Hyperplasie congénitale des surrénales

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L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS en français et CAH en anglais) est une maladie secondaire à un déficit de la synthèse du cortisol dans la zone fasciculée de la glande corticosurrénale. La production déficiente de cortisol par la surrénale entraîne une surproduction d'ACTH par l'hypophyse à cause d'un manque de feedback (rétrocontrôle) négatif, ce qui entraînera alors en réponse à cet excès d'ACTH, une sécrétion excessive d'androgènes par les surrénales. Chez les garçons, cela n'entraînera pas de problèmes majeurs, mais chez les filles, il y aura des signes d'androgénisation prénatale, dont le développement d'organes génitaux ambigus (hypertrophie clitoridienne).

L'enzyme impliquée dans plus de 95 % des cas (la pathologie majoritaire donc) est la 21-hydroxylase responsable de la transformation de la progestérone en désoxycorticostérone.

Il existe deux formes de déficit en 21 hydroxylase :

  • Forme classique avec déficit enzymatique sévère et début néonatal avec deux sous-types :
    • Forme se manifestant par des signes de virilisation à la naissance (1/4 des cas).
    • Forme se manifestant par un syndrome de perte de sel avec risque vital dans les premières semaines de vie (3/4 des cas).
  • Forme non classique à début tardif et présenteront seulement des signes de virilisation à la puberté.

Historique[modifier | modifier le code]

La première description en a été faite par Luigi de Crecchio en 1865[1]. Il a été appelé par la suite « syndrome adrnéo-géniétal »

Causes[modifier | modifier le code]

  • Déficit en 21-hydroxylase par mutation du gène CYP21A2 situé sur le locus p21.3 du chromosome 6 codant le cytochrome P450 C21. Ils constituent 90 % de hyperplasie congénitales des surrénales[2]. Neuf mutations sont décrites responsables de 95 % des déficits en 21-hydroxylase.
  • Déficit en 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase par mutation du gène HSD3B2 situé sur le locus p13.1 du chromosome 1 codant le cytochrome P450 C21.
  • Déficit en 11-bêta-hydroxylase par mutation du gène CYP11B1 situé sur le locus q21 du chromosome 8 codant le cytochrome P450 C11. Cette mutation est décrite plus fréquemment chez le juif marocain[3].
  • Déficit en 17-alpha-hydroxylase par mutation du gène CYP17A1 situé sur le locus q24.3 du chromosome 10 codant la stéroïde 17 monooxygénase.

Il existe d'autres formes plus rares : déficit en HSD3B2, en P450 oxidoreductase[4], en StAR[5], en CYP11A1[6]

Incidence et prévalence[modifier | modifier le code]

Forme classique[modifier | modifier le code]

L'incidence est 1 sur 15 000 naissances en Europe, mais varie beaucoup en fonction de la population et du type de déficit :

Le déficit en 21-hydroxylase, forme la plus courante, est diagnostiqué entre un cas sur 16000 et un cas 20000 naissances[7].

Forme non classique[modifier | modifier le code]

  • 1 sur 40 chez les Hispaniques.
  • 1 sur 50 chez les Slaves.

Description[modifier | modifier le code]

DIFFÉRENCES CLINIQUES ENTRE LA FORME CLASSIQUE ET NON CLASSIQUE DE DÉFICIT EN 21 HYDROXYLASE
Clinique Classique Non classique
Virilisation prénatale Oui chez les filles Absent
Virilisation postnatale Garçons et filles Variable
Syndrome de perte de sel 3/4 des nouveau-nés Absent
Déficit en cortisol Tous Rare

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Clinique[modifier | modifier le code]

La suspicion congénitale des surrénales apparaît en cas de :

  • nouveau-né féminin présentant des signes de virilisation à la naissance ou en raison de l'apparition de signe de virilisation, ou présentant une puberté précoce ;
  • nouveau-né masculin présentant des signes de virilisation précoce ;
  • syndrome de perte de sel apparaissant dans les quatre premières semaines de vie.

Le tableau dépend du déficit en aldostérone, ce dernier provoquant la perte en sel s'il est important.

Suivant le niveau de déficit, on distingue une « forme classique » avec un tableau plus ou moins complet, et une « forme non classique », sans signe de virilisation, lorsque la baisse de l'activité enzymatique n'atteint pas 50 %[2]. Le patient peut être totalement asymptomatique, à part une infertilité partielle, seuls les dosages hormonaux étant modifiés[8].

Il peut exister une hypertension artérielle.

37 % des femmes atteintes d'hyperplasie congénitale des surrénales se décrivent comme lesbiennes ou bisexuelles[9][Référence à confirmer]. Toutefois, d'autres études[réf. nécessaire] indiquent que la majorité des filles touchées par ce syndrome sont hétérosexuelles et bien adaptées à leur identité de genre.

Biochimie[modifier | modifier le code]

Génétique[modifier | modifier le code]

L'étude du caryotype doit confirmer la normalité de la formule chromosomique.

Différents types d'hyperplasie congénitale des surrénales[modifier | modifier le code]

DIFFÉRENTES CAUSES D'HYPERPLASIE CONGÉNITALE DES SURRÉNALES
% de H.C.A Enzyme Hormone en cause Production Production d'androgène Production de minéralocorticoïde
S.T.A.R. Déficit Déficit
3 beta déshydrogénase Prégnénolone
17 OH prégnénolone
DHEA
Progestérone
17-OH-progestérone
Androstènedione
Excès Déficit
17 hydroxylase Prégnénolone
Progestérone
17 OH-prégnénolone
17 OH-progestérone
Déficit Excès
90 % 21 hydroxylase Progestérone
17 OH progestérone
Désoxycorticostérone
11-désoxycortisol
Excès Déficit
5 % 11 beta hydroxylase Désoxycorticostérone Corticostérone Excès Déficit

Traitement[modifier | modifier le code]

La prise en charge du déficit en 21-hydroxylase (la forme de loin la plus commune) a fait l'objet de la publication de recommandations par l'« Endocrine Society » datant de 2010[10].

Le traitement dépend bien sûr des résultats biologiques et dosages pratiqués lors du bilan de la maladie.

Traitement médical[modifier | modifier le code]

Le plus souvent on compensera le déficit en glucocorticoïde par de l'hydrocortisone. Chez les sujets de sexe féminin, il convient de faire baisser le taux d'androgènes pour éviter la virilisation. Par exemple on utilisera un dérivé de la progestérone avec action anti-androgène (Androcur par exemple). Ce traitement peut-être complété par l'administration dœstrogène.

Dans les formes avec perte en sel, un traitement par fludrocortisone est indiqué, ainsi qu'une prise de sel par voie orale[2].

L'hypertension artérielle doit être traité par des médicaments de type spironolactone (anti-aldostérnoe) ou des inhibiteurs calciques[2].

l'ablation chirurgicale des deux glandes surrénales n'est proposée que dans les formes réfractaires au traitement médical[2].

Prise en charge de la virilisation[modifier | modifier le code]

il existe deux attitudes quant à la prise en charge chirugicale d'une virilisation de la petite fille : prise en charge précoce avec assignation sexuelle rapide ou prise en charge plus tardive, permettant l'expression d'un choix plus clair par les parents et l'enfant, avec cependant les inconvénients psychologiques d'une période « indéterminée »[11].

Traitement prénatal[modifier | modifier le code]

Il nécessite un diagnostic prénatal qui peut être fait par la recherche et l'analyse de l'ADN foetal dans le plasma maternel[12]. Les mères des foetus féminins atteints pourraient alors bénéficier d'un traitement par la dexaméthasone mais les effets à long terme restent incertains et cela n'est donc pas préconisé[2].

Mode de transmission[modifier | modifier le code]

Elle est de type transmission autosomique récessive

Dépistage à la naissance[modifier | modifier le code]

Depuis 1995, le dépistage de l’hyperplasie congénitale des surrénales est devenu systématique, par dosage radio immunologique de la 17 hydroxyprogestérone sur le même papier buvard que pour les autres dépistages. Fait à 3 jours de vie, cela permet d’en faire le diagnostic très tôt, avant le syndrome de perte de sel qui survient habituellement vers 2-3 semaines de vie. Le nombre important de formes infra-cliniques, justifie ce diagnostic systématique. Le dosage est corrélé avec l'âge gestationnel pour définir les taux normaux[13].

Évolution[modifier | modifier le code]

A long terme peut survenir une insuffisance surrénalienne aiguë avec un risque vital[14].

Les patients peuvent présenter les complications classiques d'un traitement par corticoïdes au long cours. Il existe, par ailleurs, un risque de petite taille[15] avec une puberté plus précoce[2], d'obésité avec résistance à l'insuline et d'hypercholestérolémie[16]. les problèmes de fertilité sont courants[2].

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Delle Piane L, Rinaudo PF, Miller WL, 150 years of congenital adrenal hyperplasia: translation and commentary of De Crecchio's classic paper from 1865, Endocrinology, 2015;156:1210-1217
  2. a, b, c, d, e, f, g et h El-Maouche D, Arlt W, Merke DP, Congenital adrenal hyperplasia, Lancet 2017;390:2194-2210
  3. Paperna T, Gershoni-Baruch R, Badarneh K, Kasinetz L, Hochberg Z, Mutations in CYP11B1 and congenital adrenal hyperplasia in Moroccan Jews, J Clin Endocrinol Metab, 2005;90:5463-5465
  4. Krone N, Reisch N, Idkowiak J et al. Genotype-phenotype analysis in congenital adrenal hyperplasia due to P450 oxidoreductase deficiency, J Clin Endocrinol Metab, 2012;97:E257-E267
  5. Bose HS, Sato S, Aisenberg J, Shalev SA, Matsuo N, Miller WL, Mutations in the steroidogenic acute regulatory protein (StAR) in six patients with congenital lipoid adrenal hyperplasia, J Clin Endocrinol Metab, 2000;85:3636-3639
  6. Guran T, Buonocore F, Saka N et al. Rare causes of primary adrenal insufficiency: genetic and clinical characterization of a large nationwide cohort, J Clin Endocrinol Metab, 2016;101:284-292
  7. Therrell BL, Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia, Endocrinol Metab Clin North Am, 2001;30:15-30
  8. Nandagopal R, Sinaii N, Avila NA et al. Phenotypic profiling of parents with cryptic nonclassic congenital adrenal hyperplasia: findings in 145 unrelated families, Eur J Endocrinol, 2011;164:977-984
  9. (en) J Money, M Schwartz, V G Lewis, « Adult erotosexual status and fetal hormonal masculinization and demasculinization: 46,XX congenital virilizing adrenal hyperplasia and 46,XY androgen-insensitivity syndrome compared », Psychoneuroendocrinology, vol. 9, no 4,‎ , p. 405-414 (ISSN 0306-4530, PMID 6514935).
  10. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS et al. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline, J Clin Endocrinol Metab, 2010;95:4133-60
  11. Mouriquand PD, Gorduza DB, Gay CL et al. Surgery in disorders of sex development (DSD) with a gender issue: if (why), when, and how?, J Pediatr Urol, 2016;12:139-149
  12. New MI, Tong YK, Yuen T et al. Noninvasive prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia using cell-free fetal DNA in maternal plasma, J Clin Endocrinol Metab, 2014;99:E1022-E1030
  13. van der Kamp HJ, Oudshoorn CG, Elvers BH et al. Cutoff levels of 17-alpha-hydroxyprogesterone in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia should be based on gestational age rather than on birth weight, J Clin Endocrinol Metab, 2005;90:3904-3907
  14. Falhammar H, Frisén L, Norrby C et al. Increased mortality in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency, J Clin Endocrinol Metab, 2014;99:E2715-21
  15. Mushtaq T, Ahmed SF, The impact of corticosteroids on growth and bone health, Arch Dis Child, 2002;87:93-96
  16. Arlt W, Willis DS, Wild SH et al. Health status of adults with congenital adrenal hyperplasia: a cohort study of 203 patients, J Clin Endocrinol Metab, 2010;95:5110-5121

Liens externes[modifier | modifier le code]