Phalloplastie

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Une phalloplastie est une opération de chirurgie plastique visant la fabrication d'un pénis. Cette opération le plus souvent requise afin de compléter un changement de sexe, à la suite d'une hystérectomie. Cette chirurgie peut aider les hommes trans à être à l'aise dans leur propre corps. Le terme phalloplastie est parfois utilisé pour désigner l'agrandissement du pénis.

La première phalloplastie réalisée à des fins de réattribution sexuelle a été faite sur l'homme trans Michael Dillon en 1946, par le Dr Harold Gillies, documentée dans le livre The Pagan Kennedy The First Man-Made Man.

Histoire[modifier | modifier le code]

Le chirurgien russe Nikolaj Bogoraz a réalisé la première reconstruction pénienne totale en fabriquant un phallus à partir d'un volet abdominal tubulaire en 1936[1],[2],[3]. La première opération de chirurgie de réattriution sexuelle de femme vers homme a été réalisée en 1946 par le Dr Harold Gillies sur un autre médecin Michael Dillon, et sa technique est restée la norme depuis des décennies. Des améliorations ultérieures concernant la microchirurgie ont rendu davantage de techniques disponibles.

Indications[modifier | modifier le code]

Une construction complète ou une reconstruction d'un pénis peut être effectuée chez les patients qui :

Techniques et procédures associées[modifier | modifier le code]

Il y a quatre techniques différentes pour une phalloplastie. Toutes ces techniques impliquent la prise d'un greffe de tissu d'un site donneur et l'extension de l'urètre.

L'opération pour les hommes cisgenres est plus simple que pour les hommes trans, parce que l'urètre nécessite moins d'allongement. L'urètre d'un homme trans se termine près de l'ouverture vaginale et doit être allongé considérablement.

Avec tous les types de phalloplastie pour les hommes trans, la scrotoplastie peut être effectuée en utilisant les grandes lèvres (vulve) pour former un scrotum où les testicules prothétiques peuvent être insérées. Si la vaginectomie, l'hystérectomie et/ou l'ooforectomie n'ont pas été effectuées, elles peuvent être réalisées en même temps.

Contrairement à la métaidoïoplastie, la phalloplastie requiert une prothèse érectile implantée pour réaliser une érection. Cela se fait habituellement au cours d'une autre opération pour donner du temps à la guérison. Il existe plusieurs types de prothèses érectiles, y compris des dispositifs médicaux malléables qui permettent au néo-pénis de se lever ou de s'arrêter. Les implants péniens nécessitent un néophallus de longueur et de volume appropriés pour être une option sûre. Les taux de réussite à long terme des implants péniens réalisés sont inférieurs aux taux de réussite de la reconstruction chez les personnes nées avec un pénis. Une bonne sensation dans le pénis reconstruit peut aider à réduire le risque que l'implant finisse par s'éroder dans la peau[4].

Des techniques antérieures ont utilisé un greffon osseux dans le cadre de la reconstruction. Les études de suivi à long terme effectuées en Allemagne et en Turquie depuis plus de 10 ans ont prouvé que ces reconstructions maintiennent leur rigidité sans complications tardives. Malheureusement, il en résulte un pénis qui n'a pas la capacité de devenir flasque à nouveau sans casser le greffon osseux interne.

L'allongement peut également être réalisé lors d'une procédure qui libère le ligament suspensif où il est attaché à l'os pubien, permettant ainsi au pénis d'être avancé vers l'extérieur du corps. La procédure s'effectue par une incision horizontale discrète située dans la région pubienne où les poils pubiens aideront à dissimuler le site d'incision. Aucune incision n'est faite sur le pénis lui-même.

Depuis novembre 2009, des recherches sont en cours pour synthétiser des « corps caverneux » (tissu érectile) dans un laboratoire sur des lapins pour une utilisation éventuelle chez des patients nécessitant une chirurgie de construction pénienne. Parmi les lapins utilisés dans les études préliminaires, 8 sur 12 avaient des réponses biologiques aux stimuli sexuels qui étaient semblables à ceux du contrôle et quatre ont provoqué une imprégnation[5].

Techniques expliquées[modifier | modifier le code]

Greffon du bras[modifier | modifier le code]

Une opération utilisant l'avant-bras en tant que site donneur est la plus simple à réaliser, mais entraîne une cicatrice sur la zone exposée du bras. La fonction du bras peut être gênée si le site du donneur ne se guérit pas correctement. Une électrolyse et/ou une réduction des poils au laser est nécessaire pour obtenir un néophallus relativement sans poils.

Parfois, une métaidoïoplastie est réalisée quelques mois avant la phalloplastie pour réduire la possibilité de complications après la phalloplastie. La sensation est conservée à travers le tissu clitoridien à la base du néophallus, et les chirurgiens tentent souvent de greffer les nerfs ensembles, du clitoris ou à proximité. Les nerfs de la greffe et le tissu auquel il a été attaché peuvent éventuellement se connecter. Cela ne garantit pas forcément la capacité d'atteindre l'orgasme génital après la guérison, car la plus importante tâche de la reconnexion nerveuse est de s'assurer que le pénis est capable de détecter les blessures.

L'explication de cette technique présente de nombreuses similitudes avec d'autres approches, mais la construction du gland diffère :

  • La chirurgie commence (après la préparation du patient) avec l'avant-bras marqué pour la taille du greffon. Une fois le greffon prélevé, un autre greffon peut être utilisé pour reconstruire le bras (résultant en une cicatrice secondaire).
  • La peau de greffe est disséquée pour exposer les veines et les nerfs « antécédents cutanés ». (Ce dernier est fait soigneusement pour le rattrapage ultérieur)
  • Si l'urètre est en cours de construction en même temps que le phallus, il est joint à cette étape. Sinon, le gland est en forme. Parfois, la « glandeplastie » se fait dans une étape chirurgicale distincte après l'extension de l'urètre.
  • Un segment de veine allant à l'aine du patient est « emprunté » pour permettre une jointure plus facile du greffon avec les tissus préexistants.
  • La veine est soigneusement attachée à l'artère fémorale.
  • L'approvisionnement en sang du volet et de la veine menant à l'artère fémorale est joint.
  • Le capot clitoridien et le ligament est coupé, et le faisceau de nerf est isolé pour le moment. Important : alors que cela suppose que le tissu clitoridien est assimilé (enterré) dans la base du pénis, certains chirurgiens proposent l'option de le laisser tel quel dans un état post-métaidoïoplastie.
  • Le volet est partiellement attaché physiquement alors que le chirurgien tente de rejoindre les faisceaux de nerf.
  • Si l'urètre a été prolongé, il est maintenant joint à un cathéter qui restera en place à des fins curatives pendant deux à quatre semaines. Sinon, la peau est suturée et/ou le scrotum est fabriqué.

Si le patient choisit d'avoir l'urètre étendu au gland du néophallus, il se forme par les étapes suivantes :

  • Les lèvres minora sont injectées avec un mélange de solution saline et d'épinéphrine.
  • Il est ensuite divisé en deux et séparé des couches par une dissection nette et émoussée.
  • Les couches sont enroulées autour d'un cathéter et cousues.
  • Un volet muqueux du vagin peut être utilisé pour relier l'urètre à l'extension. Cela se fait souvent dans une procédure distincte. Les emplacements de greffe alternatifs incluent la bouche ou les joues ou expérimentalement, les intestins. Si les lèvres minora ne sont pas utilisées pendant la construction de l'extension de l'urètre, (ou dans le cas où il y a suffisamment de matériel restant), elle peut être utilisée pendant la glandeplastie pour obtenir de meilleurs résultats par rapport à une greffe de peau pleine épaisseur.

Greffon du côté de la poitrine[modifier | modifier le code]

Une technique relativement nouvelle impliquant un greffon du côté de la poitrine sous l'aisselle (connu sous le nom de «flasque de transfert gratuit« musculocutaneous latissimus dorsi ») est un pas en avant en phalloplastie. Les avantages de cette technique par rapport à la technique de l'avant-bras antérieur sont les suivants :

  • Hairlessness (peu ou pas d'électrolyse nécessaire)
  • Apparence esthétique de la peau normalement colorée (le gland peut être tatoué à une couleur appropriée)
  • Capable de sensation tactile (comme pour toute forme de phalloplastie, cela ne signifie pas nécessairement la possibilité d'avoir un orgasme génital après la guérison, car la zone érogène est limitée à la base du pénis)
  • Laisse une cicatrice discrète
  • Des complications de la chirurgie initiale et de l'insertion de la prothèse érectile sont moins fréquentes

Il s'agit d'une chirurgie en trois parties qui se déroule sur une période de six à neuf mois. Les étapes consistent à : Créer un néeophallus à l'aide de flip libre :

  • La chirurgie commence (après la préparation du patient) avec le côté du coffre marqué pour la taille du greffon.
  • La peau de greffe est disséquée pour exposer les veines et les nerfs thoracodorsal.
  • Le greffon, tout en étant attaché à l'approvisionnement en sang, est formé à une forme de phallus rugueux en roulant les bords ensemble.
  • Un segment de veine allant à l'aine du patient est « emprunté » pour permettre une jointure plus facile du greffon avec les tissus préexistants.
  • La veine est soigneusement attachée à l'artère fémorale.
  • L'approvisionnement en sang du volet et de la veine menant à l'artère fémorale est joint.
  • Le capot clitoridien et le ligament sont coupés et le faisceau de nerf est isolé.
  • Le volet est partiellement attaché physiquement alors que le chirurgien tente de rejoindre les faisceaux de nerf.

Lors de la récupération initiale, le néophallus est protégé du contact avec d'autres tissus avec un pansement spécialement conçu pour éviter les complications de l'approvisionnement en sang.

Après trois mois, une urétroplastie (extension urétrale) est réalisée.

  • Le néophallus est disséqué et une greffe de mucose bucale (orale) incrustée dans la cavité créée et étendue à l'urètre natif et jointe pour permettre en permanence de se faire uriner en position debout
  • Un cathéter est placé pendant plusieurs semaines pour permettre une guérison correcte

Après trois ou six mois supplémentaires, un dispositif qui permet une érection peut être inséré.

Greffon de la jambe[modifier | modifier le code]

Photo montrant les jambes d'un homme trans ayant un pénis fabriqué
Exemple d'une chirurgie de réattribution sexuelle de femme vers homme avec un pénis fabriqué (pas nécessairement majoritaire) ; cicatrice de greffe de tissu au niveau de la hanche gauche.

L'opération de la jambe est similaire à celle du greffon de l'avant-bras, à l'exception que la cicatrice du donneur est facilement recouverte d'une chaussette et/ou d'un pantalon et cachée de la vue. D'autres détails sont identiques à ceux du greffe de l'avant-bras, en particulier le besoin d'épilation permanente avant l'opération. Un greffon de la jambe ou d'une autre zone où la cicatrice est moins perceptible peut être combiné avec le greffon de l'avant-bras gratuit pour sculpter le pénis du gland.

Volet de la zone pubienne[modifier | modifier le code]

L'emplacement du greffon est autour de l'os pelvien, coulant généralement sur l'abdomen sous le ventre. En tant que tel, il existe une grande cicatrice horizontale qui peut ne pas être esthétiquement acceptable. Les greffons ont une apparence moins naturelle et peuvent ne pas maintenir un implant érectile à long terme. L'électrolyse est requise avant l'intervention chirurgicale, l'élimination des cheveux par l'intermédiaire d'un rasage ou d'un dépilatoire chimique.

Technique Gillies[modifier | modifier le code]

Cette technique a été lancée par Harold Delf Gillies comme l'une des premières techniques de phalloplastie compétentes. C'était simplement un volet de peau abdominale enroulé dans un tube pour simuler un pénis, l'extension urétrale étant une autre section de peau pour créer un « tube à l'intérieur d'un tube ». Les implants érectiles précoce se composaient d'une tige flexible. Une amélioration ultérieure a impliqué l'inclusion d'un pédicule d'approvisionnement en sang qui a été laissé en place pour empêcher la mort des tissus avant d'être transplanté dans l'aine. Les dernières techniques impliquent des tissus avec pédicule attaché.

Muscle abdominal[modifier | modifier le code]

Les greffes par la peau sont moins populaires. Cette procédure comporte au minimum 3 étapes et implique l'implantation d'un ballon d'expansion pour faciliter la quantité de peau nécessaire au greffage. Les greffons ont une apparence moins naturelle et moins susceptibles de maintenir un implant érectile à long terme.

Implant sous-cutané de silicone souple[modifier | modifier le code]

Cette procédure de phalloplastie est l'insertion d'un implant de silicone souple sous-cutané sous la peau du pénis. La procédure a été développée par l'urologiste James Elist[6],[7],[8],[9].

Futur[modifier | modifier le code]

À l'avenir, la bioingénierie pourrait être utilisée pour créer des pénis entièrement fonctionnels[10].

Complications fréquentes[modifier | modifier le code]

Comme la phalloplastie s'est améliorée au cours des décennies, les risques et les complications de la chirurgie ont été réduits. Cependant, il existe encore une possibilité d'une chirurgie de révision pour réparer une guérison incorrecte.

Une étude menée chez les hommes post-op a montré qu'en moyenne, 25 % avaient une ou plusieurs complications graves des néopénis. Celles-ci ont consisté en :

  • Perte du phallus en raison de maladie ou de problèmes d'approvisionnement en sang
  • Thrombose de la veine céphalique (caillot sanguin)
  • L'ischémie artérielle (pénurie d'approvisionnement en sang)
  • Infection
  • Nécrose distale limitée (décès des parties du pénis)
  • Hématome (ecchymose)

Dans la même étude, les risques de complications de l'urètre étendu étaient plus élevés, en moyenne de 55 %. Les complications les plus courantes rapportées étaient :

  • Filtre urinaire (trou) nécessitant une urétrostomie périnéale
  • Filcide urinaire (trou) avec traitement conservateur
  • Rétention urinaire (à partir de sténose ou rétrécissement de la nouvelle urètre)
  • (Érectile) changement de prothèse (à partir de complications)
  • (Érectile) explication de la prothèse (élimination de la prothèse sans remplacement)

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) « Phalloplasty: The dream and the reality. », Indian J Plast Surg, vol. 46, no 2,‎ , p. 283–93 (PMID 24501465, PMCID 3901910, DOI 10.4103/0970-0358.118606).
  2. (en) « Modern utilization of penile prosthesis surgery: a national claim registry analysis. », Int J Impot Res, vol. 26, no 5,‎ , p. 167–71 (PMID 24830674, DOI 10.1038/ijir.2014.11, lire en ligne)
  3. (en) « Nikolaj A. Bogoraz (1874-1952): pioneer of phalloplasty and penile implant surgery. », J Sex Med, vol. 2, no 1,‎ , p. 139–46 (PMID 16422917, DOI 10.1111/j.1743-6109.2005.20114.x, lire en ligne).
  4. Erectile Implants in Female-to-Male Transsexuals: Our Experience in 129 Patients par Piet B. Hoebeke, Karel Decaestecker, Matthias Beysens, Yasmin Opdenakker, Nicolaas Lumen and Stan M. Monstrey (European Urology, February 2010).
  5. Bioengineered corporal tissue for structural and functional restoration of the penis by Kuo-Liang Chen, Daniel Eberli, James J. Yoo, and Anthony Atala (Proceedings of the National Academy of Sciences, Vol. 106 No. 45, November 9, 2009).
  6. (en) « Shortened penis post penile prosthesis implantation treated with subcutaneous soft silicone penile implant: case report », sur Nature.com.
  7. (en) « Shortened penis post penile prosthesis », MDLinx (consulté le 16 février 2016).
  8. (en) « A Retrospective Evaluation of the Safety and Effectiveness of a Silicone Block Implant for Elective Cosmetic Surgery of the Penis », SMSNA.org.
  9. (en) Hannah Smothers, « Penis Implants Exist Now, and They Start at a Size Large », sur Cosmopolitan.com, .
  10. (en) « Regenerative Medicine Special Feature: Bioengineered corporal tissue for structural and functional restoration of the penis », Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, vol. 107, no 8,‎ , p. 3346–50 (PMID 19915140, PMCID 2840474, DOI 10.1073/pnas.0909367106).

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Sources[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]