Syndrome de Boerhaave

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Syndrome de Boerhaave

Classification et ressources externes

CIM-10 K22.3
CIM-9 530.4
DiseasesDB 9168
MedlinePlus 000231
eMedicine med/233 
MeSH D004939
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Le syndrome de Boerhaave correspond à une rupture de la paroi œsophagienne dans le cadre de vomissements excessifs (barotraumatisme), sur œsophage sain. Ce syndrome a été décrit pour la première fois par Herman Boerhaave en 1724, suite au décès du baron Jan Gerrit van Wassenaer[1]. Il représente 15 % des causes de perforation de l'œsophage, 2e cause après les perforations iatrogènes[2].

Le taux de mortalité atteint 15 %[3]. La zone perforée siège le plus souvent (90 % des cas) sur le bas œsophage, classiquement sur son bord gauche[4].

Son diagnostic repose sur :

  • un contexte clinique évocateur : douleur thoracique ou abdominale survenant dans les suites d'efforts de vomissement ;
  • le scanner thoraco-abdominal avec opacification digestive pouvant montrer des signes directs (fuite du produit de contraste ingéré au niveau de la perforation) et indirects (pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, pleurésie gauche, pneumopéritoine), et écarter les diagnostics différentiels : dissection aortique, pancréatite aiguë, volvulus gastrique…
  • l'endoscopie digestive haute, autrefois discutée dans la prise en charge diagnostique des perforations de l'œsophage car pouvant potentiellement aggraver la perforation en augmentant la pression intraluminale, elle est indispensable pour localiser la perforation, et surtout évaluer l'état de l'œsophage, sain ou pathologique, dont va dépendre le traitement.

Le pronostic dépend de la vitesse de prise en charge, du fait d'une aggravation souvent rapide de l'état septique (médiastinite avec choc septique), et des alternatives du traitement chirurgical dépendant de l'état local qui évolue avec le temps (nécrose avec délabrement des berges de la perforation). Le taux de mortalité double si le délai thérapeutique est supérieur à 24 h[3].

Cela impose de savoir évoquer le diagnostic rapidement, le confirmer par des examens complémentaires, et proposer un traitement adapté, au mieux dans une équipe médico-chirurgicale spécialisée.

Le traitement est une urgence médico-chirurgicale. Il associe :

  • le traitement médical du sepsis, associant antibiothérapie large spectre et thérapie antifongique, à d'éventuelles mesures de réanimation selon l'état clinique du patient : ventilation, amines vasopressives, dialyse, etc.
  • le traitement interventionnel associant drainage médiastinal, pleural et/ou abdominal, au traitement de la perforation. La chirurgie par laparotomie voire thoracotomie permet d'associer une suture œsophagienne en deux plans, muqueux et musculaire, au mieux couverte par une épiplooplastie, un lambeau musculaire intercostal ou phrénique, pleural ou une fundoplicature. Cette suture est associée à l'ouverture transhiatale des plèvres, au drainage thoracique percutané bilatéral, au drainage médiastinal transhiatal, à la pose d'une gastrostomie de décharge et d'une jéjunostomie d'alimentation. Le maintien d'une sonde nasogastrique post-opératoire n'est pas indispensable en présence d'une gastrostomie de décharge.

Les suites post-opératoires doivent associer une nutrition entérale précoce, au traitement médical anti-infectieux et une surveillance en soins intensifs ou réanimation. En fonction de l'évolution clinique, l'alimentation orale pourra être réintroduite autour du 10e jour post-opératoire après contrôle de l'absence de fistule œsophagienne par un scanner avec opacification digestive.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Derbes VJ, Mitchell RE Jr, « Hermann Boerhaave’s Atrocis, nec descripti prius, morbi historia, the first translation of the classic case report of rupture of the esophagus, with annotations », Bull Med Library Assoc, vol. 43, no 2,‎ , p. 217-40. (PMID 14364044, lire en ligne [PDF])
  2. (en) Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC, « Evolving options in the management of esophageal perforation », Ann Thorac Surg, vol. 77, no 4,‎ , p. 1475-83 (PMID 15063302)
  3. a et b (en) Biancari F, D'Andrea V, Paone R, Di Marco C, Savino G, Koivukangas V, Saarnio J, Lucenteforte E., « Current Treatment and Outcome of Esophageal Perforations in Adults: Systematic Review and Meta-Analysis of 75 Studies », World J Surg, vol. 37, no 5,‎ , p. 1051-9. (PMID 23440483, DOI 10.1007/s00268-013-1951-7)
  4. (en) de Schipper JP, Pull ter Gunne AF, Oostvogel HJ, van Laarhoven CJ, « Spontaneous Rupture of the Oesophagus: Boerhaave’s syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm », Dig Surg, vol. 26, no 1,‎ , p. 1-6. (PMID 19145081)

Liens externes[modifier | modifier le code]