Études de médecine en France

Un article de Wikipédia, l'encyclopédie libre.
(Redirigé depuis DCEM1)
Aller à : navigation, rechercher

En France, les études de médecine se réalisent dans des UFR de médecine, au sein d'universités. La formation, d'une durée minimale de 9 ans, s'achève par la soutenance d’une thèse d'exercice, donnant droit au diplôme d'État de docteur en médecine, et d'un mémoire, donnant droit à un diplôme d'études spécialisées (DES), voire dans certains cas à un DESC, diplôme d'études spécialisées complémentaire, portant la mention de la spécialité suivie.

Elles constituent une formation théorique et pratique, davantage théorique au début, puis de plus en plus pratique à mesure de la progression. Au fur et à mesure du cursus, le futur médecin est habilité à réaliser de plus en plus d’actes. En France, ces études comptent parmi les plus longues des études supérieures[1].

Familièrement, l’étudiant en médecine est appelé « carabin ».

Historique[modifier | modifier le code]

XVIIIe siècle[modifier | modifier le code]

La Faculté de Médecine de Montpellier, la plus ancienne en activité du monde

Sous l’Ancien Régime, la médecine était l’une des quatre facultés mais on n’y accédait généralement qu’après un passage par la faculté des arts (voir Faculté des Arts de Paris). L’enseignement était essentiellement théorique et reposait sur la lecture et le commentaire des autorités. Cependant, à partir de 1750 environ, mais très timidement, une partie pratique intervient, à travers la botanique mais aussi la clinique. Jusqu’à la Révolution, les chirurgiens n’étaient pas des médecins mais étaient considérés comme de simples exécutants (barbiers-chirurgiens).

Le système universitaire est supprimé en 1793 et les facultés de médecine sont remplacées, l’année suivante, par quatre écoles de médecine, installées à Paris, Montpellier, Bordeaux et Strasbourg. Avec la création de l’Université impériale, les écoles de médecine reprennent la dénomination de facultés et leur nombre augmente[2].

XIXe siècle[modifier | modifier le code]

La loi du 19 ventôse an XI (10 mars 1803) instaure des écoles de médecine (qui deviennent des facultés en 1808) et distingue les officiers de santé (reçus par des jurys médicaux départementaux, ce sont essentiellement un personnel ayant servi dans les services de Santé des Armées durant les guerres napoléoniennes et qui exerce dans les campagnes, l’officiat de santé perdurant jusqu'en 1892) et les docteurs en médecine (unification des médecins et des chirurgiens qui peuvent exercer sur tout le territoire)[3].

Au XIXe siècle, en réaction à l’évolution technique très rapide de la médecine et à la médiocrité de l’enseignement théorique universitaire (jusqu'en 1875, il n'existe que trois facultés de médecine, les écoles de médecine en province étant peu prestigieuses), sont instaurés l’externat et l’internat (créé en 1802[4]), formations pratiques hospitalières accessibles sur concours, l’internat étant accessible uniquement aux anciens externes. Les étudiants en médecine commencent alors à négliger les examens de la faculté pour se consacrer à la préparation de ces concours, synonymes d’élite et de qualité de la formation, préparant à la médecine clinique à l'hôpital. L’étudiant pouvait arriver au terme de ses études de médecine (externat, internat, médecin des hôpitaux, voire poursuivre : chef de clinique, agrégé, professeur d'université) sans même avoir vu un seul patient, s’il avait raté ou ne s’était pas présenté au concours de l’externat.

À cette époque, l'hôpital devient prépondérant en termes de prestige sur la faculté de médecine. Devenant un lieu de formation, les médecins y restent pratiquement des bénévoles (ce qui leur donne une grande autonomie), travaillant à temps partiel mais se faisant une clientèle pour leur pratique libérale. Progressivement se met en place une hiérarchie dans l'hôpital : les « grands patrons » (futurs mandarins pouvant exercer un véritable césarisme) dirigent les services importants, les médecins généralistes en bas de l'échelle font l'expérience de l'illégitimité[5].

XXe siècle[modifier | modifier le code]

La réforme hospitalière du 30 décembre 1958 fusionne la fonction d'enseignement universitaire et hospitalière (poste de Professeur des universités – Praticien hospitalier, PUPH) et instaure le temps plein hospitalo-universitaire, ayant notamment pour but de créer le Centre hospitalier universitaire et de mettre fin au départ de l'élite médicale vers les cliniques privées[6].

Suite aux événements de mai 68, le concours de l’externat fut supprimé, et tous les étudiants en médecine suivirent la formation pratique de qualité qu’est l’externat, devenu obligatoire (le terme « externe » disparut alors des textes, remplacé par le terme « étudiant hospitalier », toutefois il reste utilisé en pratique). Cela correspond à l’idéal hospitalo-universitaire (création des CHU en 1958) : la pratique (l’externat) et la théorie (les cours à l’université) sont réconciliées dans un seul et même cursus pour tous. Avec la loi Faure, les facultés de médecine deviennent des UER (puis UFR à partir de 1984) intégrées dans une université.

Cette réforme, corrélée à l’augmentation générale de la population étudiante, engendra un afflux massif d’étudiants dans les services des CHU. En réaction, il fut alors instauré en 1971 un concours de fin de première année de médecine, avec un système de numerus clausus[7].

Jusque dans les années 1990, tout médecin pouvait devenir spécialiste, soit en passant la voie sélective et hospitalière de l’internat, soit par la voie non-sélective et universitaire des certificats d’études spécialisées (CES), laissant ainsi se développer une médecine spécialisée à deux vitesses entre « anciens internes des hôpitaux » et « anciens chefs de clinique des hôpitaux » d’une part, et titulaires de CES d’autre part. Une réforme supprima donc les CES médicaux et rendit l’internat obligatoire pour la « qualification ordinale » de spécialistes, à travers les Diplômes d’études spécialisées (DES), compléments du diplôme de docteur en médecine. Les internes furent contraints de faire un stage en « hôpital périphérique », c’est-à-dire non universitaire, faisant partie d’un Centre hospitalier régional ou CHR.

Évolutions récentes[modifier | modifier le code]

Jusqu’en 2004, les futurs généralistes ne passaient pas le concours de l’internat. Le deuxième cycle était suivi d’une période appelée « résidanat », et qui durait deux ans et demi (trois ans pour les nouvelles promotions de résidents à partir de 2001).

Depuis la rentrée 2004, tous les étudiants en médecine doivent désormais passer l'examen national classant (renommé « épreuves classantes nationales » par la suite) et faire un internat. L’ancien résidanat devient alors l’internat de médecine générale, dans le cadre du processus de revalorisation de cette profession désertée de façon inquiétante.

Depuis la rentrée 2010, la première année du premier cycle d'études médicales, déjà commune avec odontologie et sage-femme, devient en commune aussi avec les études de pharmacie et devient la « Première année commune aux études de santé »[8]. Dans la continuité, le diplôme de formation générale en sciences médicales est créé pour sanctionner la fin du premier cycle, qui a désormais une durée de trois ans ; ainsi que le diplôme de formation approfondie en sciences médicales, pour sanctionner la fin du second cycle, qui a désormais une durée de trois ans[9],[10].

Formation de docteur en médecine[modifier | modifier le code]

Les études se déroulent en trois cycles au sein d’une université ayant une unité de formation et de recherche de médecine (parfois mixte entre la médecine et la pharmacie), associée à l’un des 29 centres hospitaliers universitaires. Ces trois cycles se composent d'un premier cycle de trois ans dit « de formation générale », d'un deuxième cycle de trois ans dit « de formation approfondie », et d'un troisième cycle de trois à cinq ans dit « d'études spécialisées ». La durée totale varie de neuf (médecine générale) à onze ans (autre spécialité et une sous-spécialisation). Les études sont notamment sanctionnées par deux épreuves importantes : un concours à l'issue de la première année et les épreuves classantes nationales à l'issue de la sixième année.

En 2009, il y avait 201 078 étudiants en formation de santé, ce qui représente 27,4 % des étudiants en formation scientifique. À titre de comparaison, en 2009/2010, il y avait 2 316 103 étudiants dans l’ensemble des formations dont 1 444 583 dans les universités[11].

Évolution des effectifs d'étudiants dans les formations de santé (France métropolitaine + DOM)
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Évolution 2002/2009
Médecine, odontologie 120 930 130 356 138 532 146 589 154 076 158 995 161 933 170 228 40,8 %
Pharmacie 25 349 26 281 27 788 29 624 31 296 31 871 31 221 30 850 21,7 %

Premier cycle[modifier | modifier le code]

les études de médecine sont les plus longues des études supérieures

Le premier cycle, d’une durée de trois ans, débute par la première année commune aux études de santé (PACES), commune aux études médicales, odontologiques, pharmaceutiques et de sage-femme[12] (parfois de kinésithérapie et d'ergothérapie).

Pour être admis à s’inscrire en première année des études de santé, les candidats doivent justifier :

Comme pour toute formation du système LMD, l’année est découpée en deux semestres et en « unités d’enseignement » (UE) qui se voient attribuer un certain nombre de crédits ECTS.

Au premier semestre, les enseignements sont communs à toutes les filières[14]. Des épreuves sont organisées à la fin de celui-ci ; les étudiants mal classés peuvent être réorientés dans d’autres filières de l’université[15].

Au second semestre, les étudiants choisissent une ou des UE spécifique(s) à une filière, en plus de la formation commune. Les étudiants passent un concours à la fin de l’année débouchant sur quatre classements[16]. Le redoublement de cette première année n’est autorisé qu’une seule fois[17].

D'après l'Association nationale des étudiants en médecine de France (Anemf), environ 75% des étudiants en médecine ont recours à des cours de soutien (« prépa privée ») en première année. Alors que les cours de soutien commencent avec l'année universitaire, certains commencent au lycée dès la classe de terminale (« prépa zéro »).[réf. nécessaire]

Les titulaires de certains diplômes, les élèves et anciens élèves des écoles normales supérieures et certains enseignants-chercheurs peuvent demander une entrée directe en troisième année[18].

La deuxième et troisième année permettent de compléter la formation du premier cycle. Selon les textes en vigueur, celle-ci a pour objectifs :

  • l’acquisition des connaissances scientifiques de base, indispensables à la maîtrise ultérieure des savoirs et des savoir-faire nécessaires à l’exercice des métiers médicaux. Cette base scientifique est large, elle englobe la biologie, certains aspects des sciences exactes et plusieurs disciplines des sciences humaines et sociales ;
  • l’approche fondamentale de l’homme sain et de l’homme malade, incluant tous les aspects de la séméiologie.

Quatre principes régissent l’acquisition de ces connaissances :

  • le rejet de l’exhaustivité : l’enjeu est d’acquérir des concepts qui permettront à l’étudiant, au cours de ses études ultérieures et de sa vie professionnelle, de disposer des outils pour faire évoluer ses savoirs et ses savoir-faire. La progression très rapide des connaissances impose des choix et conduit à rejeter toute idée d’exhaustivité. Elle rend aussi nécessaire une initiation à la recherche dans le champ de la santé ;
  • la participation active de l’étudiant : afin de favoriser l’efficience de la formation, il convient de privilégier, chaque fois que cela est possible, l’acquisition des connaissances à travers la participation active de l’étudiant sous forme de travaux dirigés, d’exposés, de résolution de cas, de stages pour lesquels un contrôle des connaissances adapté est mis en place ;
  • la pluridisciplinarité : les métiers de la santé, au service de l’Homme, s’appuient sur de nombreuses disciplines, et l’apprentissage de la pluridisciplinarité est nécessaire. Cet apprentissage se fait par la mise en place d’unités d’enseignement faisant appel à des spécialistes de disciplines différentes autour de l’étude d’un organe, d’une grande fonction, d’une problématique de santé publique ;
  • l’ouverture : les métiers de la santé sont nombreux et variés, de même que les pratiques professionnelles. Il convient de préparer, dès le niveau licence, les différentes orientations professionnelles. Dans ce but, la formation comprend, outre un tronc commun, des unités d’enseignement librement choisies ou libres. Elles peuvent permettre un approfondissement des connaissances acquises dans le cadre du tronc commun. Elles peuvent également correspondre à une initiation à la recherche à travers des parcours de masters. Elles peuvent enfin concerner des disciplines non strictement médicales. Elles permettent ainsi aux étudiants d’acquérir des spécificités et de s’engager éventuellement dans des doubles cursus qu’ils pourront développer au cours de leur formation de niveau master[9].

Il n’y a pas de programme national mais une liste d’items constituant la « trame destinée à faciliter la réflexion des enseignants ainsi qu’une certaine harmonisation des programmes entre les universités »[9].

Le diplôme de formation générale en sciences médicales sanctionne le premier cycle[19]. Ce diplôme confère le grade de licence[20].

Deuxième cycle[modifier | modifier le code]

Le deuxième cycle a une durée de trois ans. Peuvent s’y inscrire les étudiants titulaires du diplôme de formation générale en sciences médicales[21].

Selon les textes en vigueur, ces études ont pour objectif l’acquisition des compétences génériques permettant aux étudiants d’exercer par la suite, en milieu hospitalier ou en milieu ambulatoire, les fonctions du troisième cycle et d’acquérir les compétences professionnelles de la formation dans laquelle ils s’engageront au cours de leur spécialisation. Les compétences à acquérir sont celles de communicateur, de clinicien, de coopérateur, membre d’une équipe soignante pluriprofessionnelle, d’acteur de santé publique, de scientifique et de responsable sur le plan éthique et déontologique[22].

Les étudiants accomplissent trente-six mois de stages incluant les congés annuels dont le stage librement choisi intervenant entre la validation du deuxième cycle et la nomination en qualité d’interne. Ils participent également à au moins vingt-cinq gardes qui font partie intégrante de la formation[23]. Ainsi ces trois années sont encore couramment appelées « externat » (terme qui est une survivance de l’ancien concours de l’externat supprimé suite aux manifestations de 1968). Les textes officiels[24] et les textes internes des CHU et des universités parlent d’« étudiants hospitaliers ». Ils sont salariés sous contrat à durée déterminée, rattachés à une caisse de sécurité sociale non étudiante. Les stages sont choisis par grilles en début de chaque année ou trimestre, soit par classement au mérite, soit par classement alphabétique. Les stages consistent en cinq matinées par semaine dans les services. Certains stages sont rendus obligatoires par les textes réglementaires (pédiatrie, gynécologie obstétrique, chirurgie, médecine interne et urgences) et peuvent alors intégrer l’enseignement théorique (l’externe est alors présent à l’hôpital toute la journée). Inversement, certains services n’ont pas d’externes, cela dépend des accords passés avec l'université.

Plusieurs étudiants sont en principe sous la responsabilité d’un senior (chef de clinique ou praticien hospitalier), mais il arrive en pratique souvent qu'ils soient encadrés par des internes. L'étudiant apprend à reconnaître les différents signes d’une maladie, c'est la sémiologie. Il n’a pas à ce stade de responsabilité thérapeutique, ni le droit de prescrire. L’étudiant est cependant responsable de ses actes (responsabilité civile, qui nécessite la souscription d’une assurance idoine).

Certaines universités ont remplacé le mi-temps (matinées) permanent par un temps plein par alternance : les externes sont alors présents toute la journée mais seulement 6 semaines sur 3 mois dans certains cas ou 2 mois sur 4 dans d'autres cas[25]. Le temps restant est consacré aux enseignements, aux examens, à la préparation des épreuves classantes nationales.

Pendant l’externat, l’enseignement magistral, de plus en plus remplacé par des travaux dirigés, se fait en alternance avec des stages hospitaliers : cet enseignement est un véritable compagnonnage où l’externe aborde par « cas cliniques » de véritables situations vécues dans les services.

La rémunération des stages est de 1 536, euros bruts annuel en quatrième année, 2 980,96 euros en cinquième année et 3 330,61 euros en sixième année[26]. Une garde est rémunérée 26 euros bruts[27]. L’étudiant externe a le statut de salarié et cotise au régime salarié de la sécurité sociale, et à la caisse de retraite La caisse de retraite complémentaire des externes est l’IRCANTEC, comme c’est le cas pour les internes et les praticiens hospitaliers. Les externes, comme tout salarié, ont cinq semaines de congés payés.

Un certificat de compétence clinique est organisé au cours des deux derniers semestres, il est destiné à vérifier les compétences acquises par les étudiants et leur capacité à les synthétiser[28]. Autrefois[Quand ?] indispensable pour remplacer un médecin généraliste, ce certificat est désormais sans utilité spécifique, la validation complète du deuxième cycle étant indispensable pour devenir interne et pour obtenir une licence de remplacement.

Le diplôme de fin de deuxième cycle des études médicales est reconnu dans l’Union européenne[29].

Le diplôme de formation approfondie en sciences médicales est délivré aux étudiants qui ont validé l’ensemble des unités d’enseignement ainsi que le certificat de compétence clinique, organisé au cours des deux derniers semestres de formation[30]. Ce diplôme confère le grade de master[31].

Troisième cycle[modifier | modifier le code]

Peuvent accéder au troisième cycle des études médicales (TCEM) :

  • les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études médicales en France ;
  • les étudiants ressortissants des États membres de la Communauté européenne, de la Confédération suisse, de la Principauté d’Andorre ou des états parties à l’accord sur l’Espace économique européen, autres que la France, titulaires d’un diplôme de fin de deuxième cycle des études médicales ou d’un titre équivalent délivré par l’un de ces états[32].

Épreuves classantes nationales[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Épreuves classantes nationales.

Des épreuves sont organisées pour les candidats cités ci-dessus.

Suivant son classement, l’étudiant choisit son centre hospitalier universitaire (et donc sa ville) d’affectation, ainsi que sa filière. Ce choix s’effectue par internet (phase de pré-choix et simulations, puis phase de choix). Cette procédure permet à l’étudiant de choisir son poste en ayant pleinement connaissance des places disponibles.

Les 11 filières existantes en 2011 sont (avec le nombre de places disponibles) :

En 2005, un millier de postes n’ont pas été pourvus, certains étudiants préférant redoubler plutôt que de choisir une spécialité par défaut.

Internat[modifier | modifier le code]

Soutenance d’une thèse d'exercice.
Thésards prêtant le serment médical[33] devant les membres du Jury, Paris, 2008.

Bien qu’il ait le statut d’étudiant et qu’il soit sous la responsabilité d'un « senior », l’interne est en cours d'autonomisation et partage la responsabilité de son droit de prescription. L'interne est toujours en formation puisqu'il ne peut pas exercer sans compléter son internat (la France reste un des rares pays à considérer les internes comme des étudiants), il ne peut qu'effectuer des remplacements temporaires sous conditions. L'enseignement lors de l'internat est majoritairement pratique.

L’internat dure de trois ans (pour l'internat de médecine générale) à cinq ans (pour l'internat de chirurgie). L'interne doit valider l'ensemble des stages de six mois requis pour son diplôme d'études spécialisées. Ces stages peuvent être hospitaliers, en structures de soins extra-hospitalières ou effectués auprès de médecins généralistes.

Il soutient un mémoire portant sur un sujet de sa spécialité qui peut être confondu avec sa thèse d'exercice lorsque celle-ci est soutenue lors de la dernière année d'internat. Cette dernière lui confère, après soutenance avec succès, le diplôme d'État de docteur en médecine[34].

L'interne peut effectuer des remplacements de médecins installés, sous réserve qu’il ait validé un certain nombre de semestres, et qu'il ait obtenu une « licence de remplacement » auprès du conseil départemental de l’Ordre des médecins).

Comme les externes, ils sont salariés sous contrat à durée déterminée, rattachés à une caisse de sécurité sociale non étudiante et comme tout salarié, ont cinq semaines de congés payés.

Clinicat et assistanat[modifier | modifier le code]

Pour certaines spécialités et notamment la chirurgie, il est nécessaire de réaliser des études complémentaires. Il s’agit d’un clinicat universitaire (de deux à quatre ans) ou d’un assistanat de spécialité (d’au moins 1 an). La durée de formation totale pour ces spécialités est donc de 12 à 15 ans.

Pour d'autres spécialités, l'accès au secteur 2 est conditionné au clinicat ou à l'assistanat hospitalier.

Enfin, pour certains médecins et notamment les médecins généralistes, le clinicat est une porte d'entrée dans l'enseignement, la recherche et les carrières universitaires.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Dans l'enseignement supérieur français les études les plus longues sont les formations doctorales et certains cursus du Conservatoire national des arts et métiers (Comité National d'Évaluation des EPCSCP, Le Conservatoire national des arts et métiers, Paris, 1993, p. 23).
  2. Antoinette Suzanne Emch-Dériaz, L'enseignement clinique au XVIIIe siècle, Facultés des lettres et de médecine/Universités de Genève et de Lausanne,‎ 1984, 66 p.
  3. Daniel Teysseire, La médecine du peuple de Tissot à Raspail : 1750-1850, Archives départementales du Val de Marne,‎ 1995, 137 p. (ISBN 2860940189)
  4. Histoire de l'Internat
  5. Olivier Faure, Les Français et leur médecine au XIXe siècle, Belin,‎ 1993, 316 p.
  6. Naissance de l’hôpital moderne
  7. Marchand-Antonin, Benoît. Le numerus clausus : ses effets secondaires, sa place dans la globalisation de la médecine
  8. Loi no 2009-833 du 7 juillet 2009 portant création d'une première année commune aux études de santé et facilitant la réorientation des étudiants
  9. a, b et c Arrêté du 22 mars 2011 relatif au régime des études en vue du diplôme de formation générale en sciences médicales
  10. Arrêté du 8 avril 2013
  11. Repères et références statistiques 2010, DEPP,‎ , 425 p. (ISBN 978-2-11-097819-6, lire en ligne), p. 6.1 Les effectifs du supérieur : évolution et 6.3 Les effectifs dans les formations scientifiques
  12. Code de l’éducation, article L631-1
  13. Arrêté du 28 octobre 2009, article 2
  14. Arrêté du 28 octobre 2009, article 3
  15. Arrêté du 28 octobre 2009, article 5
  16. Arrêté du 28 octobre 2009, article 8
  17. Arrêté du 28 octobre 2009, article 12
  18. Arrêté du 26 juillet 2010 relatif aux modalités d'admission en troisième année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme
  19. Arrêté du 8 avril 2013, article 1
  20. Code de l’Éducation, article D612-32-2
  21. Arrêté du 8 avril 2013, article 4
  22. Arrêté du 8 avril 2013, article 5
  23. Arrêté du 8 avril 2013, article 8
  24. Article R6153-46 du Code de la santé publique
  25. [1]
  26. Arrêté du 12 juillet 2010 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux exerçant leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel dans les établissements publics de santé
  27. Arrêté du 12 juillet 2010 relatif aux gardes des étudiants en médecine
  28. Arrêté du 8 avril 2013, article 17
  29. « Communication 2008/C 322/03 de la commission européenne - notification des titres de formation - Directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles (Annexe V) »
  30. Arrêté du 8 avril 2013, articles 17 et 20
  31. Code de l’Éducation, article D612-34
  32. Décret no 2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales, article 1
  33. http://tatoufaux.com/?Les-medecins-prononcent-le-serment
  34. Code de l’éducation, article L632-4

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

Textes législatifs et réglementaires[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]

Ces sites comportent des documents sur les études de médecine en France, avec des forums fréquentés par les étudiants.