Voir la source de Hypertension artérielle gravidique

{{Voir homonymes|HTA}}{{Article général|Hypertension artérielle}}
{{Ébauche|médecine}}
{{Infobox Maladie
 | Nom              = Hypertension artérielle gravidique
 | ICD10            = {{ICD10|O|13||o|10}}-{{ICD10|O|14||o|10}}
 | ICD9             = {{ICD9|642}}
 | ICDO             = 
 | Image            = Hypertrophic decidual vasculopathy intermed mag.jpg
 | Légende          = Coupe microscopique montrant la vasculopathie déciduale, corrélat morphologique à l'hypertension artérielle gravidique. [[Coloration à l'hématoxyline et à l'éosine]]<!-- [[Micrograph]] showing [[hypertrophic decidual vasculopathy]], the [[histomorphology|histomorphologic]] correlate of gestational hypertension. [[H&E stain]] -->.
 | OMIM             = 
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 | MedlinePlus      = 000898
 | eMedicineSubj    = med
 | eMedicineTopic   = 3250
 | DiseasesDB       = 5208
 | MeshID           = D046110
 | handicap         = 
 | voir aussi       = 
}}

L''''hypertension artérielle gravidique''' est une [[hypertension artérielle]] (HTA) survenant chez une [[grossesse|femme enceinte]], qui trouve son origine dans un trouble de la {{Page h'|placentation}} ([[:en:placentation|en]]). L'HTA gravidique est la première cause de mortalité maternelle au cours de la grossesse dans les pays développés.

== Définition ==
L'hypertension artérielle gravidique se définit comme une hypertension ([[pression artérielle]] [[systole|systolique]] supérieure à {{unité|140|[[mmHg]]}} ou pression artérielle [[diastole|diastolique]] supérieure à {{unité|90|mmHg}}) isolée, sans [[protéinurie]] apparue à partir de la vingtième semaine d’[[aménorrhée]] (SA) en l’absence d’antécédent. Elle concerne 10 % des [[grossesse]]s.

La [[pré-éclampsie]] (appelée aussi « toxémie gravidique ») est définie par l'association d'une hypertension artérielle gravidique associée à une [[protéinurie]] supérieure à {{unité|300|mg}} par jour. Elle concerne 3 % des grossesses.

== Physiopathologie ==
L'anomalie initiale menant à l'hypertension artérielle gravidique et ses complications est un trouble précoce de la placentation (anomalie d'invasion des artères spiralées [[utérus|utérines]], qui sont de calibre insuffisant et ne perfusent pas correctement le [[placenta]]), ceci aboutit à une [[ischémie]] placentaire (le placenta ne reçoit pas assez de sang, et donc pas assez d'oxygène et de nutriments).

=== Conséquences maternelles ===
En réponse à cette ischémie est produit un excès de facteurs vasoconstricteurs dont l'objectif est de diminuer le calibre des artérioles, et donc d'augmenter la pression de perfusion. L'effet pervers corollaire est une hypertension artérielle. À cette hypertension s'ajoutent des anomalies liées à la libération par le placenta ischémié de substances toxiques, qui altèrent la paroi des vaisseaux. Ceci aboutit à des lésions vasculaires rénales, [[foie|hépatiques]] ([[microangiopathie thrombotique]]), cérébrales, et des troubles [[hématologie|hématologiques]] ([[coagulation intravasculaire disséminée]], [[thrombopénie]]) par action toxique sur les éléments du [[sang]].

=== Conséquences fœtales ===
Le fœtus ne reçoit pas assez de nutriments et d'[[oxygène]], ce qui provoque une souffrance fœtale chronique avec [[retard de croissance intra-utérin]] dysharmonieux (car tardif, postérieur à la {{20e|semaine}}) : le [[cerveau]] est privilégié par la vascularisation aux dépens des viscères et des membres : on a un aspect échographique de « [[fœtus]] araignée » (grosse tête et membres grêles). L'ischémie [[rein|rénale]] entraîne une diminution de la formation d'[[urine]], et donc un [[oligoamnios]] (volume insuffisant du [[liquide amniotique]]).

== Diagnostic ==
=== Facteurs de risque ===
L'hypertension artérielle gravidique est une maladie dont les causes sont à la fois [[immunologie|immunologiques]] (mauvaise reconnaissance par les [[anticorps]] maternels de l'unité fœto-placentaire), [[génétique]] (il existe des formes familiales de prééclampsie), et mécanique (morphologie de l'utérus). Les causes principales sont :
* la nulliparité (pas de grossesse antérieure) ou la première grossesse avec un nouveau partenaire ;
* les grossesses multiples ;
* des antécédents personnels ou familiaux d'hypertension, de [[diabète sucré]], de maladie rénale, de [[lupus érythémateux disséminé]], de [[syndrome des antiphospholipides]] ;
* une exposition insuffisante au [[sperme]] (qui ne permet pas aux anticorps maternels de développer une tolérance aux antigènes paternels) par exemple par utilisation prolongée de [[préservatif]]s ;
* un âge maternel avancé ;
* une [[obésité]].

=== Diagnostic clinique ===
À l'interrogatoire sont cherchés des antécédents d'hypertension artérielle, de diabète, de retard de croissance in-utéro, d'[[hématome rétro-placentaire]], de [[prématurité]], de [[Mortinatalité|mort fœtale ''{{Lang|en|in utero}}'']], d'hypotrophie. Sont également cherchées les complications : phosphènes, acouphènes, céphalées, douleur épigastrique, diminution des mouvements actifs fœtaux, [[œdème]]s, prise de poids récente et importante.
 
L'examen repose sur la prise de la [[pression artérielle]] avec un brassard adapté au morphotype de la patiente, la mesure étant faite au repos, la patiente est assise ou demi-assise, bien calée, le bras dénudé, détendu et positionné à la hauteur du cœur. En cas de doute, une mesure de contrôle doit être effectuée. L'examen est complété par la mesure de la [[hauteur utérine]], du poids, la recherche d'œdèmes des membres inférieurs.

Pour ce qui est de la [[protéinurie]], le dépistage par les [[bandelette urinaire|bandelettes urinaires]] étant parfois peu fiables, il faut privilégier la détermination de la protéinurie des 24 heures, plus contraignante mais plus précise.

== Diagnostic paraclinique ==
Ces examens sont normaux en dehors d'une complication.
*Examens biologiques : [[numération formule sanguine]], protéinurie des 24 heures, uricémie, bilan hépatique.
*[[Fibronectine]] : elle peut être élevée (facteur pronostique d'apparition d'une prééclampsie).
*Échographie et Doppler : biométrie et morphologie fœtale, [[liquide amniotique]], [[Échographie Doppler#Diagnostic|examen Doppler]] des [[artère]]s [[cordon ombilical|ombilicales]] et cérébrales.

== Surveillance ==
{{...}}

== Complications ==
=== Pré-éclampsie légère ===
Elle associe à une hypertension artérielle gravidique une [[protéinurie]], supérieure  à {{Unité/2|300|mg||j|-1}} ou supérieure, à « deux croix à la bandelette urinaire ». Dans certains cas, la protéinurie peut manquer initialement, il est cependant licite de suspecter une pré-éclampsie devant une hypertension ''{{Lang|la|de novo}}'' associée à l’un ou l’autre des signes suivants :

* Signes de souffrance maternelle :
** œdèmes d’apparition brutale ou rapidement aggravés,
** [[uricémie]] supérieure à {{Unité/2|350|µmol||L|-1}},
** augmentation des [[Transaminase#Intérêt médical|transaminases hépatiques]] au-delà des normes du laboratoire, 
** [[Plaquette sanguine|plaquettes]] inférieures à {{Formatnum:150000}}/mm{{Exp|3}},
** hémolyse avec élévation des [[Lactate déshydrogénase|LDH]] et diminution de l'[[haptoglobine]], présence de [[schizocyte]]s, de [[réticulocyte]]s,
* Recherche de signes de [[souffrance fœtale]] en évaluant le [[bien être fœtal]] :
** diminution des mouvements actifs fœtaux,
** [[retard de croissance intra-utérin]] (RCIU),
** [[oligoamnios]],
** anomalies du [[Échographie Doppler#Diagnostic|Doppler ombilical]].

=== Pré-éclampsie sévère ===
La pré-éclampsie sévère se définit soit par une hypertension grave (pression artérielle systolique supérieure ou égale à {{unité|160|[[mmHg]]}} et, ou pression artérielle diastolique supérieure ou égale à {{unité|110|mmHg}}), soit une hypertension artérielle gravidique avec un ou plusieurs des signes suivants :
* douleurs épigastriques en barre (signe de Chaussier), nausées, vomissements ;
* [[céphalée]]s persistantes, [[Réflexe ostéotendineux#Signification clinique|hyper réflectivité ostéotendineuse]], troubles visuels ;
* [[protéinurie]] supérieure à {{Unité/2|3.5|g}}/j ;
* [[créatininémie]] supérieure à {{Unité/2|100|µmol||L|-1}} ;
* [[oligurie]] avec diurèse inférieure à {{Unité/2|20|mL||h}} ;
* [[hémolyse]] ;
**[[Transaminase#Intérêt médical|transaminases hépatiques]] supérieures à trois fois la norme du laboratoire ;
**[[thrombopénie]] inférieure à {{Formatnum:100000}}/mm{{Exp|3}}.

=== Éclampsie ===
{{Article détaillé|Éclampsie}}

Complication gravissime, l'[[éclampsie]] survient dans environ 1 % des pré-éclampsies. Elle doit être redoutée devant certains symptômes qui doivent être particulièrement surveillés : céphalées en casque, douleurs abdominales intenses, nausées et vomissements, acouphènes et phosphènes, majoration des œdèmes.

Elle se manifeste par des [[crise convulsive|crises convulsives]] généralisées, tonico-cloniques, suivi d'un [[coma]] post-critique. Le risque maternel est la survenue d'un état de mal épileptique, d'hémorragie cérébrale, d'[[accident vasculaire cérébral|infarctus cérébral]], d'[[insuffisance respiratoire]]. La mortalité fœtale est très élevée (50 à 80 %).

Le traitement est une urgence absolue : libération des voies aériennes supérieures, traitement [[épilepsie|antiépileptique]] (par [[benzodiazépine]]s), puis extraction fœtale par [[césarienne]] dès la fin de la crise.

La crise d'éclampsie peut se produire dans les 48 heures suivant l'[[accouchement]].

=== Hématome rétro-placentaire ===
{{article détaillé|hématome rétro-placentaire}}

=== Syndrome HELLP ===
{{Article détaillé|Syndrome HELLP}}

C'est un [[syndrome]] grave, de définition purement biologique, comportant :
* une hémolyse, avec hausse des [[Lactate déshydrogénase|LDH]], présence de [[schizocyte]]s, baisse de l'[[haptoglobine]] ;
* une cytolyse hépatique avec hausse des [[transaminase]]s ;
* une [[thrombopénie]] inférieure à {{formatnum:100000}} plaquettes par millimètre cube de sang.
Ce syndrome témoigne de micro-angiopathie thrombotique et peut se compliquer d'[[hématome]] sous-capsulaire du [[foie]], de rupture du foie.
Le traitement est ici aussi l'extraction fœtale urgente.

=== Autres complications maternelles ===
* Hémorragie cérébrale ;
* œdème aigu du poumon ;
* [[insuffisance rénale aiguë]] ;
* rupture hépatique ;
sont responsables des décès maternels.

=== Complications fœtales ===
* Mort fœtale ''{{Lang|en|in utero}}''
* Retard de croissance dysharmonieux
* Souffrance fœtale aiguë (en particulier en cas d'hématome rétro-placentaire et d'éclampsie)
* Prématurité (liée à l'obligation de césarienne urgente provoquée par les complications ; de par les causes profondes de l'hypertension artérielle gravidique (anomalies du placenta), le seul vrai traitement est l'accouchement).

== Traitement ==
L'hypertension gravidique se soigne très bien par traitement médical et par beaucoup de repos.
Cependant, normaliser la tension artérielle ne diminue pas forcément le risque d'hématome rétroplacentaire, ne diminue pas les retards de croissance intra-utérine. Le traitement n'a aucune influence sur la morbidité et la mortalité néonatale. La gravité de certaines hypertensions artérielles gravidiques précoces oblige parfois à proposer une interruption médicale de grossesse.

=== Hypertension artérielle gravidique non compliquée ===
* Repos au lit, sur le flanc gauche ([[décubitus]] latéral gauche) afin d'améliorer la perfusion du placenta en décomprimant la veine cave inférieure ;
* arrêt de travail jusqu'à l'[[accouchement]] ;
* traitement antihypertenseur ( Les [[inhibiteur de l'enzyme de conversion|inhibiteurs de l'enzyme de conversion]]  et les [[diurétique]]s sont contre-indiqués au contraire de [[Méthyldopa|alpha-méthyldopa]], [[hydralazine]] et [[Inhibiteur calcique|inhibiteurs calciques]] sont autorisés) ;
* surveillance stricte à domicile par un [[médecin]] ou une [[sage-femme]] avec examens biologiques, échographiques, doppler régulier et hospitalisation en cas de signe de gravité (apparition d'une protéinurie en particulier).

== Notes et références ==
{{Références}}
{{...}}<!-- à supprimer dès qu'une première source valide est fournie dans le texte -->

{{portail|médecine}}

[[Catégorie:Maladie en gynécologie-obstétrique]]
[[Catégorie:Grossesse]]