entre 1 et 4 semaines après un accouchement engendrent le syndrome d’Asherman [2][3][4] et également 30.9% des curetages pratiqués pour des avortements spontanés et 6.4% des curetages pratiqués pour des fausses couches incomplètes engendrent les syndrome d’Asherman [5]. Dans le cas d’avortements spontanés, le délai entre la mort fœtale et le curetage accroît les risques d’adhérences à plus de 30.9% [1][6]. Le risque de développer un syndrome d’Asherman accroît aussi avec le nombre de curetages pratiqués, une étude démontre que le risque est de 16% après un, de 32% après 3 ou plus curetages [7].

Selon le degré de gravité, le syndrome d’Asherman peut conduire à la stérilité, à des fausses couches à répétition, à des douleurs dues aux règles qui ne peuvent s’écouler et à des grossesses à très hauts risques [8] (voir le sous titre pronostic). Il est aussi suggere que le syndrome d’Asherman non traité, quand les adhérences bloquent les règles qui sont refoulées dans l’abdomen, peut conduire au développement de l’endométriose [4].


Le syndrome d’Asherman peut aussi être développé après d’autres types de chirurgie comme les césariennesErreur de référence : Balise fermante </ref> manquante pour la balise <ref>, l’enlèvement de fibromes (myomectomie) ou d’autres causes comme les dispositifs intra utérins (DIU), irradiation pelvienne, schistosomiase Krolikowski A, Janowski K, Larsen JV., « Asherman syndrome caused by schistosomiasis », Obstet Gynecol., vol. 85, no 5Pt2,‎ , p. 898–9 (PMID 7724154, DOI 10.1016/0029-7844(94)00371-J)</ref> et tuberculose génitale [9]. L’endométrite chronique due à la tuberculose génitale est une cause significative d’adhérences intra utérines (AIU) dans les pays en voie de développement, et résultent souvent en l'obstruction complète de la cavité utérine ce qui est difficile à traiter [10].


Des cas de syndromes d’Asherman induits par l’ablation de l’endomètre volontaire chez les femmes souffrant de saignements abondants (métrorragies) ont également déjà été rapportés. Cette chirurgie est un alternatif a l'hysterectomie pour le traitement des metrorragies.

Incidence

Il est estimé que ce syndrome affecte 1.5% des femmes qui subissent une HSG [11] entre 5% et 39% des femmes souffrant de fausses couches à répétition [12][13][14] et jusqu’à 40% des patientes qui ont eu un curetage pour des retentions de produits de conception [15]. La vraie prévalence des syndromes d’Asherman n’est pas connue car nombreux sont les médecins qui n’en connaissent pas les symptômes et passent à coté de son diagnostic. Si le degré de conscience des médecins sur ce phénomène augmentait, cela révélerait sûrement une fréquence plus élevée que celle précédemment rapportée.


Diagnostic

Une aménorrhée avec un historique de curetage pratiqué après une grossesse est typique. L’hystéroscopie est la méthode idéale pour poser un diagnostic [8]. Les images obtenues par hysterosonographies ou par hystérosalpingographie révèlent l’étendue des cicatrices et adhérences (synéchies). L’échographie seule n’est pas une méthode fiable pour le diagnostic du syndrome d’Asherman. Les analyses hormonales montrent souvent des taux normaux compatibles avec les fonctions reproductrices, ce qui elimine la possibilite des troubles menstruels dus aux dereglements hormonaux.

Traitement

La fertilité peut se restaurer en enlevant les synéchies. L’ hysteroscopie operatoire est utile pour visualiser les adhérences, inspecter la cavité utérine et éliminer les tissus cicatriciels. Dans les cas les plus sévères, la laparoscopie est utilisée conjointement comme mesure de prévention pour éviter la perforation utérine. Les micros-ciseaux sont généralement utilisés pour couper les adhérences. L’électrochirurgie n’est pas recommandée par certains (March, 1996) a cause du possibilite d’endommage permanente de l’endometre et l’absence d’avantages sur d’autres methodes. Mais d’autres qui utilisent le system Versapoint constatent de bons resultats et souligne qu’il elimine la necessite de dilatation cervicale, et donc enleve la risque d’incompetence cervicale pendant la grossesse [16].. Parfois, une sonde (a Foley ou Cook) sont mise en place dans l’utérus entre 1 et 3 semaines pour maintenir les parois séparées pendant la phase de cicatrisation pour éviter les récidives de formation de synéchies. Un traitement estroprogestatif est généralement prescrit après une opération pour stimuler la croissance de l’endomètre et également éviter que les parois de l’utérus se recollent. Plus d’etudes prospectives, randomisees, controlees seraient nécessaires pour évaluer quel traitement apporte les meilleurs résultats. Les examens de suivi post chirurgie (HSG, hysteroscopie ou SHG) sont indispensables pour s’assurer que les synéchies n’ont pas reformé. Plusieurs opérations complémentaires successives peuvent parfois être nécessaires pour restaurer une cavité utérine normale. D’après une étude récente sur 61 patientes, le taux de récidives de synéchies est de 27.9% et jusqu’à 41.9% dans les cas sévères [17]. Une autre étude montre que les synéchies réapparaissent dans 50% des cas de grave syndrome d’Asherman et dans 21.6% des cas modérés [8]. Par contre, les adhérences légères n’ont pas tendance de se reformer.

Pronostic

L’étendue des cicatrices est le point critique. Les petites synéchies sont souvent traitées avec succès. Une obturation étendue de la cavité utérine ou le blocage des ouvertures des trompes Fallopians (ostium) peuvent nécessiter plusieurs interventions ou même être incurable. Dans ce cas, les FIV ou l’adoption peuvent être proposées. Les patientes qui parviennent à tomber enceinte après une correction de syndrome d’Asherman peuvent avoir un risque important de mauvaise insertion placentaire, avec notamment des risques de placenta accreta [16], lorsque le placenta s’implante dans l’utérus plus profondément qu’il ne le faudrait, ce qui induit des complications au moment de la délivrance. Des accouchements prématurés [18], des fausses couches du 2ème trimestre [19], des ruptures utérines [20] sont aussi des complications rapportées. A cause des dilatations répétées, une incompétence du col est aussi possible [19], c'est-à-dire qu’il ne supporte pas le poids du fœtus, la pression peut conduire à la rupture des membranes (perte des eaux) l’accouchement est donc prématuré. Le cerclage est un anneau qui peut être mis en place pour aider le col à rester fermé et éviter cela. Le taux de grossesses après une cure de synéchie est de 60% environ, et le taux de naissances viables est de 38.9% selon une étude [21]. Le taux de succès est lié à la sévérité des synéchies avec 93%, 78% et 57% de grossesses après traitement d’un léger, modéré ou sévère syndrome d’Asherman aboutissant respectivement à 81%, 66% et 32% de naissances viables [8]. L’age est également un facteur déterminant pour les résultats sur la fertilité après un syndrome d’Asherman. Pour les femmes de moins de 35 ans traitées pour de sévères synéchies, le taux de grossesses est de 66.6% comparé à 23.5% chez les femmes de plus de 35 ans [16].


Prevention

Un syndrome d’Asherman n’est pas forcément causé par un ‘très agressif’ curetage, mais par le fait que l’intervention se fait a l’aveugle et l’endometre est une tissue fragile.. Les alternatives médicamenteuses au curetage pour l’évacuation de produits de conception ou de rétentions placentaires existent, comme le misoprostol, le methotrexate et le mifepristone. Des études montrent que ces méthodes sont moins invasives, moins chères, souvent presque aussi efficaces et plus sûres et constituent une alternative acceptable dans la plupart des situations .[22] [23]. Il a été suggéré dès 1993 ">Friedler S, Margalioth EJ, Karfka I, Yaffe H., « Incidence of post-abortionintrauterine adhesions evaluated by hysteroscopy-a prospective study », Hum Reprod, vol. 8, no 3,‎ , p. 442–444 (PMID 8473464)</ref> que l’incidence des synéchies est plus faible dans les évacuations médicales (misoprostol) de l’utérus car elles évitent l’utilisation d’instruments dans l’utérus. Jusqu’ici, une étude atteste cette remarque et démontre que aucun des femmes traitées au misoprostol pour les fausses couches incomplètes n’ont développées de synéchies, contre 7.7% qui l’ont developpees apres subir un curetage [24]. L’avantage du misoprostol est qu’il peut être utilisé pour l’évacuation utérine après une fausse couche mais aussi après un accouchement, pour une rétention de placenta ou une hémorragie. Alternativement, un curetage peut être fait sous contrôle échographique et non pas à l’aveugle. Ceci permet au chirurgien de gratter l’endomètre là où il y a du tissu retenu qui doit être éliminé, en évitant ainsi de gratter à l’aveugle toute la cavité en risquant de l’abîmer.

Un monitoring précoce pour identifier rapidement une fausse couche peut prévenir le développement, ou le cas échéant, la récidive d’un syndrome d’Asherman car les synéchies apparaissent d’autant plus facilement que le curetage est réalisé tardivement après la mort fœtale [1]. Ainsi, évacuer rapidement l’utérus après une mort in utero peut prévenir la formation d’adhérences intra utérines. L’utilisation d’une hysteroscopie au lieu d’un curetage pour l’évacuation de produits de conception ou d’une rétention de placenta est une autre alternative (Goldenberg et al, 1997), mais qui peut se révéler inefficace en cas de présence importante de tissus. Une hysteroscopie requiert une expertise et n’est pas pratiquée en routine car c’est une méthode peu répandue. Il n’y a pas de données qui permettent de dire qu’une technique de curetage par aspiration engendre moins de syndrome d’Asherman qu’une technique avec une curette. Un article récent décrit 3 cas de femmes ayant développé des synéchies après un curetage manuel aspiratif .[25]

Histoire

Il a été décrit pour la première fois en 1894 par Heinrich Fritsch (Fritsch, 1894) )[26] puis plus précisément par le gynécologue Joseph Asherman en 1948 [27]. Il est aussi connu sous le nom de syndrome de Fritsch ou de Fritsh-Asherman.

Séries télé parlant du Syndrome d’Asherman

Dans Cold Feet, Rachel Bradley (jouée par Helen Baxendale) apprend qu’elle a développé un syndrome d’Asherman après un avortement. Dans « The Return of Jezebel James » Sarah Thompkins (jouée par Parker Posey, vue dans “Superman Returns » découvre qu’elle est stérile à cause d’un syndrome d’Asherman.

Références

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  2. ↑ Parent B, Barbot J, Dubuisson JB. Uterine synechiae (in French). Encyl Med Chir Gynecol 1988; 140A (Suppl): 10-12.
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  20. ↑ Deaton JL, Maier D, Andreoli J., « Spontaneous uterine rupture during pregnancy after treatment of Asherman's syndrome », Am J Obstet Gynecol, vol. 160, no (5Pt1),‎ , p. 1053–1054. (PMID 2729381)
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  25. ↑ Dalton VK, Saunders NA, Harris LH, Williams JA, Lebovic DI, « Intrauterine adhesions after manual vacuum aspiration for early pregnancy failure », Fertil. Steril., vol. 85, no 6,‎ , p. 1823.e1–3. (PMID 16674955, DOI 10.1016/j.fertnstert.2005.11.065)
  26. ↑ >(en) « Notice biographique », sur Who Named It?Fritsch H, Ein Fall von volligem Schwaund der Gebormutterhohle nach Auskratzung. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:1337-1342.
  27. ↑ Asherman JG., « Traumatic intra-uterine adhesions », J Obstet Gynaecol Br Em, vol. 55, no 2,‎ 1948., p. 2–30.


Liens

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