Misoprostol

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Misoprostol[1]
Misoprostol
Identification
DCI misoprostol
No CAS 59122-46-2
Code ATC A02BB01 G02AD06
DrugBank APRD00037
PubChem 5282381
SMILES
InChI
Propriétés chimiques
Formule brute C22H38O5
Masse molaire[2] 382,5341 ± 0,0218 g/mol
C 69,08 %, H 10,01 %, O 20,91 %,
382,534 g·mol-1
Données pharmacocinétiques
Liaison protéique 82 %
Métabolisme Formation d'un métabolite déestérifié
Demi-vie d’élim. 1,7h
Excrétion

voie rénale pour la majeure partie

Considérations thérapeutiques
Voie d’administration oral, vaginal, sublingual
Grossesse contre-indiqué
Caractère psychotrope
Risque de dépendance non
Unités du SI et CNTP, sauf indication contraire.

Le misoprostol est un médicament anti-ulcéreux de la famille des prostaglandines. Il est utilisé dans le traitement des ulcères d'estomac et du duodénum et pour prévenir ou traiter les gastrites dues à un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Bien qu'il n'ait reçu aucune autorisation de mise sur le marché pour son utilisation en gynécologie-obstétrique, il est cependant très largement utilisé pour les interruptions volontaires de grossesse en combinaison avec de la mifépristone, ainsi que dans les interruptions médicales de grossesse des deuxième et troisième trimestres et en cas de mort fœtale in utero (MFIU). Depuis les années 1990, il est également fréquemment employé pour le déclenchement du travail lors de l'accouchement, bien que cet usage soit largement controversé. Le misoprostol a été développé et commercialisé par le laboratoire Searle (en) (aujourd'hui Pfizer), sous le nom de Cytotec, même s'il est disponible sous de nombreuses autres appellations : Gymiso, Arthrotec, Oxaprost, Cyprostol, Misotrol, Prostokos, Vagiprost

Pharmacologie[modifier | modifier le code]

Le misoprostol est une prostaglandine de synthèse, analogue aux PGE1 naturelles. Il réduit la sécrétion d'acides gastriques et exerce une activité cytoprotectrice sur la muqueuse gastrique.

Formule chimique : DIHYDROXY-11-ALPHA, 16 METHYL-16 OXO-9 PROSTENE-13 E OATE-1 DE METHYLE[1].

Traitement des ulcères[modifier | modifier le code]

Le misoprostol s’est révélé être hautement efficace dans le traitement des érosions et des ulcères gastro-duodénaux induits par l’acide acétylsalicylique chez les patients présentant une arthrite rhumatoïde. Il réduit également de manière dose-dépendante l’incidence d’ulcères gastro-duodénaux chez les patients souffrant de formes graves d’ostéoarthrite ou de polyarthrite chronique devant suivre un traitement au long cours par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)[3].

Déclenchement de l'accouchement[modifier | modifier le code]

Bien que le misoprostol n'ait reçu aucune autorisation de mise sur le marché pour cette utilisation, une lettre parue dans le Lancet en 1992, rapporte que de nombreux praticiens l'emploient pour déclencher les accouchements[4]. Ainsi, en Suisse, une étude de pratique réalisée en 2007, démontre que 78 % des obstétriciens déclenchent des accouchements au moyen de ce médicament[5].

Le misoprostol a en effet la capacité de provoquer des contractions et la maturation du col de l'utérus. Des essais contrôlés ont montré que ce médicament était efficace pour la maturation et le déclenchement du travail et en particulier permettait une augmentation du nombre de délivrances dans les 12 ou 24 heures en comparaison à la dinoprostone[6]. Il est aussi considérablement moins cher que cette dernière[7], mais engendre significativement plus d'effets secondaires que les autres méthodes cliniques de déclenchement du travail[8].

Controverse[modifier | modifier le code]

Emballage du Cytotec orné du logotype « déconseillé aux femmes enceintes »
L'emballage canadien du Cytotec porte le logotype « déconseillé aux femmes enceintes ».

Depuis la mise sur le marché du Cytotec®, la notice du fabricant, Searle (aujourd'hui Pfizer), liste toute une série de contre-indications chez la femme enceinte[3]. En 2000, constatant une impressionnante augmentation de l'utilisation off-label du médicament, Searle envoya une lettre à tous les obstétriciens des États-Unis, pour les mettre en garde contre l'utilisation du misoprostol pour le déclenchement du travail, rapportant des cas graves de ruptures utérines et de morts maternelles ou fœtales.

Parmi les professionnels de la naissance, son usage est très controversé[9],[10]. Aucune étude clinique de grande envergure n'ayant été réalisée, les observations se basent sur des méta-analyses résumant les constations faites sur quelques centaines de patientes uniquement[6]. Les arguments du débat peuvent se résumer de la manière suivante :

Efficacité[modifier | modifier le code]

Le déclenchement du travail au moyen du misoprostol s'est révélé plus efficace qu'avec la dinoprostone : le taux d'accouchement par voie vaginale en moins de 24 heures se trouve augmenté de 20 %[8]. On constate également une diminution du recours à l'ocytocine[8]. Malgré cela, le taux de césariennes n'est pas diminué significativement[8].

Conservation et coût[modifier | modifier le code]

Au contraire de la dinoprostone, le misoprostol ne nécessite aucune réfrigération pour garantir sa conservation[8]. Cependant cet argument ne semble pas avoir une force majeure dans les pays développés, où les maternités disposent de systèmes de maintien du froid[8].

Un autre argument fréquemment avancé en faveur du misoprostol est son coût, plus faible que celui de toutes les autres méthodes médicamenteuses de déclenchement du travail ; Ce ne vrai que si l'on ne prend en compte que le coût du médicament lui-même, alors que ce type de raisonnement devrait prendre en compte l'ensemble des coûts de la prise en charge maternelle et néo-natale, qui eux s'avèrent similaires[11].

Dangerosité[modifier | modifier le code]

Le misoprostol n'agit pas avec la même puissance sur tous les récepteurs de prostaglandines ; il est davantage un agent contracturant que maturant[12]. De ce fait, on remarque un taux d'hyperkinésies utérines élevé lorsque ce médicament est utilisé sur un col de l'utérus défavorable, avec des conséquences potentiellement graves pour le fœtus ou pour la mère[12].

De plus, la demi-vie du misoprostol est de 1,7 heure[1], alors que celle de la dinoprostone ou de l'ocytocine n'est que de quelques minutes. Ainsi, à l'inverse des autres techniques de déclenchement du travail dont l'action peut être rapidement stoppée en cas de mauvaise réaction maternelle ou fœtale, l'effet du misoprostol ne peut être interrompu rapidement et une césarienne en urgence sera nécessaire si le médicament est mal toléré.

Pharmacocinétique et autorisation de mise sur le marché[modifier | modifier le code]

Cachets de Cytotec, de forme hexagonale
Cachets de Cytotec (Searle (en)), contenant 200 mcg de misoprostol, reconnaissables à forme hexagonale.

L'utilisation sans autorisation de mise sur le marché, ou utilisation off-label, du misoprostol n'est pas illégale, mais astreint le praticien qui le prescrit à un devoir de diligence et d'information envers son patient. Or, ce dernier aspect semble particulièrement négligé par les praticiens. Ainsi, un sondage réalisé auprès des obstétriciens suisses a révélé que parmi ceux qui prescrivaient du Cytotec aux parturientes, 61 % n'informaient pas celles-ci du fait que le médicament n'a pas d'autorisation de mise sur le marché pour cette utilisation[5]. En France, des pratiques similaires ont été dénoncées par le CIANE[13].

De plus, de nombreuses analyses préconisent une posologie de 25 µg[14],[9], une dose de 50 µg générant des complications plus fréquentes[14]. Or, dans de nombreux pays (France, Suisse…), le misoprostol n'est disponible que sous la forme de comprimés non-sécables contenant 200 µg de substance[3], ce qui implique de découper ceux-ci en 8, généralement au moyen d'un scalpel, avec toute l'imprécision engendrée[12].

Complications graves[modifier | modifier le code]

Des hyperstimulations utérines (tachysytoles, hypertonies) ont été constatées après administration de misoprostol, même avec la dose la plus faible recommandée[15], entraînant généralement des anomalies du rythme cardiaque fœtal (décélérations, bradycardies)[16],[17]. Il peut arriver que cette hyperstimulation soit si violente qu'elle conduise à la rupture utérine.

De nombreux cas de rupture utérine ont ainsi été rapportés après un déclenchement du travail au misoprostol[1],[3] et son utilisation est fortement déconseillée sur un utérus cicatriciel. Une étude randomisée comparant 25 µg de misoprostol par voie vaginale à l’ocytocine dans le déclenchement en cas d’utérus cicatriciel a été arrêtée après la dix-septième patiente en raison de deux ruptures utérines de 10 et 8 cm constatées lors des césariennes réalisées en urgence pour anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal (RCF)[18].

Des cas de rupture utérine sur utérus intact ont également été constatés [19],[20],[21].

Parmi les complications rares, mais graves, du déclenchement du travail avec le misoprostol, on dénombre également des hémorragies de la délivrance[19] et des embolies du fluide amniotique[22].

Interruption de grossesse[modifier | modifier le code]

Le misoprostol est un médicament fréquemment utilisé pour l'avortement médicamenteux, qui présente, par rapport aux autres techniques d'interruption de la grossesse, l'avantage de ne nécessiter ni chirurgie ni anesthésie. La plupart des protocoles associent le misoprostol avec la mifépristone, souvent commercialisée sous le nom de Mifégyne. Dans ce cas, il est généralement prescrit par voie buccale, la voie vaginale ayant révélé plus de risques infectieux[23]. Il s'agit une fois encore d'une utilisation off-label du Cytotec, qui n'a pas été autorisé pour cet usage.

En raison de son faible coût, c'est l'une des méthodes les plus utilisées dans les pays en développement. Dans les pays où l'avortement est interdit par la loi, de nombreuses femmes tentent de mettre fin à leur grossesse sans assistance médicale, en se procurant du misoprostol, souvent sur internet, ce qui engendre de nombreux risques[24]. Au Brésil, où il est utilisé à très grande échelle, on rend compte d'anomalies fœtales en cas d'échec du processus abortif[25].

Autres utilisations en gynécologie-obstétrique[modifier | modifier le code]

Le misoprostol est également parfois utilisé pour le traitement de l'hémorragie du post-partum, appelée aussi hémorragie de la délivrance, mais cette utilisation est également controversée, car le misoprostol semble présenter plus de risques que les autres ocytociques[26]. Malgré cela, certaines études considèrent, encore une fois en raison de son faible coût, que cette utilisation est intéressante pour les pays en développement[27].

Effets secondaires et contre-indications[modifier | modifier le code]

Les effets secondaires les plus souvent constatés chez les patients prenant du misoprostol sont des diarrhées et des douleurs abdominales. Parfois, des éruptions cutanées, des dyspepsies, des nausées ou des vomissements[1].

En raison de la puissante activité contractile qu'il impose au muscle utérin, ce médicament ne doit pas être prescrit pour le traitement des ulcères chez la femme enceinte. En effet, des cas d'hémorragie et/ou de rupture utérine ont été constatés, ainsi que des morts fœtales et des malformations congénitales[3].

Divers[modifier | modifier le code]

Le misoprostol fait partie de la liste des médicaments essentiels de l'Organisation mondiale de la santé (liste mise à jour en avril 2013)[28].

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. a, b, c, d et e Article Misoprostol dans la Banque d'informations automatisée sur les médicaments (BIAM)
  2. Masse molaire calculée d’après « Atomic weights of the elements 2007 », sur www.chem.qmul.ac.uk.
  3. a, b, c, d et e Notice du fabricant, Pfizer (2011), voir Open Drug Database ou encore Vidal
  4. (en) Margulies Miguel, Campos Pérez German, Voto Liliana S., « Misoprostol to induce labour[letter to the editor] », The Lancet, vol. 339, no 8784,‎ , p. 64 (DOI 10.1016/0140-6736(92)90194-8, lire en ligne)
  5. a et b (en) Elke Krause, Simona Malorgio, Annette Kuhn, Corina Schmid, Marc Baumann, Daniel Surbek, « Off-label use of misoprostol for labor induction: a nation-wide survey in Switzerland », European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, vol. in press,‎ (DOI 10.1016/j.ejogrb.2011.09.013, lire en ligne)
  6. a et b (en) Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, « Vaginal misoprostol for cervical ripening and labor induction in late pregnancy », Cochrane Database Syst Rev,‎
  7. (en) Summers L, « Methods of cervical ripening and labor induction », J Nurse Midwifery, vol. 42, no 2,‎ , p. 71–85 (PMID 9107114, DOI 10.1016/S0091-2182(96)00138-3, lire en ligne)
  8. a, b, c, d, e et f (en) C. Vayssière, « Pour l’utilisation du misoprostol dans le déclenchement du travail à terme en routine », Gynécologie, Obstétrique et Fertilité, vol. 34, no 2,‎ , p. 155-160 (DOI 10.1016/j.gyobfe.2005.12.018, lire en ligne)
  9. a et b (en) Goldberg AB, Wing DA, « Induction of labor: the misoprostol controversy », J Midwifery Womens Health, vol. 48, no 4,‎ , p. 244–8 (PMID 12867908, DOI 10.1016/S1526-9523(03)00087-4, lire en ligne)
  10. (en) Fournié A et al., « Débat. Pour ou contre l'utilisation du misoprostol dans le déclenchement du travail à terme en routine », Gynécologie, Obstétrique et Fertilité, vol. 34, no 2,‎ , p. 154–65 (DOI 10.1016/j.gyobfe.2005.12.019, lire en ligne)
  11. (en) Rozenberg P, Chevret S, Goffinet F, Dyrand-Zaleski I, Ville Y, Vayssière C, et al., « Induction of labour with a viable infant: a randomised clinical trial comparing intravaginal misoprostol and intravaginal dinoprostone », British Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 108, no 12,‎ , p. 1255–62 (DOI 10.1016/S0306-5456(01)00270-4, lire en ligne)
  12. a, b et c (en) T.Schmitz, F. Goffinet, « Contre l’utilisation du misoprostol dans le déclenchement du travail à terme en routine », Gynécologie, Obstétrique et Fertilité, vol. 34, no 2,‎ , p. 161-165 (DOI 10.1016/j.gyobfe.2005.12.017, lire en ligne)
  13. « Le Ciane dénonce une utilisation non transparente du misoprostol pour déclencher les accouchements », sur Agence de Presse Médicale APM International, (consulté le 27 février 2012)
  14. a et b (en) M.T. El-Sherbiny, I.H. El-Gharieb, H.A. Gewely, « Vaginal misoprostol for induction of labor: 25 vs. 50 mcg dose regimen », International Journal of Gynecology & Obstetrics, vol. 72, no 1,‎ , p. 25-30 (DOI 10.1016/S0020-7292(00)00308-8, lire en ligne)
  15. (en) Ewert K, Powers B, Robertson S, Alfirevic Z, « Controlled-release misoprostol vaginal insert in parous women for labor induction. A randomized controlled trial », Obstetrics and Gynecology, vol. 108, no 5,‎ , p. 1130-7 (DOI 10.1097/01.AOG.0000239100.16166.5a, lire en ligne)
  16. (en) Ramsey PS, Meyer L, Walkes BA, Harris D, Ogburn PL, Heise RH, et al., « Cardiotocographic abnormalities associated with dinoprostone and misoprostol cervical ripening », Obstetrics and Gynecology, vol. 105, no 1,‎ , p. 85-90 (DOI 10.1097/01.AOG.0000146638.51536.09, lire en ligne)
  17. (en) Alexandre Megalo, Patrick Petignat, Patrick Hohlfeld, « Influence of misoprostol or prostaglandin E2 for induction of labor on the incidence of pathological CTG tracing: a randomized trial », European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, vol. 116, no 1,‎ , p. 34-38 (DOI 10.1016/j.ejogrb.2004.01.038, lire en ligne)
  18. (en) Wing DA, Lovett K, Paul RH, « Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean delivery », Obstetrics and Gynecology, vol. 91, no 5, part.2,‎ , p. 828–830 (lire en ligne)
  19. a et b (en) F. Majoko, T. Magwali, M. Zwizwai, « Uterine rupture associated with use of misoprostol for induction of labor », International Journal of Gynecology & Obstetrics, vol. 76, no 1,‎ , p. 77-78 (DOI 10.1016/S0020-7292(01)00553-7, lire en ligne)
  20. (en) Bennett Barbara B., « Uterine rupture during induction of labor at term with intravaginal misoprostol », Obstetrics & Gynecology, vol. 89, no 5, part. 2,‎ , p. 832-833 (DOI 10.1016/S0029-7844(97)00036-7, lire en ligne)
  21. (en) Annamma Thomas, Rose Jophy, Arun Maskhar, Reji Koshy Thomas, « Uterine rupture in a primigravida with misoprostol used for induction of labour, Case report », BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 110, no 2,‎ , p. 217 –218 (DOI 10.1016/S1470-0328(02)02605-8, lire en ligne)
  22. (en) Kramer, M.S., « Amniotic-fluid embolism and medical induction of labour: a retrospective, population-based cohort study », The Lancet, vol. 368, no 9545,‎ , p. 1444–1448 (DOI 10.1016/S0140-6736(06)69607-4, lire en ligne)
  23. Congrès Genesis sur l'avortement médicamenteux du 24 septembre 2010 : Texte intégral
  24. Women on web : article sur l'avortement médicamenteux
  25. (en) Gonzalez, CH. et al., « Limb deficiency with or without Mobius sequence in seven Brazilian children associated with misoprostol use in the first trimester of pregnancy », American Journal of Medical Genetics, vol. 47, no 1,‎ , p. 59-64. (PMID 8368254, DOI 10.1002/ajmg.1320470113, lire en ligne)
  26. (en) J Villar MD et al., « Systematic Review of Randomized Controlled Trials of Misoprostol to Prevent Postpartum Hemorrhage », Obstetrics & Gynecology, vol. 100, no 6,‎ , p. 1301-12 (lire en ligne)
  27. (en) Bradley SEK, Prata N, Young-Lin N, Bishai DM, « Cost-effectiveness of misoprostol to control postpartum hemorrhage in low-resource settings », International Journal of Gynecology and Obstetrics, vol. 97, no 1,‎ , p. 52-6 (DOI 10.1016/j.ijgo.2006.12.005, lire en ligne)
  28. (en) WHO Model List of Essential Medicines, 18th list, avril 2013

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]