Catastrophe de Tenerife

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Vol PanAm 1736 - Vol KLM 4805
Illustration de la collision.
Illustration de la collision.
Caractéristiques de l'accident
Date
Type Collision
Causes Erreur humaine et mauvaise condition météo
Site Aéroport de Los Rodeos Tenerife-Nord, Espagne
Coordonnées 28° 28′ 54″ nord, 16° 20′ 18″ ouest
Caractéristiques des appareils
Le Boeing 747-200 KLM impliqué dans l'accident.}}
Le Boeing 747-200 KLM impliqué dans l'accident.
Un Boeing 747-100 de laPan Am similaire à celui de l'accident.}}
Un Boeing 747-100 de la
Pan Am similaire à celui de l'accident.
Type d'appareil Boeing 747-200 Boeing 747-100
Compagnie KLM R.D.A. Pan American W.A.
No  d'identification PH-BUF N736PA
Lieu d'origine Amsterdam-Schiphol Los Angeles
Lieu de destination Gran Canaria Gran Canaria
Phase Décollage Déplacement au sol
Passagers 234 380
Équipage 14 16
Morts 248 335
Blessés 0 61
Survivants 0 61

Géolocalisation sur la carte : océan Atlantique

(Voir situation sur carte : océan Atlantique)
Vol PanAm 1736 - Vol KLM 4805

Géolocalisation sur la carte : Îles Canaries

(Voir situation sur carte : Îles Canaries)
Vol PanAm 1736 - Vol KLM 4805

La catastrophe de Tenerife est une catastrophe aérienne qui s'est produite le , sur l'aéroport de Los Rodeos au nord de l'île de Tenerife aux Canaries, lorsqu'un Boeing 747 de la compagnie KLM a entamé son décollage et percuté à plus de 250 km/h un autre Boeing 747, de la Pan American, qui roulait sur la piste.

Cet événement, qui est aussi très fréquemment désigné « le crash du siècle », a causé la mort de 583 personnes, ce qui en fait à ce jour l'accident le plus meurtrier de l'histoire de l'aviation commerciale. Le plus gros accident impliquant un seul avion revient cependant au Boeing 747 du vol 123 Japan Airlines, le , tuant 520 passagers.

L'équipage[modifier | modifier le code]

Vol KLM 4805 :

  • Commandant de bord : Jacob Veldhuyzen van Zanten (50 ans) ;
  • Copilote : Klaas Meurs (42 ans) ;
  • Mécanicien navigant : Willem Schreuder (49 ans) ;
  • Personnel de cabine : 11 personnes (C. W. Sonneveld, A. A. van Straaten, A. C. Bouvy, H. W. Fleur, B. M. Jousse, W. M. Koulan, M. May, J. H. M. Schuurman, J. van Staveren, M. M. Fom et M. E. Viorgever)

Vol Pan Am 1736 :

  • Commandant de bord : Victor Grubbs
  • Copilote : Robert Bragg
  • Mécanicien navigant : George Warns
  • Personnel de cabine : 12 personnes (Suzanne Donovan, Joan Jackson, Dorathy Kelly, Carla Johnson, Françoise Colbert de Beaulieu Greenbaum, Miguel Torrech Pere, Mari Asai, Sachiko Hirano, Marylin Lunker, Carol Thomas, Aysel Buck et Luisa Flood)

Déroulement de la catastrophe[modifier | modifier le code]

Lors de l'approche de sa destination, l'avion de Pan American (vol Pan Am 1736 en provenance de Los Angeles, 396 personnes à bord, dont 16 membres d'équipage) est informé qu'à la suite d'un attentat à la bombe du Mouvement pour l'autodétermination et l'indépendance de l'archipel des Canaries (MPAIAC), un mouvement séparatiste des îles Canaries, dans l'aérogare de l'aéroport de Las Palmas, celui-ci est temporairement fermé. L'équipage du Boeing demande alors à attendre, mais il lui est ordonné de se dérouter vers Los Rodeos, aéroport régional de l'île voisine de Tenerife, en même temps que d'autres avions. L'appareil de KLM (vol KLM 4805 en provenance d'Amsterdam, avec 248 personnes à bord, dont 14 membres d'équipage) reçoit la même instruction.

Los Rodeos[modifier | modifier le code]

Carte simplifiée de l'aérodrome de Los Rodeos.
Détail de la piste de Los Rodeos.

Lorsque l'aéroport de Las Palmas rouvre, le petit aéroport de Tenerife est saturé. Cinq gros appareils au-moins ont été déroutés sur cet aéroport régional, qui ne peut les accueillir facilement. L'aéroport consiste en une piste unique longée par une voie de circulation (taxiway), à laquelle elle est reliée par quelques petites bretelles. Les avions déroutés sont stationnés sur une partie du taxiway, ce qui implique que ce dernier ne peut être utilisé sur toute sa longueur pour permettre aux avions d'aller se mettre au bout de la piste en position de décollage. Les appareils sont donc obligés d'effectuer une partie du trajet vers l'emplacement de décollage en remontant la piste.

Des nappes de brouillard intermittentes mais denses passent sur la piste, phénomène habituel en cette période de l'année pour cet aéroport situé en altitude mais proche de la mer. En effet, à cause de cette altitude, les montagnes longeant les pistes bloquent les nuages, qui sont « coincés » au-dessus de l'aéroport et de la ville. Le petit aéroport ne dispose pas de radar permettant aux contrôleurs de visualiser les avions au sol. Ils ne peuvent donc que compter sur la clairvoyance des pilotes manœuvrant sur l'aéroport pour connaître la position des différents avions.

La mise en situation[modifier | modifier le code]

Après que les autorités ont rouvert l'aéroport de Las Palmas, le Boeing de la Pan Am se trouve alors prêt à aller se positionner pour le décollage. Mais celui-ci est bloqué par l'appareil de la KLM et par un camion-citerne. Le commandant néerlandais Van Zanten a en effet décidé de faire le plein de kérosène à Los Rodeos plutôt qu'à Las Palmas, apparemment pour gagner du temps à l'escale suivante, ceci prend environ 35 minutes. Une fois le plein des réservoirs fait, les passagers peuvent regagner l'avion. Mais la recherche d'une famille de quatre personnes retarde encore le décollage ; une guide touristique a choisi de ne pas monter à Las Palmas, parce qu'elle habite à Tenerife et ne veut pas voler vers Las Palmas, pour revenir le lendemain, ceci lui sauvera la vie. L'avion de la KLM s'apprête à partir en premier, suivi par celui de la Pan Am.

La collision[modifier | modifier le code]

Le Boeing 747 de la KLM est aligné au seuil de piste, prêt à décoller. En parallèle, le Boeing 747 de la Pan Am remonte la piste, la première partie du taxiway étant bloquée. Il doit, selon les instructions de la tour de contrôle, prendre une des bretelles pour revenir sur la partie libre du taxiway et enfin rouler jusqu'au seuil de piste, prenant sa place derrière le KLM et attendant son tour pour décoller. Le Boeing de la KLM entame alors soudain son décollage, alors que le Boeing de la Pan An est toujours en train de remonter la piste, et va percuter celui-ci sur son travers à près de 300 km/h, malgré une tentative de décollage anticipé de dernière seconde du pilote de la KLM dès que celui-ci aperçoit l'avion de la Pan Am.

Les deux géants de 350 tonnes se percutent. Le diabolo avant du train d'atterrissage percute le flanc droit du 747 de la Pan Am, déchirant le fuselage. L'aile gauche coupe la dérive au ras de la gouverne de direction. Les passagers du 747 américain voient les cloisons s'ouvrir autour d'eux, le plafond disparaître, le plancher s'effondrer. Les réservoirs de l'aile droite sont déchirés et le carburant s'enflamme.

Le 747 de la KLM s'élève légèrement avant de retomber complètement disloqué sur la piste. La seule « survivante » du vol de la KLM est Robina Van Lanschot, qui souhaitait se rendre aux Îles Canaries où elle travaillait, et qui n'avait pas rembarqué malgré les ordres de la compagnie. Elle a donc indirectement échappé à la catastrophe.

Du 747 de la Pan Am, quelques personnes parviennent à s'échapper de la carcasse brûlante. 61 personnes (dont le commandant de bord et les autres membres de l'équipage qui étaient dans le cockpit) sur 396 survivront. La chaleur dégagée par l'incendie est telle que le brouillard initialement présent sur la zone disparaît dans un rayon d'un kilomètre autour du sinistre.

La collision, suivie de l'embrasement des appareils, a coûté la vie à 583 passagers et membres d'équipage. Parmi les victimes se trouvait notamment Eve Meyer, l'épouse du réalisateur Russ Meyer, qui avait été Miss juin 1955 dans le magazine Playboy et qui se trouvait dans l'appareil de la Pan Am.

Causes[modifier | modifier le code]

Plus de 70 experts aéronautiques, espagnols, néerlandais et américains, plus des représentants des deux compagnies participèrent à l'enquête.

Le rapport d'expertise de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI)[1] a démontré que le commandant de bord du 747 de la KLM, Jacob Veldhuyzen van Zanten, n'avait pas attendu l'autorisation de décollage ; il était aligné mais n'avait pas reçu de la tour de contrôle la clairance nécessaire. L'autre avion, celui de la Pan Am, avait en revanche suivi la procédure, malgré une période d'hésitation de plus d'une minute pour comprendre quelle était la bonne voie de service. En effet, l'instruction donnée par la tour de contrôle était « taxi into the runway and leave the runway third, third to your left », c'est-à-dire « roulez sur la piste, et quittez-la à la troisième à gauche ». L'équipage a alors hésité : s'agissait-il de third ou de first ? Le contrôleur a alors confirmé en disant « the third one », mais l'ambiguïté n'était pas levée du tout, cet instruction pouvant également être comprise comme « the first one ». L'équipage, encore hésitant, a finalement compté uno, dos, tres en espagnol pour être bien sûr qu'il fallait compter trois intersections. De plus, la troisième intersection présentait un angle important pour virer. L'imposant Boeing de la Pan Am a donc roulé jusqu'à la quatrième bretelle, dont l'angle d'entrée était plus confortable, en dépassant la troisième sans la voir dans le brouillard.

Selon une étude sur les causes linguistiques des catastrophes aériennes[réf. nécessaire], ainsi que d'après le rapport de l'OACI, le copilote néerlandais de la KLM a répété le plan de vol donné par la tour de contrôle (ATC clearance) et a ajouté la phrase « we are now at take-off ». Le contrôleur aérien a alors compris cette phrase comme « we are now at take-off position », c'est-à-dire que l'avion était en bout de piste, attendant l'autorisation de décoller. Le contrôleur aérien, n'ayant pas donné cette autorisation, a alors confirmé par un simple « OK », qui signifiait que le plan de vol avait été bien répété. En revanche, pour le copilote de la KLM, ce at take-off décrivait une action en cours, comme en néerlandais, et a cru que le contrôleur, en disant « OK », donnait l'autorisation de décollage. Le nom take-off signifie « décollage » et take-off position (take-off modifie position) signifie littéralement « position de décollage ». Cependant, le contrôleur aérien a immédiatement ajouté « stand by for takeoff, I will call you », c'est-à-dire « attendez pour décoller, je vous appellerai », indiquant qu'il n'avait pas voulu que son « OK » soit interprété comme une autorisation de décollage. En même temps que l'avion KLM commençait son décollage, la tour de contrôle instruira l'équipage Pan Am de « report when runway clear », soit « signaler lorsque la piste est libre ». L'équipage Pan Am a ensuite répondu « OK, we'll report when we're clear », « OK, on signalera lorsqu'on sera sorti ». En entendant cela, l'ingénieur de vol du KLM a exprimé son doute à propos du statut du Pan Am en demandant aux pilotes dans son propre habitacle « n'est il pas sorti, le Pan American ? ». Le capitaine du KLM, lui, a ensuite répondu « Oui, bien sûr », et continua avec son décollage.

Le rapport d'expertise indique que deux communications simultanées de l'équipage de la Pan Am et de la tour de contrôle, dans les secondes qui suivirent, ont entraîné des interférences dans le Boeing de la KLM et que ces deux messages ont pu être mal entendus dans l'appareil. Or, ces deux messages mentionnaient que l'avion de la Pan Am était encore sur la piste. Si le Boeing de la KLM les avait entendus, peut-être aurait-il pu freiner à temps ou n'aurait pas commencé son décollage.

Il convient de préciser que les nappes de brouillard furent un facteur décisif dans la catastrophe. En effet, l'absence de brouillard aurait permis au pilote entamant sa manœuvre de décollage d'avoir l'autre appareil en visuel.

Dans les facteurs aggravants, les enquêteurs ont aussi cherché du côté du comportement et de la psychologie des intervenants :

  • Pour la tour de contrôle :
Outre le stress de la situation et de l'usage permanent de la langue anglaise, un possible manque de fermeté dans les instructions données face à des équipages étrangers et expérimentés.
  • Pour l'équipage de la Pan Am :
L'hypothèse a été émise que le pilote ait décidé de lui-même de poursuivre jusqu'à la bretelle 4 (avec un angle beaucoup plus facile pour tourner vers le taxiway), donc ait « snobé » la tour de contrôle. Le virage à 135° vers la troisième bretelle semble même impossible pour un avion de cette taille.
  • Pour l'équipage de la KLM :
Dans l'enregistrement de la boîte noire, l'ingénieur de vol de la KLM a exprimé un doute sur le fait que la piste soit libre, probablement à la suite des propos des pilotes de la Pan Am. Les propos étaient difficilement audibles dans le cockpit du Boeing de la KLM. Ce doute, le commandant de bord ne l'avait pas, il ne revérifia pas auprès de la tour de contrôle et il poussa la manette des gaz. Pourtant, ce commandant de la KLM était l'un des plus expérimentés de la compagnie néerlandaise, pour laquelle il était également instructeur sur 747. C'est lui qui avait formé son copilote. La question demeure de savoir si ce copilote et l'ingénieur de bord n'ont pas été trop respectueux de leur commandant et n'ont pas osé lui demander de revérifier que la piste était bien libre après le doute émis par l'un d'eux.
Il a aussi été démontré que l'équipage de la KLM, avant le vol, avait contacté le siège de la compagnie KLM aux Pays-Bas. Il craignait de ne pouvoir respecter la nouvelle réglementation néerlandaise, plus contraignante sur les horaires des pilotes, s'il ne redécollait pas rapidement. Vu le retard pris par le déroutement sur Tenerife et l'attente sur place, il risquait de devoir, après avoir redécollé pour Las Palmas, y passer la nuit et non rentrer sur Amsterdam-Schiphol le jour-même, comme initialement prévu. L'impatience et l'obligation du respect des règles horaires peuvent avoir influencé le commandant de bord, même expérimenté, dans sa capacité de jugement et dans sa prudence.

Cet accident est donc le résultat d'un enchaînement de plusieurs défaillances dans l'exécution des procédures, combiné à des conditions dégradées pour l'évolution des avions sur la piste. La conséquence d'une défaillance sur une procédure ne pouvait donc pas être corrigée par une autre procédure ou par un système de sécurité redondant, ceux-ci connaissant également une défaillance.

L'enchaînement des causes et des facteurs aggravant est le suivant[réf. nécessaire]:

  • Une situation inhabituelle avec un aéroport saturé, non prévu pour un tel trafic, donc :
    • des avions obligés de remonter une partie de la piste d'envol pour aller se mettre en position de décollage ;
    • de plus, une absence de visibilité au sol (nappes de brouillard et éclairage de piste défaillant) ;
      • (il a cependant été envisagé que l'avion ait pu être vu, mais non perçu, en raison d'une cécité d'inattention) ;
    • et également une absence de radar de pistes.
  • La perception de la situation réelle sur la piste repose alors uniquement sur la bonne communication audio entre la tour de contrôle et les avions au sol, mais des facteurs pénalisants s'ajoutent :
    • le stress de l'équipe de la tour de contrôle de cet aéroport régional peu habitué à un tel trafic et à devoir s'exprimer essentiellement en anglais ;
    • de plus, un terme prêtant à confusion en anglais ;
    • une mauvaise communication entre pilotes et tour de contrôle ;
    • un stress de l'équipage de la KLM dont l'avion a été dérouté et qui a un retard à rattraper ;
    • et également un mauvais auto-contrôle de l'équipage de la KLM.

Cet enchaînement de facteurs provoqua l'accident.

Ce que cette catastrophe a changé dans l'aviation[modifier | modifier le code]

Après cette catastrophe, un certain nombre de recommandations ont été faites par les autorités aériennes internationales, comme la modification du vocabulaire anglais employé dans la communication entre tour de contrôle et avions au sol, la répétition systématique par les pilotes à la tour de contrôle des ordres entendus, mais surtout la mise en place de procédures dites de « cockpit management » avec un contrôle mutuel plus formalisé entre pilote et copilote.

À noter que quelques années plus tard, un autre aéroport, l'aéroport international de la Reine-Sophie, fut construit dans le sud de l'île de Tenerife, dans une zone moins exposée aux nappes de brouillard. Mais l'augmentation du trafic touristique a fait que l'aéroport de Los Rodeos au nord connaît de nouveau du trafic. Il a été depuis équipé d'un radar de sol.

Un monument en mémoire des victimes de l'accident, La Commémoration internationale, réalisé par l'artiste néerlandais Ruud van de Wint (nl), se dresse non loin de l'ancien aéroport dans le parc Mesa Mota de San Cristóbal de La Laguna. Un monument a également été érigé au cimetière de Westgaarde à Amsterdam.

Détails des communications radio entre les avions et la tour[modifier | modifier le code]

Survivants[modifier | modifier le code]

Vol KLM Royal Dutch Airlines 4805 :

Il n'y a eu aucun survivant parmi les 248 passagers et l'équipage. Robina van Lanschot, une passagère qui était inscrite sur le vol avait décidé de rester à Tenerife au lieu de reprendre l'avion, ce qui lui sauva la vie.

Vol Pan American World Airways 1736 :

Le pilote, le copilote, le mécanicien, 4 hôtesses (Dorothy Kelly, Carla Johnson, Joan Jackson et Suzanne Donovan) et 54 passagers ont survécu.

Autres accidents à Los Rodeos[modifier | modifier le code]

Bien que l'accident du soit le plus connu, l'aéroport de Los Rodeos a connu deux autres accidents majeurs impliquant nombre important de victimes[2] :

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Secrétariat de l'aviation civile espagnole, « Secretary of Aviation Report On Tenerife Crash », Panamair.org, (consulté le 13 octobre 2009)
  2. Los Rodeos: 583 viajeros perecieron en la mayor catástrofe de la aviación civil]

Documentaires télévisés[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]