Centre médico-psycho-pédagogique

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En France, les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) sont des établissements médico-sociaux gérés le plus souvent par des associations loi de 1901. Ces associations peuvent être de tailles très diverses, allant de l'association "ad hoc" gérant un établissement à de grandes associations d'audience nationale (ex. : APF, les PEP, Croix Rouge, Groupe SOS). Cependant, quelques-uns sont ou étaient gérés par des collectivités territoriales (municipalités, Conseils départementaux) ou de grands organismes (SNCF, CAF ..)[1]

Ils ont pour mission d'assurer le diagnostic et le traitement des enfants inadaptés mentaux dont l'inadaptation est liée à des troubles neuro-psychiques ou à des troubles du comportement susceptibles d'une thérapeutique médicale, d'une rééducation médico-psychologique ou d'une rééducation psychothérapique ou psycho-pédagogique sous autorité médicale. ils ont également pour mission de réadapter l'enfant en le maintenant dans son milieu familial, scolaire ou professionnel et social. Diagnostic et traitement sont effectués en consultations ambulatoires. Le traitement comprend une action sur la famille qui peut recevoir, au centre, toutes les indications nécessaires à la réadaptation de l'enfant et éventuellement toutes les thérapeutiques lorsque, dans l'intérêt de l'enfant, elles ne peuvent être dispensées ailleurs. Les soins s'étendent à la postcure[2].

Concrètement, la mission du CMPP est ainsi de prendre en compte la souffrance de l'enfant et de faciliter les relations avec son environnement familial, scolaire et social, et ce dans un souci de prévention. Son action peut être primaire, intervenant au niveau de l'entourage familial ou social afin de prévenir l'apparition de troubles. Face à des difficultés avérées, elle est le plus souvent secondaire pour éviter une structuration sur un mode pathologique fixé, voire tertiaire afin d'empêcher le passage à la chronicité et son retentissement sur l’entourage. Dans ce cadre, est essentiel le travail de liaison avec les partenaires extérieurs directement concernés par l'enfant (institutions et services de la santé, de l'éducation, de la justice, du secteur social, médecins, paramédicaux...). Il ne se fait, bien sûr, qu'avec l'accord des parents.

Le CMPP procède d'abord à une évaluation des difficultés, puis propose un projet individuel personnalisé de prise en charge. Ce projet associe toujours les parents au suivi de leur enfant[3].

De fait, les CMPP reçoivent tout le spectre des difficultés et affections pédopsychiatriques. Ils peuvent également être consultés pour un simple avis pour un enfant ou un adolescent en situation ponctuellement préoccupante.

Plateau technique[modifier | modifier le code]

Chaque CMPP comprend une équipe composée de médecins, d'auxiliaires médicaux, de psychologues, d'assistantes sociales et, autant que de besoin, de pédagogues et de rééducateurs.

Statut[modifier | modifier le code]

Comme le précise le rapport de la DREES, cité en note[4] « Ces structures se situent aux frontières du médico-social et de la psychiatrie ; elles proposent des prestations proches des centres de consultation de psychiatrie infanto-juvénile. »

Les CMPP participent ainsi à la mise en œuvre de la politique de santé mentale en faveur des enfants et des adolescents, précisée dans la circulaire du 11 décembre 1992.

Les CMPP sont régis par le Code de la santé publique et par l’annexe XXXII du décret du 9 mars 1956[5].

Leur financement est assuré par l’assurance maladie sous la forme d’un prix de séance dont la tarification est fixée par le directeur général de l’agence régionale de santé.

Droits des enfants, adolescents et familles suivis[modifier | modifier le code]

Les enfants et adolescents ainsi que les membres de leur famille bénéficient des mêmes garanties du respect de leurs droits fondamentaux que les publics accueillis ou accompagnés dans les autres catégories d’ESSMS[6].

Histoire[modifier | modifier le code]

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Origine[modifier | modifier le code]

On peut remonter aux racines des CMPP via trois préoccupations qui apparaissent au début du XXe siècle :

- la première est le souci déségrégatif à l'égard de l'enfance taxée "d'anormale" par les aliénistes du siècle précédent. Ainsi dans la lignée de Binet, opposé aux théories aliénistes, se développe, au sein de l'instruction publique un mouvement psycho-pédagogique, prémices de l'enseignement spécialisé. Parallèlement le ministère de la Santé ouvre quelques instituts médico-éducatifs au sein des asiles tandis que certaines œuvres privées de bienfaisance en font de même.

Il apparaît rapidement que c'est par le rapprochement des différents secteurs chargés de l'enfance (médical et éducatif, public et caritatif) que l'on pourra avancer.

Ainsi l'éducation alliée aux soins notamment psychologiques doit permettre de sortir ces enfants des ghettos dans lesquels les enfermaient des théories constitutionnelles (issues de la « dégénérescence » de Morel). Il convient cependant de mentionner, auparavant, le mouvement des « médecins pédagogues » avec Jean Itard (l'enfant sauvage de l'Aveyron), Guillaume Ferrus, Édouard Séguin qui ouvrirent les premières classes pour « arriérés et déficients éducables » à Bicêtre et à La Salpêtrière dès la fin du XVIIIe siècle[7].

On citera ainsi les expériences du Dr R. Lafon à Montpellier ou la première tentative de coordination entre pouvoirs publics et initiative privée confiée à Henri Wallon par Léon Blum et malheureusement avortée.

Paradoxalement c'est le régime de Vichy qui fera substantiellement avancer la nécessaire coordination. Mu par des soucis d'ordre et de morale, Vichy créait les ARSEA (Associations Régionales de Sauvegarde de l'Enfance et de l'Adolescence), les premières écoles d'éducateurs et le terme d'inadaptation.

Dans l'immédiate après-guerre, ce sont les ARSEA qui favoriseront, en articulant subsides publics et dons privés, la création de nombre d'établissements en direction de l'enfance inadaptée.

Dans le même chapitre, il convient de mentionner l'école de la Salpêtrière avec Georges Heuyer qui allie un cadre médico-psychologique à un souci rééducatif.

- La seconde contrainte apparut bien vite : la déségrégation était inséparable d'une désaliénation. C'est la question de la cure ambulatoire, préservant l'insertion de l'enfant dans son milieu naturel, voire son inscription dans une scolarité ordinaire. Or, contrairement à bien d'autres pays, la France se trouvait quasi dépourvue de structures ambulatoires (une petite exception parisienne : la consultation de neuropsychiatrie pour enfants, au dispensaire de la Caisse de compensation de la métallurgie, future CAF, rue Viala, et de très rares consultations hospitalières). L'idée de soins psychiatriques ambulatoires pour enfants ne s'était réalisée qu'aux États-Unis avec Adolf Meyer (guidance de l'enfant) puis Clifford Beers (hygiène mentale / création en 1903 de la première « Outdoor patient Clinic for Mental Health » in New Haven).

En 1939 on comptait tout de même 776 lieux de soins ambulatoires sur l'ensemble des États-Unis. De même on connaît les efforts d'Anna Freud pour organiser de telles structures à Vienne, efforts qu'elle poursuivit à Londres (Hampstead Clinic).

- Enfin et surtout, en cette première moitié du XXe siècle, la psychanalyse était en plein essor.

Elle commençait de plus à s'intéresser aux enfants.

Le projet de tels lieux ouverts était des plus propices pour étendre une pratique, confinée, voire rendue impossible, dans les institutions entièrement fermées de la période antérieure.

Naissance d'un mouvement[modifier | modifier le code]

Les CMPP sont nés après la Seconde Guerre mondiale, de deux projets distincts[8],[9] :

D’un côté, les centres psycho-pédagogiques (CPP). Le premier fut le centre Claude-Bernard à Paris, fondé en 1946, dans les locaux du lycée homonyme, fruit de la collaboration de l’Éducation nationale et de psychologues d'orientation psychanalytique.

C'est Georges Mauco, personnage pourtant peu exemplaire dans la période précédente[10], qui obtiendra du général De Gaulle sa création et en prendra la direction administrative et pédagogique, le Pr André Berge en assumant la direction médicale.

Le CPP Claude-Bernard comptera parmi ses intervenants plusieurs grands noms de la psychanalyse d'enfants et de la pédo-psychiatrie parmi lesquels : Françoise Dolto, Maud Mannoni, Serge Lebovici, René Diatkine et beaucoup d'autres.

D'autres CPP seront créés dans la foulée, notamment celui de Strasbourg (Juliette Favez-Boutonier) ; en 1954 il existera ainsi trois CPP en France[11].

Les CMPP issus de ce courant disposent généralement de personnels issus de l'éducation nationale, d'une double direction (médecin directeur et directeur administratif et pédagogique (DAP).

Ils ont longtemps été regroupés au sein de l'Association française des CMPP ou du groupe des CMPP de l'ANCE (Association nationale des communautés éducatives).

D’un autre côté, les centres médico-psychologiques (CMP, sigle repris, plus tard par les anciens « dispensaires d'hygiène mentale » du secteur public) d'orientation médicale et psychanalytique dont le précurseur fut l'institut Claparède fondé en 1949 sous l'égide de la Sauvegarde de Paris, le futur CREAI, implanté d'abord rue du Ranelagh à la place de l'actuelle maison de la radio puis à Neuilly-sur-Seine (Henri Sauguet, Simone Decobert, Geneviève Haag, Joyce McDougall, etc.)[12].

Ces CMPP sont le plus souvent animés par une double direction médicale et administrative et étaient représentés par l'Association Nationale des CMPP.

C'est le Décret no 63-146 du 18 février 1963 qui viendra fusionner les deux courants et donnera naissance aux CMPP, tels que nous les connaissons actuellement.

Les CMPP furent ainsi les pionniers de l'intervention auprès d'enfants et d'adolescents en difficulté, préfigurant les dispositifs ambulatoires extra hospitaliers de la psychiatrie publique, nés postérieurement, à partir des années 1960, avec la sectorisation psychiatrique (intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile).

Au XXIe siècle[modifier | modifier le code]

Les centres médico-psycho-pédagogiques sont au nombre de 305 en France (470 en prenant en compte leurs antennes) et sont présents dans pratiquement chaque département français[13].

La plupart d'entre eux ont été fondés dans les années 65 à 80.

La région parisienne regroupe cependant un petit tiers des CMPP[14].

En 2001 l'ensemble des CMPP avaient dispensé quelque 2 640 000 consultations et séances de traitement[4] tandis que l'ANCMPP estimait à environ 150 000 le nombre d'enfants suivis par ces centres sur l'ensemble du territoire.

Par ailleurs, les CMPP, qui étaient représentés par quatre associations (AFCMPP, ANCMPP, GRAMES, ANCMPP territoriaux)[15],[16], sont regroupés en 2010 au sein de la FD CMPP, initialement au départ par le Dr Richard Horowitz puis depuis 2012 par Mme Sylvie Champion.

Cette unité nouvelle et inédite du « mouvement CMPP » illustre bien sûr l'inanité de différences historiques perçues comme peu pertinentes dans un contexte transformé, mais aussi la volonté des professionnels de défendre ensemble leurs valeurs de travail.

Les CMPP ne sont pas enfermés dans leur passé et peuvent facilement, du fait de leur extrême souplesse, être le support des différenciations nécessitées par tout contexte posant problème : troubles du spectre de l'autisme, troubles du comportement à l'adolescence, troubles des apprentissages et du langage. Ils sont également un acteur essentiel du soutien à l'inclusion de nombreux enfants, handicapés ou en risque de le devenir, dans les structures scolaires banalisées

Références théoriques[modifier | modifier le code]

La grande majorité des CMPP se réclame d'une pratique pédopsychiatrique d'orientation psychanalytique. Pour autant cela ne les empêche pas de prendre en compte les acquis récents de la médecine et de la physiologie comme de la psychologie et plus largement des sciences humaines.

Ainsi, à l'instar de nombreux spécialistes français et européens, les CMPP se reconnaissent volontiers dans un modèle plurifactoriel de la psychopathologie infantile (Bernard Golse)[17], modèle croisant de façon interactive ce qui relève de l'endogène (dispositions somatiques, aptitudes, prédispositions génétiques) et le large éventail d'incidences exogènes (histoire personnelle de l'enfant, de sa famille, interactions précoces, facteurs environnementaux, sociaux, éducatifs, etc.) ces deux sphères interagissant et s'alimentant réciproquement en permanence.

Les CMPP revendiquent donc un abord multiple et complexe des difficultés psychopathologiques des enfants et des adolescents. Cette approche est la raison d'être de l'équipe pluridisciplinaire et elle s'oppose à des pratiques jugées plus sommaires car essentiellement fondées sur l'éradication du symptôme sans prise en compte ni du sens ni du contexte de celui-ci. Ainsi, les spécialistes exerçant dans les CMPP récusent, pour la plupart, les abords en termes de «troubles isolés tels que les prennent en compte, par exemple, les rédacteurs du DSM IV ou les tenants des thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

De même l'apport psychopédagogique demeure une activité importante dans nombre de centres, même si les tentations de repli de l'éducation nationale tend parfois à les priver de professionnels précieux.

La consultation au CMPP[modifier | modifier le code]

La consultation au CMPP est toujours une démarche libre des intéressés, enfants, parents, tuteurs légaux, même si elle a pu être conseillée ou impulsée par des tiers (intervenants, scolaires, médicaux, sociaux, entourage amical ou familial). Les difficultés présentées peuvent être psychologiques, psychopathologiques, relationnelles, psychosomatiques, scolaires, de communication ou de comportement, éducatives ou d'apprentissage (langage oral, écrit, maîtrise corporelle...).

Les différentes phases du travail avec l'enfant et sa famille[modifier | modifier le code]

En général, après avoir pris rendez vous au CMPP, le patient et sa famille sont reçus par un consultant le plus souvent médecin pedo psychiatre ou psychologue. Au cours de cette ou ces premières consultations, sont évoqués les difficultés que rencontre l'enfant et le contexte dans lequel elles surviennent. Après un temps d'évaluation, qui peut être appuyé sur un certain nombre de bilans spécialisés, il pourra être proposé un projet thérapeutique articulé autour d'une ou plusieurs interventions spécialisées.

Par exemple : - une psychothérapie individuelle avec l'enfant ou l'adolescent, associée éventuellement à des entretiens avec le ou les parents, - une psychothérapie familiale, - une rééducation du langage écrit et langage oral, - une rééducation logico-mathématique (et de raisonnement), - une thérapie psychomotrice, - une aide psychopédagogique, - un groupe thérapeutique, - un suivi medico psychologique espacé (consultations thérapeutiques)

Le rythme des séances est souvent hebdomadaire. L'arrêt de la prise en charge se décide en concertation entre l'enfant, sa famille et le praticien. Structures de proximité, ouvert à tous, les consultations et les traitements y sont pris en charge en tiers payant, sans avance de fond, et remboursés à 100 % par l’assurance maladie.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Histoire de l'AMPP Viala http://www.amppviala.fr
  2. Annexe XXXII du décret no 56-284 du 9 mars 1956 complétant le décret no 46-1834 du 20 août 1946 modifié fixant les conditions d'autorisation des établissements privés de cure et de prévention pour les soins aux assurés sociaux - Version consolidée au 28 juillet 2016.
  3. Le CMPP qu'est ce que c'est ? www.pep57.org/page-3-10_10-0-le-cmpp-qu_est_ce-que-c_est.html -
  4. a et b Études et Résultats no 392 : Rapport de la DREES « Les enfants et adolescents suivis en CMPP » avril 2005
  5. site de la FD CMPP les textes fondamentaux http://www.fdcmpp.fr
  6. Olivier Poinsot, Le droit des prsonnes accueillies ou accompagnées, les usagers das l’action sociale et médico-sociales, coll. Ouvrages généraux, LEH Édition, 2016, 410 p., (ISBN 978-2-84874-647-0) (notice BnF no FRBNF45076263)
  7. S. Decobert, M. Riquier in Nouveau précis de psychiatrie de l'enfant et l'adolescent tome 4 (Lebovici, Diatkine, Soulé) PUF 1985.
  8. adpep91.free.fr/Z/30ansc.pdf "les cmpp un peu d'histoire"
  9. PORTELI CHABANIIER J "Histoire des CMPP" ed : Association des croix marines INIST-CNRS, 1995 Cote INIST : 1632, 35400006406145.0020
  10. E. Roudinesco, Georges Mauco (1899-1988) : un psychanalyste au service de Vichy. De l'antisémitisme à la psychopédagogie, L'infini, automne 1995, 73-84
  11. LE POSITIONNEMENT DES CMPP DANS LE DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE DU HANDICAP ET DE LA SANTE MENTALE EN ÎLE-DE-FRANCE Antoine Philipps mémoire pour l'EHSEP mars 2008
  12. ARNOUX D. L'institut Claparède in revue le Coq Héron n° 201 (2010)
  13. Site de la FDCMPP http://www.fdcmpp.fr
  14. Enquête de la DRASSIF Les cmpp et bapu en Île-de-France, 2008 http://ile-de-france.sante.gouv.fr/personnes-handicapees/enquete-sur-les-cmpp-bapu-de-la-region-ile.html
  15. De Sinnety JM « Les CMPP à un tournant de leur histoire » revue Réadaptation no 154 (2005)
  16. Siat B, « Les CMPP dans la cité » in revue Réadaptations no 154 (novembre 2005)
  17. GOLSE B L'être bébé Ed PUF 2006

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]