Utilisateur:Palika93/Brouillon

La régulation des dépenses de santé dans les systèmes de santé nordiques et UK

Il n’existe pas de politique unique de santé européenne, mais des politiques de santé de chacun des pays membres. Les règles de l'UE déterminent uniquement le pays qui est responsable de la sécurité sociale du ressortissant européen lorsque deux pays ou plus sont concernés. Les modalités de cette coopération – essentielle à l’effectivité de la libre circulation des personnes – sont prévues dans un règlement, qui prévoit que chaque pays de l'UE possède sa propre législation et détermine :

• Les prestations auxquelles les ressortissants européens ont droit, ainsi que leurs montants
• Le temps que ces ressortissants doivent y travailler avant de pouvoir prétendre à des prestations de chômage, les règles de calcul et la durée des prestations

Alors que les système de protection sociale sont apparus et semblaient efficaces dans chaque pays, les circonstances actuelles ont fait qu'il faut désormais réduire les dépenses de santé, impliquant une remise en cause des différents systèmes.

Le système beveridgien sera illustré au travers, d'une part, des pays nordiques que sont la Suède, le Danemark, la Finlande, la Norvège et l'Islande . Le Royaume-Uni, qui regroupe l'Angleterre, l'Écosse, le Pays de Galles et l'Irlande du Nord.

Le système bismarckien sera illustré au travers de l'exemple français.

Un peu d'histoire... aux origines de la protection sociale

La protection des nécessiteux s’est d’abord organisée sans l’État. La solidarité pouvait d’abord être familiale ou locale . Vieillards et voisins pouvaient compter sur ceux qui les entourent. Puis, la solidarité s’est élargie et s’est développée au travers de corporations professionnelles ou de l’Église. L’industrialisation du XIXe siècle fera ensuite émerger la question d’une couverture sociale dans le débat public .

Deux conceptions de protection sociale vont alors se dessiner en Europe, proposant deux réponses au financement de risques sociaux dans le but commun d’aider les individus : la conception du chancelier allemand Bismarck, en Allemagne, et celle de Lord Beveridge, en Angleterre.

	Système beveridgien	Système bismarckien
Principe	Gratuité des soins Couverture universelle Solidarité nationale Assistance	Assurances sociales obligatoires
Financement	Impôt	Cotisations sociales salariés employeurs
Bénéficiaires	Tous les individus	Les travailleurs et leur famille
Offre de soins	Système national de santé Hôpitaux appartiennent aux collectivités publiques Médecins salariés	Offre de soins mixte : publique et privée Médecins libéraux
Conditions d’ouverture des droits	Pas de conditions	Il faut être cotisant
Gestion du système	Centralisée : Etat	Décentralisée : Caisses
Points faibles du système	Longueur d’attente Organisation lourde Manque d’investissement	Absence de maîtrise des dépenses de santé
Principaux pays concernés	Royaume-Uni Danemark Finlande Suède	Allemagne France Belgique Autriche

Zoom sur les systèmes Beveridgiens

Un financement par l'impôt

Ce système se finance essentiellement par l’impôt collecté par l’Etat. Ces systèmes laissent peu de place au financement privé.

Le niveau d’imposition peut atteindre des taux très élevé, jusqu’à 70 % pour un Danois. Kleven, auteur international norvégien, s’interroge, car malgré leur taux d’imposition conséquent, les pays nordiques garantissent actuellement les niveaux de vies les plus élevés au monde.

• La première raison serait que l’évasion fiscale ne serait tout simplement pas possible dans les pays nordiques, puisque tout le revenu est sujet à une déclaration d’information par un tiers.
• La seconde serait que les Nordiens ont plus confiance en leur système et en leurs voisins que le reste de l'Europe. C’est ce que montrent les indicateurs de confiance par le biais de l’enquête « World Values Survey  ». Les pays scandinaves sont les pays présentant les plus hauts niveaux de confiance dans le monde : 58% au Danemark, 56% en Finlande, 64% en Norvège, 62% en Suède. Ces chiffres sont bien au-dessus de la moyenne OCDE (38%) et de la moyenne française, de 23%. Or, selon plusieurs sociologues, de telles rentrées fiscales ne seraient pas possibles sans un niveau de confiance aussi haut en son système, mais aussi en son voisin. De plus, si les Scandinaves sont fortement imposés, ils n’en demeurent pas moins généreux, puisqu’il y a autant de dons dans les pays scandinaves qu’en France ou en Allemagne.

Seules les assurances chômages et les couvertures des accidents du travail sont financés par les cotisations sociales, et ces assurances restent facultatives pour l’assuré. Mais face à la multiplication de ces risques, l’état met en place en 1994, une cotisation sociale obligatoire pour tous les travailleurs, salarié ou pas. Ces cotisations servent pour financer le budget général de l’état pour recouvrer ses dépenses sociales

Universalité des prestations : exemple de la politique familiale

Toutes les familles, qu’importent leurs revenus, bénéficient toutes du même montant d’allocations familiales dès la naissance de leur premier enfant, grâce aux impôts nationaux. La redistribution se fait à l’horizontale pour poursuivre l’objectif principale du système nordique, à savoir garantir le bien-être de tous les enfants. La Suède et le Danemark sont les pays qui dépensent le plus pour l’accueil et l’éducation des enfants en bas âge.

Les modes de rémunération des médecins

Autre moyen de régulation des dépenses de santé que l’impôt, les systèmes nordiques et du Royaume-Uni agissent sur les modes de rémunérations pour les médecins avec pour objectif de limiter la longue attente avant l’accès aux soins.

C’est ainsi que la Finlande a mis en place le système du « personal doctor »  depuis les années 80, avec des schémas de rémunérations mixtes, qui ne sont toutefois pas toujours appliqués au sein de ces Etats.  Le fonctionnement est le suivant : les patients s’enregistrent auprès d’un médecin particulier au sein d’un centre de santé de leur municipalité. Le médecin devient un médecin référent pour le patient. Près de 55% de la population finlandaise a adhéré à ce système changeant, radicalement la modification des règles de rémunération. A l’heure actuelle en Finlande, le revenu d’un médecin généraliste est constitué à :

• 60 % d’une part salariale, qui correspond à un paiement forfaitaire pour un temps de travail donné, indépendamment de l'intensité de l'activité pendant ce temps de travail
• 20 % d’un paiement à la capitation : le médecin perçoit une somme forfaitaire par patient inscrit à son cabinet, indépendamment du volume de soins qu'il lui prodiguera 
• 5 % d’un paiement à l’acte, paiement fonction du nombre de consultations du médecin

Le reste est issu des arrangements locaux avec des primes . Les autres généralistes restent rémunérés sur une base salariale. 

La prévention

Le modèle de Beveridge inclut dès son origine la philosophie selon laquelle il est préférable de prévenir que de réparer.

Le Danemark a mis en place  une coopération entre service public et service privé. Cette coordination intervient notamment pour la mise en place de projets stratégiques en développant les campagnes de sensibilisation afin de réduire les dépenses de soins. Ces programmes de sensibilisation portent sur des thèmes précis tel que les allergies, le diabète, l’ostéoporose, ou encore la lutte contre les maladies cardiovasculaires. Grâce aux économies réalisées, le ministère de la santé Danois, a lancé un programme de recherche sur les offres de traitements alternatifs. La planification qui est la coordination de l’offre des soins et des directives de planification permet de mettre plus de moyens dans la prévention.

Les difficultés économiques remettant en cause l'efficacité du système bismarckien

Attention : les difficultés auxquelles doivent faire face les pays sous les régimes beverdgiens touchent également les systèmes bismarckiens.

Développement économique inégalitaire

L’Europe est marquée par un développement économique inégalitaire qui pèse lourdement sur les systèmes de protection sociale en général, notamment à cause des effets de la mondialisation. La mondialisation va creuser les inégalités sur le marché du travail. En Europe, une fracture sociale va se créer entre les travailleurs qualifiés et les travailleurs non qualifiés.

• Le chômage va augmenter chez les travailleurs non qualifiés, car les entreprises vont plus facilement délocaliser dans les pays à bas salaires, dans le but de supprimer les emplois non qualifiés en Europe, amoindrissant la demande de main d’œuvre. Cela est dû à la concurrence, en vertu du principe de libre circulation des capitaux. Ces entreprises auront de plus tendance à faire baisser les salaires pour ces travailleurs.
• Pour les travailleurs qualifiés, le chômage est moins présent, car la demande de main-d’œuvre reste active. Les rémunérations salariales vont par ailleurs progresser chez ces travailleurs. De ce fait, la mondialisation fait craindre la montée du dumping social.

Crise financière et inégalité d’accès aux soins

La crise financière de 2008-2009 a également impacté le financement des systèmes de protection sociale, même si les pays nordiques présentaient déjà un retard économique certain en comparaison avec les autres pays européens ; notamment avec la récession économique des années 80 qui a fait diminuer le financement public. Ainsi, ils ont dû pallier à de nombreuses difficultés telles :

• des infrastructures hospitalières accessibles uniquement dans les grandes villes
• des inégalités de répartition des richesses entre régions
• de grands dysfonctionnements dans les structures publiques.

Le tout engendrait une inégalité d’accès aux soins. Selon Margaret Chan, les citoyens, par manque de moyens, se détournent de la santé privée – plus coûteuse – au profit des structures publiques de santé (la croissance économique dans les pays européens est faible depuis cette crise, ce qui provoque des déséquilibres et ainsi fragilise davantage les bases de financement de la protection sociale).

Crise financière et vieillissement de la population

Cette crise a engendré des difficultés en ce qui concerne les systèmes de retraite par capitalisation adoptés par certains pays tels que le Royaume-Uni par exemple, notamment en « dévalorisant les actifs financiers » (fonds de pensions), qui sont censés garantir les retraites.

De plus, l’Europe fait face au vieillissement de la population qui provoque des difficultés financières dans le domaine de la protection sociale. Ce vieillissement de la population peut s’expliquer du fait de la Seconde Guerre Mondiale, pendant laquelle les naissances étaient extrêmement faibles. De ce fait, au lendemain de 1945, les naissances ont accru considérablement provoquant un « baby-boom », devenu de nos jours un « papy-boom ». En raison de ce vieillissement démographique, le financement des systèmes de protection sociale est affecté. Les dépenses de santé augmentent également du fait des conséquences des progrès de la recherche médicale et de l’allongement de la durée de vie. De ce fait, les dépenses de santé deviennent très onéreuses, ce qui rend encore nécessaire la régulation des dépenses de santé.

Financement des systèmes de protection sociale et rationnement des dépenses de santé

Les pays nordiques sont dans une logique universelle, dont le financement est effectué par les impôts et les taxes et dont découle une forte prédominance de l’Etat ; contrairement aux pays sous le régime bismarckien, dont le financement est fondé sur les cotisations sociales. Par ailleurs, les prestations sont forfaitaires et élevées.

En revanche au Royaume-Uni, n’est universel que le service national de santé (National Health Service - NHS), dont l’accès est gratuit. Dans ce pays, les prestations sont d’un faible montant, ce qui implique de recourir à des assurances privées et aux régimes de protection d’entreprise de manière subsidiaire.

Le financement public va impliquer que la régulation du système de santé soit étatique. Cela signifie que, même si des budgets sont alloués à des gestionnaires pour alléger les dépenses publiques, les soins font face à un rationnement important. Par exemple, au Royaume-Uni, l’accès à un spécialiste est restreint du fait qu’il faille s’inscrire sur une liste d’attente pour pouvoir y avoir accès.

En résumé :

Les conséquences de cette crise financière sur le système de protection sociale béveridgien sont :

• longueur des listes d’attente
• manque d’investissement
• lourdeur organisationnelle du système

Crise économique et crises sanitaires

En lien avec les difficultés économiques rencontrées, plus le niveau socio-économique d’un pays est faible, plus la santé est mauvaise. En effet, le ralentissement de l’activité économique accroît le risque que la population hésite à se faire soigner et néglige la prévention. Comme l’a évoqué Richard Newfarmer, il faut soutenir l’économie pour rétablir l’équilibre financier, au détriment des dépenses sociales. C’est donc l’aspect sanitaire qui se dégrade à cause des difficultés économiques rencontrées ; or la crise économique à laquelle ont fait face les pays nordiques et les autres pays européens, n’est pas le seul défi qui a dû être relevé ; il y a également les crises sanitaires (par exemple la pandémie grippale avec le virus AH1N1). Les virus ne connaissent pas de frontières, et donc ne se cantonnent pas seulement aux pays qui ne limitent pas leurs dépenses sociales. Devoir concilier la diminution des dépenses sociales, avec le développement des crises sanitaires, entraîne un accroissement de soins transfrontaliers et la mobilité des travailleurs. Par ailleurs, cela favorise les soins privés comme au Royaume-Uni ou les soins à l’étranger (par exemple, au Danemark, une personne qui n’a pas été soignée sous un mois par le système se fait payer ses soins par l’Etat dans le privé ou à l’étranger).

Vers un rapprochement des systèmes bismarckien et beveridgien ?

Convergence des systèmes

Les systèmes d’origine beveridgienne et bismarckienne convergent naturellement du fait de réformes internes. En effet, les faiblesses de l’un peuvent être estompées par les forces de l’autre. C’est ainsi que les pays nordiques et du Royaume-Uni, forts de la maîtrise de leurs dépenses de santé exclusivement publiques, acceptent désormais de financer des soins privés ou effectués à l’étranger pour améliorer l’accès aux soins de leurs nationaux.

Pour rappel, en 1994, le Danemark a mis en place une cotisation sociale obligatoire pour tous les travailleurs, salariés ou pas.

Amélioration du système de fonctionnement de la France

La France s’inspire des pays nordiques et du Royaume-Uni pour améliorer son propre mode de fonctionnement.

La France et la la recherche de la régulation des dépenses de santé

En 1996 avec les ordonnances « Juppé », elle se dote d’un objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour tenter de limiter les dépenses de santé ou du moins, de les circonscrire à un objectif. Toutefois, l’ONDAM n’est tenu que depuis 2010, au détriment du financement des établissements de santé par une mauvaise utilisation de la tarification à l’activité. Ce mode de tarification prévoit en effet que : plus les établissements effectuent d’actes, plus leurs recettes augmentent. Toutefois, dans un objectif de maîtrise des dépenses, le tarif unitaire d’un acte est ajusté en fonction du volume et du montant des dépenses par rapport à l’enveloppe budgétaire allouée. Les exigences vis-à-vis des soignants sont fortes pour garantir un certain niveau de revenu, au détriment de leurs conditions de travail. Pire encore, dans le cadre de la T2A, les établissements ne sont pas incités à modérer leur production de soins puisque le niveau des ressources dont ils disposent en dépend directement. Ce mode de financement explique alors le penchant français pour les soins curatifs au détriment de la prévention. En effet, cette dernière peut correspondre à un « acte de soins évité ». Par conséquent, l’action préventive trouve difficilement sa place dans ce système de financement, un acte n’ayant pas été réalisé ne pouvant être facturé. Il serait donc opportun de s’inspirer des systèmes d’origine beveridgienne, qui prévoient un paiement des médecins directement par l’Etat, tout en gardant une exigence de résultat. Dans cette optique, Pierre-Louis Bras, propose de moduler le paiement à l’activité par une rémunération à la qualité. Celui-ci est en vogue dans les pays anglo-saxons sous la dénomination de « valuebased payments » ou de « pay for performance» (P4P). Les indicateurs de qualité préconisés donneraient la parole aux patients et aux soignants, mais seraient également en partie basés sur des exigences cliniques. Également préconisée par le Dr Olivier Véran, l’actuel gouvernement français a annoncé une réforme prochaine du financement des établissements de santé en ce sens.

La France et la prévention

L’Etat français s’attèle également à rattraper son retard en matière de prévention, qui pourrait être en partie être résolu en sortant du « tout T2A », mais pas seulement. Toutefois, le calcul des économies pouvant être réalisées en développant la prévention n’est pas aisé. D’ailleurs, d’anciennes études – de 1978 et 1995 – avaient montré que, dans la plupart des cas, la prévention n’était pas moins chère que les soins, bien qu’elle puisse être désirable socialement.

Pour illustration d’une action menée en matière de prévention, le gouvernement français a fait de la vaccination une de ses priorités. La Cour des comptes rappelle sur le sujet qu’à l’exception de l’assainissement des eaux, aucune modalité d’intervention n’a eu autant d’impact sur la réduction de la mortalité. Ainsi, avec 8 nouveaux vaccins obligatoires depuis le 1er janvier 2018 pour les enfants, il mise sur une meilleure couverture vaccinale aux fins d’éviter les réémergences épidémiques qui auraient pu être évitées comme celle de la rougeole depuis début 2017. Comparée au Royaume-Uni, la France fait en effet figure de mauvaise élève en la matière. Pour illustration, la couverture vaccinale pour le ROR (rougeole-oreillons-rubéole) était en 2013 de 67% en France contre 88% outre-Manche. Pour rattraper le retard français, le Comité d’orientation de la concertation citoyenne préconisait en 2016 de recourir à l’école comme lieu de vaccination, mesure qui a prouvé son efficience dans de nombreux pays comme la Grande-Bretagne et la Suède. Une stratégie vaccinale renouvelée impose donc de redonner à l’école un rôle actif dans l’amélioration des taux de couverture et dans la prévention de l’hésitation vaccinale, comme dans les pays nordiques et au Royaume-Uni.

La France et ses infirmiers

Autre axe d’amélioration tiré des systèmes d’origine beveridgienne, les prérogatives des infirmiers et leurs effectifs pourraient être renforcés. Cela jouerait en faveur de la prévention en matière de santé. Actuellement, avec 990 infirmiers pour 100 000 habitants, la densité d’infirmiers en France est bien inférieure aux effectifs de la Norvège et du Danemark, qui comptent plus de 1 600 infirmiers pour 100 000 habitants. Leur rémunération laisse aussi à désirer en comparaison avec les pays voisins : avec un diplôme équivalent à une licence (trois ans d'études) et des conditions de travail très exigeantes, les infirmiers hospitaliers français perçoivent une rémunération inférieure de 5% au salaire moyen en France. En revanche, au Danemark et au Royaume-Uni, les infirmiers gagnent respectivement 7% et 4% de plus que le salaire moyen national.

En Finlande et en Suède, les soins primaires sont organisés autour de centres de santé réunissant des équipes pluridisciplinaires où les infirmiers ont notamment un rôle d’accueil et d’orientation et assurent des soins préventifs. De même, les infirmiers sont présents au sein des cabinets de groupe au Royaume-Uni, en nombre équivalent aux médecins. Ils y disposent de compétences dans des domaines tels que la promotion de la santé, le suivi des maladies chroniques et assurent des consultations de premier recours. De surcroit, les infirmiers sont autorisés à prescrire des médicaments d’une liste prédéfinie de façon indépendante (comme en Irlande), voire d’administrer des médicaments selon des protocoles prédéfinis.

Une revalorisation des tâches et des salaires se profile désormais en France. La loi Santé de 2016 pose le cadre juridique de ce que l’on peut appeler « la pratique avancée » pour les infirmiers. Cependant, les décrets d’application censés préciser le statut se font attendre. Ils font l’objet de discussions depuis le mois de mars, sans qu’un consensus puisse être trouvé entre le gouvernement et les organisations infirmières. Ainsi, le Haut conseil des professions paramédicales (HCPP) a voté contre les projets de textes réglementaires sur le sujet le 16 mai 2018. Celui-ci déplore notamment que les infirmiers de pratique avancée se trouvent écartés des soins de premiers recours. Pour rappel, au Royaume-Uni, les infirmiers jouent un rôle pivot dans l’organisation des soins de premier recours.

La France et les actes inutiles

La meilleure régulation des dépenses de santé passe aussi par l’évitement d’actes inutiles. Pour faciliter l’accès aux soins et désengorger les listes d’attente, la Suède a généralisé des centres d’information sur la santé reposant sur le principe du triage des appels. L’expérimentation du dispositif a permis d’éviter près de 16 % de recours aux soins, notamment à l’hôpital. En France, suite au drame survenu au Samu de Strasbourg, la question d’une plateforme unique pour regrouper les appels d’urgence se pose de nouveau. La ministre des Solidarités et de la Santé a pu rappeler à l’occasion que « Les urgences vitales représentent moins de 10 % des appels au Samu, autour de 3 % ».

Conclusion

A la suite de nombreuses évolutions, deux systèmes de protection sociale se sont ancrés en Europe, le système français se distinguant de celui des pays nordiques et du Royaume-Uni. Alors que le système français semblait être le plus performant au monde, cette idée doit désormais être relativisée, du fait des différentes crises économiques qui ont mis en évidence, à plus ou moins grande échéance, les faiblesses de chacun des systèmes. De ce fait, les Etats, plus ou moins volontairement, voient leurs systèmes de santé converger d’un bout à l’autre de l’Europe. Implicitement, la création d’un système de protection sociale unique dans tous les pays d’Europe pourrait apparaitre, ne retenant que le meilleur de chaque système déjà existant, le tout avec pour fil conducteur la maîtrise des dépenses de santé.