Vol 433 KLM Cityhopper

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Vol 433 KLM Cityhopper
Un Saab 340 de KLM Cityhopper similaire à celui impliqué dans l'accident
Un Saab 340 de KLM Cityhopper similaire à celui impliqué dans l'accident
Caractéristiques de l'accident
Date4 avril 1994
TypeAccélération inégale durant la remise des gaz amenant au crash
CausesDéfaut d'instruments de bord ayant mené à des erreurs de pilotage
SiteAéroport d'Amsterdam-Schiphol, Pays-Bas
Coordonnées 52° 17′ 26,16″ nord, 4° 44′ 59,28″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareilSaab 340
CompagnieKLM Cityhopper
No  d'identificationPH-KSH
Lieu d'origineAéroport d'Amsterdam-Schiphol, Pays-Bas
Lieu de destinationAéroport international de Cardiff, Pays de Galles
PhaseAtterrissage
Passagers21
Équipage3
Morts3 (le commandant de bord et 2 passagers)
Blessés9
Survivants21

Géolocalisation sur la carte : Pays-Bas

(Voir situation sur carte : Pays-Bas)
localisation

Géolocalisation sur la carte : Europe

(Voir situation sur carte : Europe)
localisation

Le vol KLM Cityhopper 433 était un vol régulier entre Amsterdam au Pays-Bas et Cardiff au Pays de Galles, exploité par un Saab 340 de KLM Cityhopper, enregistré sous l'immatriculation PH-KSH, qui s'est écrasé lors d'un atterrissage d'urgence en 1994 [1].

Avion et équipage[modifier | modifier le code]

L’appareil impliqué était un Saab 340B immatriculé PH-KSH, qui avait effectué son premier vol en 1990.

Le commandant de bord, Gerrit Lievaart, âgé de 37 ans, travaillait pour KLM Cityhopper depuis le 2 mars 1992. Il totalisait 2 605 heures de vol, dont 1 214 sur Saab 340. L'officier pilote de ligne, Paul Stassen, âgé de 34 ans, travaillait pour la compagnie depuis le 27 janvier 1992. Il totalisait 1 718 heures de vol, dont 1 334 heures sur Saab 340.

Accident[modifier | modifier le code]

L'avion a décollé de l'aéroport d'Amsterdam-Schiphol à 12 h 19. Sur ce vol, le pilote en fonction (PF) était le commandant de bord. Onze minutes après le décollage, à 12 h 30, les pilotes reçoivent une information du système de bord affirmant que le moteur numéro 2 (le moteur droit) souffre d'une faible pression d'huile. Le commandant de bord a alors placé le moteur en mode ralenti (idle) afin de le préserver. Cependant, la jauge de pression d'huile indiquait toujours au-dessus de 30 PSI (la limite minimale sur cet avion).

Les pilotes n’ont jamais ramené le moteur sur un niveau de poussée supérieur et l'ont toujours laissé sur ralenti, même après avoir appris dans la checklist que l’arrêt du moteur n’était pas nécessaire dans ce cas. L'équipage a alors décidé de poursuivre le vol conformément aux recommandations du manuel de vol.

Alors que l'avion atteint le niveau de vol FL170 (17 000 pieds, soit 5 182 mètres), le Saab 340 ne peut plus poursuivre sa montée car le moteur droit ne fournit plus la puissance nécessaire (puisqu'il est sur ralenti) pour que l'avion poursuive son ascension. L’équipage a mal interprété le problème et l'a qualifié comme une défaillance du moteur droit et a lancé un appel d'urgence "pan-pan" demandant à rentrer sur l’aéroport d’Amsterdam-Schiphol.

Lors de l’approche finale, à une hauteur de 90 pieds, le commandant de bord a décidé de faire une procédure de remise des gaz car la vitesse n’était pas suffisante pour l’atterrissage. Il a donné le maximum de puissance au moteur n ° 1. Cependant, comme l'autre moteur était toujours au ralenti, l'avion a viré à droite, a brusquement cabré, a décroché et a percuté le sol avec un angle de 80 degrés. Sur les 24 personnes à bord, 3 ont été tués dont le capitaine et 2 passagers. Sur les 21 survivants, 9 ont subi des blessures graves, y compris le copilote. En raison de l'amnésie causée par l'impact, ce dernier n'a pas pu se souvenir de l'accident.

Enquête[modifier | modifier le code]

Il s'est avéré que le voyant d'avertissement de faible pression d'huile moteur était allumé en raison d'un court-circuit dans l'interrupteur. C’était le seul défaut technique survenu dans l’avion. En réalité, la pression de l’huile moteur ne posait aucun problème. De ce fait, les enquêteurs déclarent que l’accident a été causé par la conséquence des erreurs de pilotage.

Dans un premier temps, après avoir consulté le manuel de vol et la checklist associée au problème, les pilotes ont décidé de poursuivre le vol. Néanmoins, le commandant de bord n’a pas rétabli la poussée du moteur. La montée a donc été réalisée avec un seul moteur.

À une altitude de 17 000 pieds, la limite de puissance du premier moteur a été atteinte. Pour reprendre la montée, il aurait fallu rétablir la poussée du moteur n ° 2. Le problème aurait pu être résolu si le commandant de bord avait rétablit la poussée du moteur droit. Au lieu de cela, les deux pilotes en déduisent à une défaillance technique et décident de retourner vers leur point de départ.

Le Conseil aéronautique néerlandais (maintenant OVV) a enquêté sur l'accident. Le rapport final a été rendu public en octobre 1995.

En plus des erreurs d'interprétation de la panne et des erreurs sur l'utilisation des moteurs lors de la remise des gaz, le rapport dénonce aussi la gestion des ressources de l'équipage qui n’existait pratiquement pas, le commandant faisant presque tout le travail. Enfin, les dossiers de formation du commandant de bord ont révélé qu'il avait échoué à deux contrôles de simulation de panne moteur et que, dans sa plus récente, il avait reçu une mention « standard moins ».

Médias[modifier | modifier le code]

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Une approche fatale » (saison 19 - épisode 3).

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Mary Braid, « Crash pilot reported engine trouble: British woman among three dead as », sur The Independent, (consulté le 25 septembre 2019)

Liens externes[modifier | modifier le code]