Gonorrhée

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Gonorrhée
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La Pénicilline produite en masse à partir de 1944 a révolutionné le traitement de la maladie, avant que le microbe ne s'y adapte, en quelques décennies.

Spécialité Infectiologie (en)Voir et modifier les données sur Wikidata
CIM-10 A54
CIM-9 098
MedlinePlus 007267
eMedicine 782913Voir et modifier les données sur Wikidata
eMedicine article/782913 
MeSH D006069

Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale

Neutrophiles infectés par Neisseria gonorrhoeae, avec de petits diplocoques gram négatifs caractéristiques.
Parfois la bactérie Neisseria gonorrhoeae provoque aussi des lésion dermatologique
infection ophtalmique néonatale gonococcaique, qui survient chez 28% des enfants nés de femmes porteuses d'une gonorrhée (en l'absence de traitement)[1].
Vues N gonorrhoeae en microscopie
Affiche diffusée lors de la Seconde Guerre mondiale pour alerter les soldats sur le risque de gonorrhée et autres Maladies sexuellement transmissible

La blennorragie[2],[3] ou gonorrhée[4],[5],[6] (aussi appelée familièrement chaude-pisse[7],[8], chaude-lance[9], castapiane[10],[11] ou chtouille[12]) est une infection sexuellement transmissible.
Cette infection qui touche principalement les organes génito-urinaires est due au gonocoque (Neisseria gonorrhoeae, découvert par Albert Neisser en 1879 dans un pus d’urétrite aiguë et isolé en 1885 par Bumm). Elle fait partie des gonococcies qui font l'objet d'un suivi par le « Programme mondial de surveillance des antimicrobiens gonococciques » (GASP) et a été considérée le 7 juillet 2017 par l'OMS comme « menace sanitaire émergente »[13] et nécessitant une collaboration internationale urgente[14].

Des douleurs dans les organes génitaux, le rectum et/ou la gorge sont possibles. Les complications touchent principalement les femmes (inflammations pelviennes, grossesse extra-utérine et stérilité voire d'infection du cerveau ou du cœur sans traitement[15]. 75 % des cas féminins passent inaperçus xxx. Chez l’homme la maladie est plus visible et les complications sont généralement la prostatite et/ou l'épididymite. La période d’incubation est habituellement de 2 à 7 jours. Une gonorrhée génitale peut secondairement faciliter la transmission du VIH xxxx.
Le seul traitement préventif est le préservatif. Le traitement curatif est l'antibiothérapie, mais les souches antibiorésistantes sont de plus en plus fréquentes, y compris face aux céphalosporines (médicaments de dernier recours, dits « de troisième génération ». L'OMS a confirmé de 2014 à 2017 en Afrique du Sud, en Australie, en Autriche, au Canada, en France, au Japon, en Norvège, au Royaume-Uni, en Slovénie et en Suède des souches résistantes[16]. En 2003, l'OMS recommandait les quinolones (ciprofloxacine notamment) comme traitement puis 3 ans plus tard (en 2016) recommandait leur abandon[17]... ne laissant que les céphalosporines comme antibiotique (dont la ceftriaxone ; mais en 2016 « quarante-six pays ont déjà signalé des souches de gonorrhée moins sensibles à la ceftriaxone, et 10 pays ont signalé des cas résistants à tous les antibiotiques habituellement efficaces »[15]. Les thérapies associant plusieurs antibiotiques sont possibles mais très délicates à mettre en œuvre en attendant de nouveaux médicaments espérés pour 2020.

Histoire[modifier | modifier le code]

La gonorrhée a une longue histoire. Elle est évoquée par l'ancien testament (Bible)[18] et décrite il y a au moins 700 ans comme présente dans les quartiers des « bordeaux »[19] ou « clapiers »[19] (bordels) de Paris, regroupant des maisons de prostitution[20] mais elle a durant des siècles été confondue avec la syphilis, avant d'en être différentiée par Jean-François Hernandez (1812)[21], Humpston (1822) [22], puis sourtout par Ricord (1838).

Elle est devenue moins préoccupante pour la santé publique des années 1920 aux années 1980 (où les médecins disposaient de plusieurs antibiotiques efficaces), mais des résistances (aux sulfamides) sont signalées dès les années 1940[23].. et la maladie redevient au début du XXIe siècle un problème grave de santé publique. En 2017, elle figure en tête de la liste des microbes pour lesquels l’OMS et l’initiative de l’ONG « Médicaments pour les maladies négligées » (DNDi ; Drugs for Neglected Diseases initiative) cherchent à inventer et développer de nouveaux médicaments efficaces et de meilleures techniques de prévention (peut-être à un coût moindre que par les moyens classiques de l'industrie pharamceutique[24])[25].

Prévalence[modifier | modifier le code]

Espérance de vie corrigée de l'incapacité pour la gonorrhée pour 100, 000  habitants.
  •      Pas de données
  •      <13
  •      13–26
  •      26–39
  •      39–52
  •      52–65
  •      65–78
  •      78–91
  •      91–104
  •      104–117
  •      117–130
  •      130–143
  •      >143
Gonorrhea—Rates: United States, 1941–2007

Dans la nature, c'est une des rares maladies infectieuses qui ne semble pas zoonotique (c'est-à-dire qu'elle ne touche que l'humain)[26].
La bactérie N. gonorrhoeae utilise les molécules de porine (Por) de sa membrane externe pour se lier à une protéine humaine C4b (C4bp), ce qui lui permet de se soustraire au système immunitaire humain[26].
Des souches de N. gonorrhoeae résistant aux globules blancs du sérum humain sont rapidement attaquées et tuées par des sérums provenant de rongeurs, lagomorphes et de primates (qui eux ne peuvent que difficilement être expérimentalement infecté par cette bactérie, car elle ne peut pas chez eux se lier à la protéine C4bp)[26], ce qui complexifie la recherche quand elle passe par l'expérimentation animale par exemple pour la recherche de vaccin[27].

Tous les pays sont touchés. Dans le nombre de nouveaux cas annuels était passé de 106 millions environ en 2008 à au moins 78 millions en 2015-2017[15]. Ils sont sous-déclarés car souvent asymptômatiques.

En France la gonococcie a reculé (et dans certains autres pays) pour des raisons encore mal comprises (en partie sans doute grâce aux précautions prises suite à l'épidémie de SIDA et grâce à un déclin qui amorcé avant que le SIDA ne soit médiatisé, et peut être grâce aux incitations faites dans les pays riches (ex : Royaume-Uni, Canada) à utiliser les antibiotiques plus prudemment pour diminuer le risque de résistance de la part des microbes[15]. Le recul de l'utilisation du préservatif et le tourisme sexuel [cf. infection de Français ayant résidé à l'étranger] seraient encore un facteur important de la non-disparition de cette maladie en France).

Les groupes les plus touchés[modifier | modifier le code]

Comme pour la syphilis ce sont les jeunes et adolescents (ex : Au Québec en 1980 environ 50 % des cas déclarés de syphilis et de gonorrhée l'étaient chez des jeunes de 15 à 19 ans[28]) et en particulier les femmes de 15 à 19 ans et les hommes de 20 à 24 ans.

  • Plus de 50 % des hommes et des femmes peuvent être des porteurs asymptomatiques de ces infections, qui sont le plus souvent localisées dans certaines parties du corps comme le rectum et le pharynx ;
  • Le plus souvent, les infections sont asymptomatiques (chez la femme surtout) et une infection chronique asymptomatique est possible ;

Facteurs comportementaux :
Le risque de contracter cette maladie est plus élevé en cas de :

  • relâche des pratiques de prévention (safer sex), constatée depuis le début des années 2000 par une augmentation des cas de gonorrhée rectale et de syphilis précoce, deux infections révélatrices d'un comportement sexuel à risque[29], et pouvant être expliqué par divers facteurs (« effet de génération, « prevention fatigue », ou optimisme lié à la disposition des traitements »)[29] ;
  • contacts sexuels (y compris via fellation pour laquelle le préservatif est moins utilisé[30]) avec une personne porteuse d’une infection (diagnostiquée ou non) ;
  • rapports sexuels non protégés avec un partenaire issu d’une région de forte endémicité, et où le taux de résistance aux médicaments risque d’être plus élevé ;
  • voyage dans des zones d'endémisme en y ayant des relations sexuelles non protégées avec des membres de la population locale (risque plus élevé de résistance).
  • Travail dans l'industrie pornographique, pratiques de prostitution.

Parfois le nouveau-né peut être contaminé par la mère au moment de l'accouchement[31]. Plus tard l'enfant ou l'adolescent peut aussi être infecté en cas d'inceste, de viol ou de certains abus sexuel sur mineur[32] ou à l'occasion de jeux sexuels et de la découverte de la sexualité[33]

Prévention et santé publique[modifier | modifier le code]

Elle passe par une meilleurs connaissance des risques (éducation sexuelle et médicale) et une mise en pratique plus générale des seules précautions adéquates (port du préservatif, safer sex).

L'OMS appelle aussi à un effort international visant à améliorer le diagnostic précoce (développement d'examens précis, rapides et idéalement capables de prédire la sensibilité de la souche à tel ou tel antimicrobien). Le diagnostic doit être suivi de soins appropriés et d'une information des partenaires sexuels.

L'OMS souhaite aussi une surveillance accrue des évolutions des stratégies de résistance du microbe via un suivi partagé des échecs de traitements.

Dépistage[modifier | modifier le code]

Il se fait par test d'urine, ou par prélèvement de la région infectée à l'aide d'un tampon d'ouate (au niveau du méat de l'urètre chez l'homme et du col de l'utérus chez la femme, et au niveau du rectum et du pharynx pour les deux sexes)

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Diagnostic clinique[modifier | modifier le code]

Chez l'homme[modifier | modifier le code]

Émission de pus par le méat urinaire ; signe d'une gonorrhée chez l'homme

Les premiers signes d'alerte sont, chez l'homme:

Les manifestations d'une infection à Neisseria gonorrhoeae peuvent se révéler sous la forme de :

Séquelles possibles chez l'homme :

Chez la femme[modifier | modifier le code]

Gonorrhée chez la femme

Les risques de complication sont plus importants pour la femme. Cette infection, si elle n'est pas traitée, se complique parfois de cystite chronique et surtout de rétrécissement urétral.

Les manifestations d'une infection à Neisseria gonorrhoeae peuvent se révéler sous la forme de :

Séquelle possibles chez la femme :

Dans les deux sexes[modifier | modifier le code]

  • Pharyngite
  • Conjonctivite
  • Rectite, voire écoulements au niveau du rectum
  • Infection gonococcique disséminée : arthrite, dermatite, endocardite, méningite.
    Rem : Goldenberg & al ont constaté en 1984 que l'injection intraarticulaire de bactéries vivantes, ou mortes ou même de lipopolysaccharides (LPS) provenant de bactéries mortes provoque chez le lapin une arthrite réactionnelle ; avec d'abord une synovite aiguë et polymorphonucléaire avec formation d'abcès 24-72 h après l'injection. À 5-7 jours, une infiltration mononucléaire avec hyperplasie des cellules de doublage synovial est constatée, qui chez une partie des lapins a persisté un mois[34]. L'injection seule (5 microgrammes ou plus) de lipopolysaccharides (LPS) bactériennes suffit à produire exactement les mêmes effets, alors que la protéine de membrane externe gonococcique (utilisée dans ce cas comme témoin) n'a provoqué qu'une synovite nulle ou minimale, à des concentrations 50 fois supérieures à celles utilisées dans les expériences d'inoculation de LPS. Les LPS semblent donc jouer un rôle majeur dans l'arthrite induite par une infection gonococcique. La PCR peut aider à étudier ce type d'arthrites[35]. L'arthrite septique aiguë peut être très douloureuse et est chez l'enfant « une véritable urgence médicale »[36]. Quel que soit l'âge c'est la forme la plus courante d'arthrite infectieuse[36]. « Un diagnostic précoce et une intervention médicale et chirurgicale appropriée sont indispensables pour éviter la destruction du cartilage articulaire, ce qui évite l'incapacité permanente »[36]. Dans 75% des cas environ, elle touche les articulations des membres inférieurs avec par ordre de fréquente le genou, la hanche puis la cheville[36].

Chez le nouveau-né[modifier | modifier le code]

Diagnostic bactériologique[modifier | modifier le code]

Évolution et conséquences[modifier | modifier le code]

Sans traitement, les risques d'évolution vers une stérilité irréversible sont très importants, chez les deux sexes.
Parfois (moins de 3 à 4 % des cas d'infections génitales) les gonocoques diffusent. Ils peuvent alors se localiser :

  • dans la peau (aspect de poussée subite d'acné généralisée) ;
  • dans certaines articulations, les bactéries pouvant alors être retrouvée dans le liquide synovial [37] et dans la membrane synoviale[38]
  • ou même (très exceptionnellement) dans l'endocarde (où ils provoquent des lésions mortelles en l'absence de traitement efficace).

Traitement[modifier | modifier le code]

Le traitement consiste en la prise d'antibiotiques ; malgré divers dépôts de brevets[39] et plusieurs décennies de recherches sur le sujet[40],[41],[42],[43],[44],[45] il n'existe aucun vaccin contre cette maladie.

L'évolution de la résistance aux antibiotiques du germe a modifié sa prise en charge suivant l'époque : de la sulfonamide à la fin des années 1930, on est passé à la pénicilline à doses croissantes, cette dernière n'étant plus utilisée à partir des années 1980. Les fluoroquinolones et les céphalosporines ont pris alors le relais, avec l'apparition de résistances dès les années 1990[46]. Cette évolution pose un réel problème de santé publique d'autant que certaines souches peuvent être résistantes à plusieurs antibiotiques à la fois. La proportion de ces dernières varie de façon importante suivant les pays. La résistance aux Quinolones s'est largement répandue[15].

Tous les patients traités pour une gonococcie devraient également être traités pour une chlamydiose, cette infection étant très fréquemment associée[47].

Dans les cas de blennorragie les moins sévères, un « traitement minute » (une seule prise d'antibiotique, orale ou injectable, traitement développé dans les années 1960[48]) suffit en général. Si le stade de l'infection est plus sévère, le traitement peut s'étendre de 5 à 15 jours.

Un traitement sous observation directe de la prise d’une seule dose est souhaitable pour garantir l’observance.

Tous les partenaires qui ont eu des relations sexuelles avec le malade au moins dans les 60 jours précédant l’apparition des symptômes, ainsi que les parents de nouveau-nés infectés doivent subir le même traitement que le cas index. Les personnes traitées pour une infection gonococcique devraient également être traitées pour une chlamydiose.

Traitement de choix[modifier | modifier le code]

Toujours associer un traitement pour Chlamydia trachomatis :

Traitements alternatifs[modifier | modifier le code]

Pour cause d'allergie au traitement de choix, il y a ces possibilités :

Antibiorésistances préoccupantes[modifier | modifier le code]

Depuis la fin des années 1980, la maladie devient plus difficile à soigner. Mi 2017, un article paru dans Nature [49]rappelle que la gonorrhée devient aussi incurable qu’au début du XXe siècle, avant l’apparition des premiers antibiotiques capables de la traiter.

Mi-2017, plus de 60% des pays ont déclaré à l’OMS des souches de gonorrhées fortement antibio-résistantes, y compris aux médicaments de derniers recours (OMS) et surtout aux médicaments les plus anciens et les moins coûteux.
Début 2017 97% des pays ont déclaré des cas résistant à la ciprofloxacine (le traitement le moins cher et le plus disponible); 81% ont rapportent des cas de gonorrhée résistant à l'azithromycine ; Et 66% aux céphalosporines[14]. L’évolution des pratiques sexuelles (diminution de l’usage du préservatif notamment) la croissance de l’urbanisation et des déplacements associée à un faible taux de détection des infections et à un traitement parfois inadéquat contribuent à cette augmentation.
…Et d’éventuels nouveaux médicaments ne sont pas prêts (ex potentiel : phages (virus tueurs de bactéries[50]), en partie à cause d’une pénurie de financement des investisseurs (la zoliflodacine, 1re molécule issue d’une nouvelle classe d'antibiotiques proposée par Entasis Therapeutics (entreprise de biotechnologie basée à Waltham, dans le Massachusetts) a donné de bons résultats aux premiers tests, mais les essais de phase 2 prévus en 2015 dépendaient d’aides publiques (des Instituts nationaux de santé des États-Unis par ex) ou de crédits privés qui ne sont pas venus[25]. Un essai de phase III de zoliflodacine a été annoncé, devant impliquer à partir de novembre 2018 environ 650 personnes en Afrique du Sud, aux États-Unis et en Thaïlande notamment[25].. Si le médicament est approuvé par les organismes de réglementation, le fabricant (Entasis) a annoncé qu’il autoriserait une fabrication de génériques dans la plupart des pays à revenu faible ou intermédiaire, mais qu'il conservera l'exclusivité du traitement dans les pays à revenu élevé[25]. Le DNDi dit qu'il payera les études de santé publique utiles pour éviter un mauvais usage de ce médicament (mais ces études pourraient ne pas suffire car la bactérie peut aussi contourner ce nouvel antibiotique[25] ; l’économiste Ramanan Laxminarayan (qui dirige le « Center for Disease Dynamics, Economics and Policy » de Washington) suggère que ce nouvel antibiotique ne devrait être délivré qu’après un test rapide de résistance (de la souche en cause), uniquement aux porteurs et porteuses d’une gonorrhée résistant aux alternatives existantes[25]. DNDi continue à chercher un test rapide de ce type, mais il n’existe pas encore[25]. Le 7 juillet 2017, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) lance à nouveau une mise en garde contre une résistance répandue aux anciens antibiotiques, se basant sur les données de 77 pays[51].

Génétique[modifier | modifier le code]

Le séquençage génétique permet de mieux comprendre la génétique de cette bactérie[52] et de certaines de ses protéines[53]

Dans la culture[modifier | modifier le code]

La maladie est évoquée dans de nombreux romans et parfois dans le cinéma :

  • Dans le film La Ligne Verte, Paul Edgecombe (Tom Hanks), gardien-chef au pénitencier de Cold Mountain en Louisiane, souffre des symptômes de la blennorragie : il urine des « lames de rasoir ». Son infection est soignée par les pouvoirs surnaturels de John Caffey, détenu gentil et doux condamné à tort pour le viol et le meurtre de deux fillettes.
  • Dans le film Lame de fond réalisé par Ridley Scott de 1996, plusieurs élèves du bateau-école sont atteints de blennorragie après avoir eu des expériences sexuelles avec des étudiantes hollandaises en visite. Ils sont soignés par piqûre intramusculaire effectuée par l'infirmière du bateau.
  • Dans la série Dr House, un homme transmet la blennorragie a sa femme entraînant un accident puis sa mort. L'équipe « soigne » la morte pour pouvoir greffer son cœur sur un autre patient.
  • Dans l'épisode 3 de la saison 2 de la série The Walking Dead, Daryl donne de la doxycycline à T-Dog pour soigner une septicémie. Elle appartenait à son frère Merle. Pour justifier l'existence de ces médicaments, Daryl explique que Merle était atteint de manière récurrente de blennorragie.
  • Dans le disque Joe's Garage, de Frank Zappa, le personnage Joe parle de sa blennorragie dans la chanson « Why does it hurt when I pee »"

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Sur les autres projets Wikimedia :

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) « Prophylaxis for Gonococcal and Chlamydial Ophthalmia Neonatorum in the Canadian Guide to Clinical Preventative Health Care », Public Health Agency of Canada
  2. Entrée « Blennorragie » dans le Dictionnaire de l'Académie française, sur le site du Centre national de ressources textuelles et lexicales (consulté le 30 mars 2016).
  3. Entrée « blennorragie » [html], sur Dictionnaires de français (en ligne), Larousse (consulté le 30 mars 2016).
  4. Entrée « Gonorrhée » dans le Dictionnaire de l'Académie française, sur le site du Centre national de ressources textuelles et lexicales (consulté le 30 mars 2016).
  5. Définitions lexicographiques et étymologiques de « gonorrhée » du Trésor de la langue française informatisé, sur le site du Centre national de ressources textuelles et lexicales (consulté le 30 mars 2016).
  6. Entrée « gonorrhée » [html], sur Dictionnaires de français (en ligne), Larousse (consulté le 30 mars 2016).
  7. Définitions lexicographiques et étymologiques de « chaude-pisse » du Trésor de la langue française informatisé, sur le site du Centre national de ressources textuelles et lexicales (consulté le 30 mars 2016).
  8. Entrée « chaude-pisse » [html], sur Dictionnaires de français (en ligne), Larousse (consulté le 30 mars 2016).
  9. Définitions lexicographiques et étymologiques de « chaude-lance » du Trésor de la langue française informatisé, sur le site du Centre national de ressources textuelles et lexicales (consulté le 30 mars 2016).
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  11. Dictionnaire vivant de la langue française, « Castapiane »(ArchiveWikiwixArchive.isGoogleQue faire ?), sur dvlf.uchicago.edu (consulté le 9 avril 2014)
  12. Définitions lexicographiques et étymologiques de « chtouille » du Trésor de la langue française informatisé, sur le site du Centre national de ressources textuelles et lexicales (consulté le 30 mars 2016).
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  17. Kupferschmidt K (2016), The world may soon run out of drugs to treat gonorrhea ; 2016-08-30, consulté 2016-09-11
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  25. a, b, c, d, e, f et g Maxmen Amy (2017) Untreatable gonorrhoea on the rise worldwide Non-profit group helps marshal trial of a new antibiotic in an attempt to beat back resistant infections, 7 juillet 2017.
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Articles connexes[modifier | modifier le code]

Lien externe[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]