Tiers payant en France

Le dispositif du tiers payant permet — dans le cadre d’une convention préalable et valide, éventuellement assortie de conditions — à l’acheteur d’un bien et/ou au bénéficiaire d’une prestation d’en voir le règlement acquitté par une tierce personne ou un organisme tiers.

Cela revient en pratique à organiser, pour des motifs relevant de l’assistance sociale ou de la solidarité, la distribution totalement ou partiellement gratuite de biens ou services désignés. Le nouveau dispositif fait face à une vive opposition des médecins libéraux, ceux-ci craignant notamment une nouvelle augmentation des démarches administratives.

Un système de dispense de l’avance des frais médicaux

Le tiers payant est initialement prévu pour les ménages modestes et les actes coûteux, deux situations où l’avance de frais peut générer un problème d’accès aux soins.

En 2012, il est pratiqué dans 34,9 % des actes effectués par les médecins libéraux et 31,6 % des actes des omnipraticiens libéraux.

Les conditions d’application du tiers payant sont multiples et s’appuient sur :

• la situation économique du patient ;
• les complications médicales liées au travail du patient ;
• le coût de l’acte médical ;
• la nature de l’acte ;
• le lieu de soin.

Description

L’exemple classique est celui des dépenses médicales en France pour lesquelles l’usager ne paie qu’une partie du coût réel des prestations dont il bénéficie, la partie non acquittée par lui étant prise en charge selon sa situation personnelle :

• soit en totalité au titre de la couverture maladie universelle (CMU) ;
• soit en partie par l’organisme public d’assurance maladie ;
• soit en quasi-totalité — s’il dispose d’une couverture volontaire dite « complémentaire » — par intervention combinée de l’assurance maladie et de l’organisme d’assurance complémentaire auquel il a préalablement cotisé (à titre individuel, ou dans le cadre d’une couverture collective obtenue par exemple dans le cadre de son entreprise).

Afin de renflouer ses caisses, l’assurance maladie a mis en place en 2010 un dispositif intitulé « Tiers payant contre génériques », dont le principe est de ne pas appliquer le tiers payant aux patients qui refusent les médicaments génériques, moins chers.

Le 9 mars 2015, la ministre de la Santé Marisol Touraine a confirmé que son projet de loi Santé serait généralisé d'ici 2017. Mesure phare de ce projet, le tiers payant serait généralisé à tous les Français d'ici la fin 2017 et dès juillet 2016 pour les Français bénéficiants d'une prise en charge à 100 % par l'Assurance-maladie. Les médecins ne pourraient pas alors refuser aux femmes enceintes et personnes souffrant d’une affection de longue durée la dispense d’avance des frais remboursés par la Sécurité Sociale. Il faudrait attendre novembre 2017 pour que la mesure s’applique à tous les Français. Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire pourra également être proposé à tous les patients, mais il ne sera pas une obligation. Il deviendrait un droit pour tous le 1er décembre 2017.Mais cette généralisation du tiers payant a fait l’objet d’un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) remis à la ministre de la Santé, et rendu public le 23 octobre 2017. A la suite de celui-ci la ministre de la santé a décidé de surseoir à la généralisation.

Combien coûte le tiers payant ?

L’étude Référis pour l’agence régionale de santé d’Ile-de-France retrouve un coût médian du traitement de la feuille de soin électronique (incluant le tiers payant) à 7,8 euros (impayés compris) pour une valeur d’actes médiane de 27,35 euros, soit 28,51 % du coût.

Quand une consultation chez le médecin est de 23 euros, les patients n'auront plus à débourser les 15,10 euros pris en charge par l’Assurance-maladie, mais ils devront toujours devoir avancer les 6,90 euros correspondant à la part des complémentaires santé (la participation forfaitaire de 1 euro restant à la charge du patient).

Critiques

La Fédération des médecins de France redoute une augmentation des frais de gestion liée au tiers payant, les médecins, devant contacter eux-mêmes les mutuelles pour se faire rembourser. En 2013, Marisol Touraine explique qu'« il faut que le médecin soit payé sans avoir à faire des démarches trop compliquées », sans fournir plus de précision.

L'Union française pour une médecine libre exprime la crainte d'une étatisation de la profession, les médecins libéraux étant mis directement en relation avec la Sécurité sociale, et donc l'État.

Selon un sondage OpinionWay publié le 19 septembre 2014. 95 % des médecins y sont opposés. En décembre 2014, les urgentistes puis les médecins généralistes libéraux font grève notamment pour protester contre la généralisation du tiers payant prévue d'ici 2017. En novembre 2015, les nouveaux appels à la grève sont suivis d'une très forte mobilisation; 3 cabinets sur 4 étant fermés.