Ticket modérateur

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En France et en Belgique, le ticket modérateur est une partie des dépenses de santé qui restent à la charge du patient après le remboursement de l'assurance maladie, avant déduction des participations forfaitaires, franchises médicales ou forfait hospitalier à la charge de l'assuré. On parle également de quote-part personnelle ou d'intervention personnelle.

France[modifier | modifier le code]

Répartition des frais de santé en France

Le ticket modérateur représente un mode de financement important pour certains soins de santé[1].

Le ticket modérateur est un pourcentage du Tarif de Convention d'une prestation médicale, qui reste à la charge de l'assuré. Si pour les prestations courantes telles que consultations médicales conventionnées ou achat de médicaments, le tarif de convention est égal aux dépenses engagées par l'assuré, il n'en est pas de même pour des prestations coûteuses, telles que prothèses dentaires ou frais d'optique. Dans ces cas, le tarif de convention est en général bien inférieur aux frais engagés (par exemple, en 2016, le tarif de convention sur une monture de lunettes est de €2,84 et dont la Sécurité Sociale rembourse 60%)! Ce point est important quand il s'agit de comparer les prestations offertes par les complémentaires santé, qui ont vocation de prendre en charge toute ou partie des dépenses restant à charge, car bon nombre de ces prestations est calculé sur la valeur du ticket modérateur et non sur les frais réellement restant à charge de l'assuré, après remboursement de la Sécurité Sociale

Le ticket modérateur n'est donc pas toujours (en fait est rarement) la partie des frais de santé restant à la charge de l'assuré après remboursement de la Sécurité Sociale, comme on peut le lire quelquefois. Il faut y rajouter les dépassements par rapport au tarif de convention (par exemple dépassement d'honoraires de consultation), plus, pour certaines prestations, une participation directe (participation forfaitaire, franchise médicale,...). L'exemple donné ci-dessous illustre bien cette différence entre ticket modérateur et frais restant à charge.

Une critique a pu être adressée au ticket modérateur : ce dernier peut affecter un patient économiquement faible et l'inciter à renoncer aux soins dont il aurait besoin en raison du coût trop élevé que cela engendrerait. C'est pourquoi le système français prévoit une exonération de participation pour les personnes atteintes par l'une des trente maladies chroniques, graves ou invalidantes figurant sur une liste.

D'autres prestations, comme les frais liés à l'hospitalisation, les honoraires médicaux ou encore les frais d'analyse des laboratoires, induisent une participation directe du patient[2].

Exemple[modifier | modifier le code]

Une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 au sein de la convention, dont le tarif de consultation est à 30  alors qu'il est conventionnellement de 23  chez un médecin en secteur 1, donnera lieu à un remboursement de : 16,10  (70% du tarif de convention de 23€) - 1  (participation forfaitaire) = 15,10  par la sécurité sociale (remboursement de base sur le tarif conventionnel de secteur 1) ; le ticket modérateur est de 6,90  à la charge de l'assuré social, et il y a 7  de dépassement d'honoraires.

De ce fait, les 30 € que perçoit le médecin généraliste de secteur 2 sont composés de 3 parties :

15,10  (remboursés par la sécurité sociale) + 7,90  (6,90  de ticket modérateur et 1  de participation forfaitaire) + 7  (de dépassement d'honoraires).

Le ticket modérateur et le dépassement d'honoraires peuvent éventuellement être pris en charge par une assurance complémentaire santé. La franchise médicale n'est pas remboursable par les complémentaires santé dans le cadre de la participation au “contrat responsable”.

Belgique[modifier | modifier le code]

L'INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité) est entre autres chargé de définir les règles de remboursement des prestations de santé et des médicaments. Il en fixe également les tarifs.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Ainsi, les soins remboursés au patient atteignent 35 % pour les médicaments dits "de confort", généralement destinés à traiter des troubles sans caractère habituel de gravité, 65 % pour les autres médicaments et 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux.
  2. J. J. Dupeyroux, Droit de la sécurité sociale

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]