Hémochromatose

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Les hémochromatoses sont un groupe de maladies héréditaires autosomiques, récessives dans l'immense majorité des cas, se caractérisant par une surcharge de fer (hémosidérose) dans l'organisme.

Ces maladies peuvent être bien soignées, mais elles sont souvent tardivement détectées.

Symptômes[modifier | modifier le code]

Cette surcharge en fer affecte plusieurs organes dont principalement le foie, le pancréas, le cœur et l'hypophyse. À long terme, ces dépôts ferriques engendrent des lésions anatomiques et fonctionnelles irréversibles.

Les premiers symptômes n'étant pas spécifiques (fatigue chronique, douleurs articulaires, teint gris[1]), la maladie est souvent ignorée (confondue avec d'autres affections), ce qui entraîne une errance diagnostique[1].

Prévalence[modifier | modifier le code]

La prévalence mondiale est mal connue. En France, environ une personne sur 300 en souffre (c'est la plus fréquente des maladies génétiques en France, pourtant souvent méconnue)[1]. Plusieurs personnes sont souvent touchées dans la même famille, l'enquête familiale peut donc orienter le diagnostic. Et la découverte d'un cas doit encourager le dépistage dans le reste de la famille s'il n'a jamais été fait[1].

La prévalence de la maladie au sein des groupes démographiques les plus concernés est estimée à 5 pour 1.000 personnes (Edwards et al., 1988 ; Tan et al., 1999). Les porteurs hétérozygotes d’une mutation du gène HFE présentent en moyenne un taux d’hémoglobine légèrement accru par rapport aux personnes ne possédant pas cette mutation et sont moins sensibles à la déficience en fer. Ils ne présentent néanmoins jamais de surcharge en fer (Allen et al., 2008). Seuls les homozygotes pour C282Y et les personnes porteuses du génotype composite peuvent développer une hémochromatose clinique (Clark et al., 2010). 80 à 85 % des patients présentant une surcharge en fer cliniquement significative sont homozygotes pour C282Y (Van Vlierberghe et al., 2000 ; Hanson et al., 2001 ; EASL, 2010) alors qu’environ 5 % des patients hémochromatosiques présentent une hétérozygotie composite H63D/C282Y. Une surcharge en fer avérée en l’absence d’une homozygotie pour C282Y ou du génotype composite H63D/C282Y peut être le signe potentiel d’autres formes (héréditaires ou non) de l’hémochromatose.

Causes[modifier | modifier le code]

L'hémochromatose est d'origine génétique. Il en existe plusieurs types, chacun en rapport avec le gène atteint.

Le tableau qui suit résume les différents types d'hémochromatose primitive :

Nom habituel Autres noms Prévalence Transmission Pénétrance Gène Chromosome Protéine en cause OMIM
Hémochromatose classique Hémochromatose de type 1 1 sur 300 Récessive Basse HFE (Human hemochromatosis protein) 6p21.3 HLA de classe I non classique 235200
Hémochromatose juvénile Hémochromatose de type 2A Rare Récessive HJV (en) 1q21 Hémojuveline 602390
Hémochromatose juvénile Hémochromatose de type 2B Rare Récessive HAMP (en) 19q13 Hepcidine 606464
Hémochromatose par mutation TFR2 Hémochromatose de type 3 Très rare (moins de 20 cas connus) Récessive 100 % TFR2 (en) 7q22 Récepteur de la transferrine 2 604250
Hémochromatose de type 4 Hémochromatose à transmission dominante Très rare Dominante SLC40A1 2q32 Ferroportine 606069

Les hémochromatoses doivent être distinguées des hémosidéroses secondaires liées à une surcharge ferrique endogène (hémopathie ou thalassémie) ou exogène (transfusion à répétition).

Environ 99 % des mutations génétiques responsables d'hémochromatose sont connues, mais, pour une même anomalie génétique, les patients présentent des symptômes plus ou moins graves, ce qui laisse penser qu'il existe des facteurs aggravants dans l'environnement ou le comportement, qu'on cherche à identifier par l'étude de nombreux patients. La consommation d’alcool ou d'autres anomalies (du métabolisme glucidique et lipidique par exemple) pourraient interagir avec les effets du déficit génique ou aggraver les lésions (hépatiques notamment). Cette hypothèse fait l'objet d'études.

La mutation la plus fréquemment retrouvée est la mutation C282Y du gène HFE (chromosome 6) exprimée à l'état homozygote (95% des cas). On retrouve également la mutation H63D dans une moindre mesure soit exprimée à l'état homozygote soit à l'état hétérozygote composite (H63D et C282Y).

On compte donc parmi les diagnostics différentiels d'hémochromatose les pathologies suivantes :

  • Bêta thalassémie
  • Anémie sidéroblastique
  • Hépatosidérose dysmétabolique
  • Hémochromatose post transfusionnelle
  • Hémosidéroses (consommation accrue de fer (lentilles, vin), consommation involontaire (hémosidérose africaine))
  • Acéruléoplasminémie
  • Antransferrinémie
  • Porphyrie cutanée tardive
  • Autres hépatopathies chroniques (toutes causes possibles)

HFE (Human hemochromatosis protein)[modifier | modifier le code]

La protéine HFE (en) normalement se lie à la membrane cellulaire. Elle permet la fixation de la Bêta-2 microglobuline et de la transferrine au niveau des cryptes intestinales. L'absence de ce complexe fait que le transporteur de cation DMT-1 (en), situé dans la bordure en brosse de l'entérocyte qui permet l'entrée du fer, n'est plus régulé.

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

Accumulation de l'hémosidérine (produit de dégradation de l'hémoglobine) dans les cellules des parenchymes et dans le tissu conjonctif. Elle peut être localisée ou généralisée.

L'hémochromatose est liée à un trouble constitutionnel du métabolisme du fer, à transmission autosomale récessive [réf. souhaitée].

L'hémosidérose localisée est la conséquence de l'hémolyse locale, témoin d'une hémorragie ancienne :

L'hémosidérose généralisée acquise par libération massive (anémie hémolytique), ou à une surcharge exogène (transfusions répétées).

L'hémosidérose généralisée primitive (hémochromatose)

Complications[modifier | modifier le code]

Sans traitement, le patient peut développer une cirrhose, un diabète, des troubles cardiaques, des lésions et douleurs ostéo-articulaires (qui peuvent persister malgré la réussite d'un traitement) et parfois une ostéoporose, des troubles hormonaux (impuissances chez l’homme, ménopause précoce chez la femme)[1]

Traitements[modifier | modifier le code]

Deux traitements existent :

  • Le plus fréquent est l'antique saignée modernisée, avec prélèvement régulier de 400 ml de sang pour exporter des globules rouges (riches en fer) et forcer l’organisme à puiser dans ses propres réserves pour reconstituer ces globules.
  • S'il y a contre-indication aux saignées (par exemple chez un patient anémique, ou cardiaques), des chélateurs de fer sont utilisés, mais avec de possibles effets secondaires[1].
  • Un traitement est envisagé pour le futur, qui consisterait à donner de l'hepcidine (la protéine déficitaire chez les malades).

Hémochromatose et don de sang[modifier | modifier le code]

En Belgique, le Conseil Supérieur de la Santé a émis un avis scientifique concernant l'« acceptation des porteurs de mutations du gène HFE de l’hémochromatose comme donneurs de sang ». Pour le Conseil, trois situations doivent être envisagées : (1) les personnes totalement asymptomatiques, (2) les personnes présentant une surcharge en fer nécessitant une prise en charge thérapeutique initiale et (3) les personnes ayant présenté une surcharge en fer nécessitant un traitement d’entretien.

  • Pour les personnes chez lesquelles un diagnostic génétique d’une mutation HFE a été posé sans toutefois nécessiter de saignées thérapeutiques, il n’existe pas de conditions ou de restrictions particulières pour l’acceptation au don de sang. Ceci concerne en particulier les porteurs hétérozygotes d’une mutation du gène HFE, mais également les porteurs homozygotes ou des personnes présentant une mutation composite sans accumulation de fer (pénétrance variable de l’affection). On estime qu’environ quatre millions d’habitants sont porteurs d’une mutation du gène HFE, les porteurs de deux copies d’une mutation pertinente (homozygotes ou hétérozygotes composites) représentent environ 60.000 personnes, et parmi ces derniers, plus de 97 % peuvent se présenter comme candidats pour donner du sang.
  • Le sang des personnes ayant une hémochromatose génétique héréditaire symptomatique avec accumulation de fer nécessitant une prise en charge thérapeutique sous forme de saignées ou d’échange érythrocytaire ne devrait pas être utilisé à des fins thérapeutiques pour des raisons détaillées dans l’avis n° 8672 et dont la moindre n’est certainement pas la contradiction avec le principe du donneur en bonne santé.
  • Il n’existe à l’heure actuelle, aucun argument permettant de garantir l’innocuité du sang des patients en phase d’entretien : le CSS recommande donc, en vertu du principe de précaution, de ne pas utiliser ce sang à des fins thérapeutiques. Le CSS entend réexaminer ses recommandations quand de nouvelles données pertinentes seront disponibles. De plus, même en phase d’entretien, ces personnes doivent bénéficier d’un suivi médical et d’un bilan biologique régulier afin de contrôler l’accumulation en fer, ce qui n’entre pas dans les missions des établissements de transfusion sanguine en Belgique.

Pour terminer, la prise en charge des personnes présentant une hémochromatose génétique pourrait être améliorée par la précocité du diagnostic, en recherchant la mutation principale par généalogie dans les familles concernées. Le CSS voudrait rapporter ici l'expérience des Pays-Bas : un tel dépistage génétique a permis de circonscrire toutes les branches affectées de vingt grandes familles et de prévenir chez ces personnes l'accumulation de fer qui aurait nécessité des saignées thérapeutiques, et l'apparition de symptômes cliniques irréversibles[2].

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. a, b, c, d, e et f INSERM L’hémochromatose, une maladie génétique aussi fréquente que méconnue, publié 2013-05-27
  2. « Acceptation des porteurs de mutations du gène HFE de l’hémochromatose comme donneurs de sang en Belgique » [PDF], AVIS DU CONSEIL SUPERIEUR DE LA SANTE N° 8672, Conseil Supérieur de la Santé,‎ (consulté le 17 décembre 2015)

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]