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La médication des troubles de la santé mentale s'appuie sur l'hypothèse que ces troubles découlent de dérèglements chimiques dans le cerveau qui peuvent être corrigés par des psychotropes. Jusque dans les années 1950, ils ont été le plus souvent traités à l'aide d'une approche psychologique. Par la suite, la psychiatrie a prescrit de plus en plus régulièrement des psychotropes, qui est devenu le traitement dominant au début du XXI^e siècle.

Dépression

« La dépression n'est pas un manque de Prozac. D'ailleurs est-ce que les antidépresseurs sont si utiles ? On a fait une expérience avec des gens dépressifs qui ne prenaient aucun médicament. On leur a demandé de se concentrer sur une image d'eux alors qu'ils étaient heureux dans le passé. Les électroencéphalogrammes et les tomodensitométries de ces gens démontrèrent des résultats similaires à ceux obtenus chez les gens qui prenaient des antidépresseurs de marque Prozac. »

— Dr Gaétan Brouillard

La dépression a été identifiée sous différents termes à travers les âges. Pendant l'Antiquité, il s'agit du taedium vitae (« fatigue de vivre »), qu'Aristote juge typiques des grands hommes. De son côté, Hippocrate pense qu'elle est d'origine physiologique et propose la théorie des quatre humeurs qui sont associées à quatre fluides corporels, qui influencent la santé du corps et de l'esprit : le sang, le flegme, la bile jaune et la bile noire. Pour lui, la « mélancholie », autre nom de la dépression, est causée par un excès de bile noire.

Au Moyen Âge, des moines chrétiens sont atteints d'une forme de tristesse, de dégout contre leur existence, qui est nommée « démon du midi » puisqu'elle survient vers le midi de la journée. Ce démon n'est pas exclusif aux moines, puisqu'il est observé dans la population. L'Église catholique le frappe d'interdit et le qualifie de péché. L'« acédie » devient l'un des sept péchés capitaux.

Plus tard, au début de l'époque moderne, ce trouble de l'humeur est nommé « mélancolie » et touche plus particulièrement les intellectuels et les artistes. En 1833, Charles-Augustin Sainte-Beuve juge qu'il s'agit du « mal du siècle », car des écrivains renommés — notamment Baudelaire, Balzac et Musset — en sont frappés.

En 1957 apparaît les premiers médicaments antidépresseurs. L'arrivée du Prozac en 1987 permet aux psychotropes de prendre une part importante du marché pharmaceutique. En effet, pendant les décennies subséquentes, il y a une « forte et constante progression de la consommation de psychotropes ». Au Canada, entre 1981 et 2000, le nombre de prescriptions d'antidépresseurs passe de 3,2 à 14,5 millions ; le coût total moyen d'une prescription augmente aussi durant la même période, de 9,85 en 1981 à 37,44 dollars canadiens en 2000. En Europe, entre 1980 et 2011, la consommation d'antidépresseurs est multipliée par sept. En 2013, la dépression est la « première cause d'incapacité au monde ».

L'augmentation de la consommation d'antidépresseurs provient de plusieurs facteurs. Il y a une « transposition du modèle médical au domaine de la psychiatrie ». Le diagnostic de cette maladie se fait le plus souvent à l'aide d'une liste de vérification proposée par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM). Le recours « trop facile ou fréquent » aux médicaments pour n'importe quel mal et le « culte » de la santé parfaite, influent sur la consommation des psychotropes. Les symptômes de fatigue et du manque d'entrain sont « trop facilement » interprétés comme des symptômes pathologiques. L'industrie pharmaceutique exerce une influence importante sur la prescription et la consommation d'anxiolytiques et d'antidépresseurs. Ces facteurs s'inscrivent dans une approche qui propose une vie exempte de douleurs, qu'elles soient physiques ou psychologiques. La médicalisation de la dépression, qui s'appuie sur un modèle biologique, et l'apparition de psychotropes ont permis de réduire les tabous entourant les troubles psychiques, mais ont propagé la croyance que l'approche pharmacologique est la plus efficace, alors que l'efficacité des traitements psychologiques « a depuis longtemps été prouvée ».

Au Canada, moins du quart des personnes atteintes de dépression se voient offrir un traitement. Cette situation découle notamment du manque de ressources, du manque de professionnels compétents et du stigmate social associé à cette maladie. Les causes de la dépression sont multiples, complexes et interactives. Par exemple, le divorce, un faible revenu et l'embonpoint chez les femmes (mais pas chez les hommes) favorisent l'apparition de la dépression. Même si l'influence des facteurs se mesure statistiquement, il n'existe pas de relation causale entre ceux-ci et la dépression. Par exemple, un faible revenu peut mener à la dépression, mais une diminution de revenu peut être causée par une dépression.

Selon le sociologue français Alain Ehrenberg, depuis quelques décennies, les normes d'évaluation du comportement et de la valeur personnelle ont changé. Auparavant, la valeur personnelle des individus se définissaient selon l'obéissance à la morale, qu'elle soit de l'État ou de l'Église. Au début du XXI^e siècle, le citoyen d'un pays industrialisé doit se définir lui-même, la société lui laissant entendre que tout est possible et qu'il n'en tient qu'à lui de réussir. « L'autonomie, la responsabilité et l'initiative personnelle deviennent les valeurs dominantes. » La personne doit donc non seulement se définir selon l'environnement externe, mais aussi selon son projet de vie et son identité professionnelle. Également, elle doit agir dans un monde de plus en instable, qui exige une capacité d'adaptation de plus en plus élevée.

Références

Remise en question des essais cliniques

« De toutes les maladies majeures qui affligent l'Occident, les seuls patients qui semblent voir leur espérance de vie diminuer sont ceux qui souffrent de maladie mentale grave »

— Colton et Manderscheid, 2006, cité dans Brave New World of Health

Les études randomisées en double aveugle (EReDA) sont devenues la norme pour les recherches médicales scientifiques depuis les années 1950. Le philosophe canadien Jean-Claude St-Onge, dans Tous fous ? (2013), avance que parmi plus de 96 000 essais cliniques, moins de 15 % sont de « haute qualité ». Il donne « [douze] raisons de se méfier des essais cliniques » :

1. Dans le cas de recherches financées par l'industrie pharmaceutique, les résultats sont de 3,6 à 5 fois plus favorables au commanditaire de l'essai.
3. Les patients sélectionnés ne sont pas représentatifs de la population américaine. En effet, les personnes qui participent aux études sont triées selon quatre critères en général : (1) meilleure éducation que la population, (2) moins de « déficits cognitifs », (3) « plus susceptibles de suivre les recommandations de leur médecin » et (4) en meilleure santé que le patient habituel. Le plus souvent, les personnes qui souffrent de plusieurs troubles de la santé sont exclues (le quart de la population américaine souffre d'au moins deux maladies chroniques), y compris les personnes âgées (les deux tiers souffrent de deux maladies chroniques ou plus). Également, les femmes, à cause de leur plus grande espérance de vie, sont sous-representées.
5. Les études dont les résultats sont négatifs, c'est-à-dire qui ne montrent pas que tel produit est efficace, ne sont pas publiées en général. Par exemple, pour des antidépresseurs, la FDA a reçu 74 études portant sur douze produits. Parmi celles-ci, 38 ont montré des résultats positifs, les 36 autres, négatifs. Des positives, 37 ont fait l'objet d'au moins une publication, alors que des négatives, seulement 22. De plus, les études positives peuvent faire l'objet de multiples publications, sous le nom d'auteurs différents. Il y a également publication d'analyses combinées qui présentent favorablement le produit.
7. Différents moyens sont mis en oeuvre pour empêcher la diffusion de données mettant défavorablement en lumière un produit, que ce soit auprès du public ou des professionnels de la santé. Au moins un facteur explique cette situation : la FDA reçoit régulièrement des rapports « par camions entiers », où les données négatives y sont enfouies. Par exemple, le Zyprexa a fait l'objet de quatre essais cliniques et aucune des publications sur ces essais n'a mentionné que le taux de suicide était le plus élevé de toute l'histoire des essais cliniques chez les patients atteints de schizophrénie, ni qu'il a provoqué une augmentation de la masse corporelle pouvant aller de 9 à 63 kg.
9. Dans les EReDA, les patients doivent être répartis au hasard dans les différents groupes testés. Régulièrement, les patients les plus lourdement atteints se retrouvent dans les groupes où le produit du commanditaire est testé. Par exemple, dans une EReDA pour le Prozac, les participants ont été répartis dans quatre groupe : (a) Prozac et thérapie, (b) thérapie seulement, (c) Prozac seulement et (d) placebo. Les patients qui souffraient de dépression chronique mineure ont été répartis comme suit : (a) 6 %, (b) 16 %, (c) 67 % et (d) 11 %.
11. Les sociétés rédigent les articles de façon à sélectionner les données les plus favorables aux produits testés.
13. Des résultats « gênants » sont supprimés ou omis. Par exemple, lorsque la paroxétine (futur Paxil) a été soumise à des essais cliniques, la société SmithKlein Beecham (future GlaxoSmithKline) a fait circuler un document interne : « Il serait commercialement inacceptable d'inclure une déclaration stipulant que l'efficacité du produit n'a pas été démontrée, ce qui saperait le profil de la paroxétine. » Dans l'un des essais cliniques, la paroxétine n'a pas fait mieux qu'un placebo en ce qui concerne les deux objectifs à atteindre. Pour masquer ces manques, la société a fait appel à une entreprise spécialisée dans la rédaction d'articles médicaux. Cette dernière a créé des mesures d'efficacité a posteriori qui ont éclairé sous un meilleur jour la paroxétine. En s'appuyant sur ces mesures, un article a été « rédigé par des scribes » puis envoyé pour publication au Journal of the American Medical Association, qui l'a refusé en indiquant qu'au moins 50 % des données récoltées ont été omises ou supprimées. Des procès intentés à l'encontre de plusieurs sociétés pharmaceutiques ont démontré la pratique de l'omission tant auprès du public que des agences de réglementation.
15. Les produits à l'étude sont comparés inadéquatement aux médicaments homologués. Les doses des médicaments homologués, qui sont comparés au produit à l'étude, sont notablement plus ou moins élevées que les doses recommandées. Par exemple, lors d'un essai clinique comparant un produit à la version générique de l'Haldol, des patients ont reçu des doses du produit générique de 4 à 20 fois supérieures à la posologie recommandée. Des effets secondaires indésirables ont donc été accentués.
17. Avant de commencer à tester un produit, les patients doivent purger leur corps de certaines molécules qui pourraient influencer les résultats de l'essai clinique. Même si elle est en général de 7 à 10 jours pour les psychotropes, la durée de la purge varie selon la nature des produits. Par exemple, l'Haldol peut laisser des traces dans les tissus cervicaux des semaines après avoir été pris. Certains essais cliniques ne modulent pas leur durée en tenant compte de cette durée. Par ailleurs, l'interruption brutale de la prise d'un médicament occasionne souvent des symptômes de sevrage. Le produit testé peut agir sur ces symptômes.
19. En théorie, l'EReDA prévient l'identification du produit testé. Cependant, les patients et les médecins identifient régulièrement le produit psychotrope à l'étude. En effet, celui-ci provoque des effets secondaires qui sont de nature physique (par exemple, assèchement de la bouche ou nausée). Si ce produit est comparé à un placebo qui ne produit aucun effet physique notable, les patients et les médecins sont donc à même d'identifier le produit testé.
21. Les questionnaires d'évaluation omettent des questions qui pourraient mettre en lumière des effets secondaires négatifs. Par exemple, en ce qui concerne les psychotropes de deuxième génération (comme le Prozac), il n'y a aucune question posée sur la libido et l'atteinte de l'orgasme. Dans les dépliants publicitaires, les sociétés pharmaceutiques rapportent un taux de problèmes sexuels de 2,5 %, alors que les patients rapportent des taux de 60 à 90 %.
23. Selon le Journal de l'Association médicale canadienne, « rares sont les cliniciens qui ont le temps et les connaissances nécessaires pour évaluer d'un oeil critique les publications originales ». Donc, plusieurs ne lisent que les résumés des articles. Conscient de cette réalité, les chercheurs mettent donc en relief des résultats judicieusement choisis. Par exemple, dans un essais comparant les effets du millepertuis, d'un placebo et du Zoloft, 32 % des patients ont répondu au placebo, 24 % au millepertuis et 25 % au Zoloft. Les médias et les chercheurs ont mis l'accent sur la relative inefficacité du millepertuis, tout en ne mentionnant pas que le Zoloft était cliniquement tout aussi inefficace. Les chercheurs ont expliqué cette inefficacité par des problèmes de dosage du Zoloft.

St-Onge mentionne d'autres aspects irritants : (1) les publications omettent régulièrement de compter les patients qui ont quitté l'essai à la suite d'intolérance au produit testé, (2) le personnel affecté à l'essai s'occupe des patients, il y a donc un effet de prise en charge, ce qui peut améliorer les résultats du produit à l'essai, (3) la plupart des essais cliniques sont trop courts pour établir la toxicité des produits testés, (4) les essais cliniques sont réalisés dans différents lieux, auprès de populations qui ne sont pas représentatives du marché cible et (5) les essais sont complétés dans des pays où les normes cliniques sont moins élevés qu'au Canada ou aux États-Unis par exemple.

Références

Critiques du DSM V

En avril 2013, Thomas R. Insel, directeur du National Institute of Mental Health (NIMH), a critiqué le contenu du DSM-5. Selon lui, cet ouvrage est comme un dictionnaire, créant et définissant des étiquettes, ce qui assure une uniformité des diagnostics, peu importe le spécialiste consulté. « Sa faiblesse est son manque de validité. Au contraire de notre définition d'une ischémie myocardique, d'un lymphome ou du SIDA, les diagnostics du DSM s'appuient sur un consensus à propos de groupes de symptomes cliniques, et aucunement sur une mesure objective de laboratoire. Ailleurs en médecine, ce serait comme créer des systèmes diagnostics qui s'appuient sur la nature d'une douleur à la poitrine ou la qualité d'une fièvre. » Le NIMH propose à la place son Research Domain Criteria (RDoC) qui s'appuie sur la génétique, l'imagerie médicale du cerveau et les neurosciences.

Citations originales ;

Références

Observation des pratiques de prescription

« On utilise les antidépresseurs depuis 15 ans, surtout pour l'anxiété chez l'animal. Les chiens hyper anxieux ont besoin qu'on rééquilibre la chimie de leur cerveau de manière normale pour réapprendre comme un animal normal. »

— Marion Desmarchelles (résidente en médecine du comportement au Centre hospitalier universitaire vétérinaire), 2017

Au Québec en 2007, les médecins « sont inscrits d'office » à un système de cueillettes de données qui produit des rapports sur les pratiques de prescriptions. Ainsi, « les représentants des compagnies pharmaceutiques ont accès à un portrait très complet des habitudes de prescription des médecins québécois ». Ce système, exploité par IMS Health Canada, leur permettrait de suivre en direct ou presque l'évolution des pratiques de prescription.

Répartition des prescriptions

Au Québec en 2007, à l'instar des États-Unis, la catégorie des antidépresseurs serait sur le point de dépasser la catégorie des médicaments cardiovasculaires en termes de ventes. Le nombre de prescriptions à la population pauvre est cinq fois plus élevé que dans le reste de la population québécoise.

Citations

« La dépression chez les adolescents constitue la problématique pour laquelle ces derniers sont le plus souvent dirigés vers des services de santé mentale. En plus de représenter un facteur de risque majeur d'abandon scolaire, la dépression se caractérise par un taux de récurrence élevé et par des difficultés relationnelles à long terme. »

— Diane Marcotte, La Dépression chez les adolescents

« Un nombre croissant de médecins et de psychiatres osent le dire : beaucoup de notions, dans la psychiatrie, relèvent de la croyance, non de la science. »

— Réseau québécois d'action pour la santé des femmes

Annexes

Bibliographie

• (en) Marcia Angell, The Truth About Drug Companies : How they deceive us and what to do about it, New York, Random House, 2005 (ISBN 0-375-76094-6, présentation en ligne)
• (en) Daniel J. Carlat, Unhinged : The Trouble with Psychiatry — A Doctor's revelations about a profession in crisis, New York, Londres, Sydney, Toronto, Free Press, 2010 (ISBN 978-1-4165-9079-8, présentation en ligne)
• (en) Irving Kirsch, The Emperor's New Drugs : Exploding the Antidepressant Myth, Londres, Bodley Head, 2009 (ISBN 978-1-847-92083-6, présentation en ligne)
• Diane Marcotte, La Dépression chez les adolescents : État des connaissances, famille, école et stratégies d'intervention, Québec, Québec, Presses de l'Université du Québec, 2013 (ISBN 978-2-7605-3661-6)

  En 2013, Diane Marcotte est professeure au département de psychologie de la Faculté des sciences humaines de l'université du Québec à Montréal (voir [1]).

• Jean-Claude St-Onge, Tous fous ? : L'influence de l'industrie pharmaceutique sur la psychiatrie, Montréal, Écosociété, 2013 (ISBN 978-2-89719-042-2, présentation en ligne)
  « Dans son plus récent essai, Jean-Claude St-Onge pose un regard critique sur la biopsychiatrie (et non sur la psychiatrie en général, précise-t-il). »
• (en) Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic : Magic bullets, psychiatric drugs, and the astonishing rise of mental illness in America, New York, Broadway paperbacks, 2010 (ISBN 978-0-307-45242-9)