Arthrose

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L'arthrose Prononciation du titre dans sa version originale Écouter est une maladie qui touche les articulations, on l'appelle aussi arthropathie chronique dégénérative Prononciation du titre dans sa version originale Écouter.

Elle est caractérisée par la douleur, mécanique et diurne et la difficulté à effectuer des mouvements articulaires.

Au niveau de l'articulation, la surface du cartilage se fissure, s'effrite et finit par disparaître. Ensuite, des excroissances osseuses se forment et nuisent aux mouvements.

L'arthrose traduit une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation particulière. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins rapide du cartilage qui enrobe l'extrémité des os. Anatomiquement, cette destruction s'accompagne d'une prolifération osseuse sous le cartilage.

C'est la maladie articulaire la plus fréquente et elle survient de plus en plus tôt dans la vie (peut-être en partie à cause d'une augmentation du poids moyen). Les premiers symptômes apparaissent généralement à partir de 40-50 ans, mais la maladie commence souvent bien plus tôt.

On parle de pseudoarthrose pour désigner les phénomènes d'apparition d'une fausse articulation entre les fragments osseux d'une fracture non consolidée, généralement sur les os longs (fémur, tibia, fibula, radius, ulna, humérus). Elle est traitée par reprise chirurgicale de la fracture. Elle peut être congénitale, et son origine peut aussi être septique (par exemple, due à Serratia plymuthica[1]).

Mécanismes[modifier | modifier le code]

Arthrose au niveau des mains avec « nodosités d'Heberden (de) »

Le cartilage articulaire n'est pas un tissu inerte : il est le siège d'une intense activité où la production de chondrocytes (cellules du cartilage) s'oppose, au début du moins, à la destruction de ces mêmes cellules. Lorsque les phénomènes de destruction l'emportent sur la régénérescence cartilagineuse, l'épaisseur du cartilage diminue et l'articulation s'altère définitivement.

Cette intense activité de production de nouvelles cellules se manifeste, à la marge de l'articulation, par la production nouvelle d'excroissances osseuses : les ostéophytes ou ostéophytose.

Au cours de la destruction cartilagineuse, de petits morceaux de cartilage peuvent se détacher et « flotter » dans la poche articulaire : ils y déclenchent alors des poussées inflammatoires mécaniques qui se traduisent par une hypersécrétion de liquide et par un gonflement de l'articulation.

L'arthrose se caractérise par trois lésions anatomiques :

  • l'atteinte du cartilage articulaire qui se fissure et se creuse d'ulcérations appelées en médecine géodes (trous dans le cartilage) pouvant laisser l'os à nu ;
  • l'atteinte de l'os lui-même qui se décalcifie par endroits (ostéoporose) et se condense en d'autres, notamment dans la partie près de l'articulation au niveau des zones de pression (ce sont les zones épiphysaires) : c'est l'ostéosclérose souschondrale ;
  • la formation sur les bords de l'articulation de petites excroissances osseuses : les ostéophytes (parfois dénommés becs de perroquet en raison de leur forme radiologique).

Ces lésions peuvent s'accompagner d'une synovite, qui correspond à l'inflammation de l'enveloppe de l'articulation.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

L'arthrose (plus particulièrement la gonarthrose) a des causes et/ou des facteurs aggravants à la fois génétiques et environnementaux (obésité notamment), elle peut être dans une certaine mesure prévenue par l'exercice physique et l'évitement de la surcharge pondérale.

Pour des raisons encore mal comprises, les médecins observent depuis quelques décennies « un véritable rajeunissement de l'arthrose. Ceci est très inquiétant car la durée de vie des prothèses n'a pas augmenté. De plus, dans cette pathologie, on ne dispose pas encore de traitements susceptibles de ralentir le processus arthrosique (...) D’après les estimations de certains spécialistes, 5% des 35 à 54 ans présentent des signes radiographiques d'arthrose »[2].

Causes et facteurs de risque[modifier | modifier le code]

Ils sont encore mal compris, mais deux grands types de causes semblent en cause ; physiques et hormono-métaboliques[3].

Causes physiques (mécaniques)[modifier | modifier le code]

De petits traumatismes répétés ou un surpoids chronique peuvent contribuer à une fissuration de la surface vers la profondeur du tissu cartilagineux. Cette fissuration est initiée par des phénomènes mécaniques (cas de la hanche et du genou), mais elle est également favorisée ou entretenue par des altérations biochimiques de la structure du cartilage.

Schématiquement, on peut considérer que ce type d'arthrose résulte d'abord :

  • de contraintes physiques anormales sur un cartilage normal (on n'en est cependant pas certain) ;
  • de contraintes physiques normales sur un cartilage anormal ;
  • de la conjonction des deux situations précédentes.

Causes métaboliques ?[modifier | modifier le code]

L'obésité (ou le simple surpoids) devrait logiquement favoriser le risque d'apparition de l'arthrose des hanches[4] et des genoux mais des éléments contradictoires existent concernant les relations de cause à effet :

  • L'arthrose des genoux semble prédisposer à une arthrose des mains[5],[6],[7]. ;
  • l'articulation de la cheville, pourtant elle aussi soumise à rude épreuve, n'est presque jamais altérée chez les obèses [réf. souhaitée]
  • les obèses développent souvent une arthrose des doigts de la main dont les articulations ne sont pourtant pas chez eux les plus sollicitées ; Les adipokines pourraient être en cause[3].

On commence pour ces raisons à parler d'arthroses métaboliques (« englobant le lien avec ľobésité mais également ľassociation de ľarthrose avec les autres composantes du syndrome métabolique (hypertension artérielle, diabète ou insulino-résistance et dyslipidémie) »[3].

Causes hormonales[modifier | modifier le code]

Le fait qu'à partir de l'âge de 50 ans, l'incidence de l'arthrose augmente fortement chez les femmes, bien plus que chez les hommes suggère un lien avec les changements de certains taux hormones féminines lors de la ménopause.
Une étude ayant porté sur 606 femmes (sur un panel de 1 003 femmes de 45 à 64 ans en traitement hormonal de substitution) a montré que beaucoup des patientes en cours d'hormonothérapie de substitution ont vu après douze mois une amélioration relative (par rapport aux patientes non traitées) de leur arthrose radiologique du genou, ce qui suggère un effet protecteur de cette hormonothérapie, mais cet effet était plus faible pour les articulations de la main, et il n'est pas durable (Il cesse avec la fin du traitement). Le mécanisme de la protection est encore incompris, mais pourrait avoir des implications en termes d'étiopathogenèse (c'est-à-dire de compréhension du mécanisme de la maladie)[8]. Selon une étude (review) de 2009, les preuves d'un effet protecteur significatif sont limitées ou à consolider, sauf pour la coxarthrose, mais les auteurs précisent que la diversité des hormones utilisées pour ces traitements rendent les analyses statistiques difficiles[9]. Il a aussi été constaté que le traitement hormonal de substitution à long terme augmente l'épaisseur de cartilage du genou[10].

Principaux facteurs de risque[modifier | modifier le code]

Sont suspectés des facteurs :

  • généraux : âge, surpoids, ménopause, autres rhumatismes (chondrocalcinose, hyperostose de Forestier…) ;
  • génétiques : la notion d'arthrose familiale est bien démontrée pour les arthroses du genou, de la hanche et de la main. On parle alors de défauts ou de « vices architecturaux congénitaux »[11] : par exemple, le genu varum qui touche plus fréquemment les hommes (les jambes prennent la forme de parenthèses) et le genu valgum chez les femmes (c'est la déformation inverse des jambes). Certaines mutations sont associés avec un risque plus important de survenue d'arthrose. Elles concernent le gène GDF5 (growth/differentiation factor 5)[12], le gène MCF2L (guanine nucleotide exchange factor DBS)[13], un locus sur le chromosome 7q22[14]. D'autres mutations ont été identifiées mais semblent être faiblement impliquées[15] ;
  • locaux :
    • traumatismes importants ou faibles à répétition (travaux pénibles, sports violents, lésion du ménisque… notamment pour les footballeurs c'est l'arthrose du pied) ;
    • anomalie de position de l'articulation (scoliose, malformation de la hanche, …) ; Le dépistage des anomalies congénitales articulaires , suivi d'une correction dès l'enfance, est d'une importance capitale pour éviter l'apparition d'une arthrose douloureuse à l'âge adulte.
    • autres maladies osseuses ou articulaires localisées (séquelles d'arthrite, séquelles de fractures, maladie de Paget…).

Les causes de l'arthrose sont en partie mal comprises, mais le caractère génétique de l'affection semble prédominant. Il existe des familles d'arthrosiques et parmi les professionnels (Cf. travaux de force, ou microtraumatismes articulaires répétés) et certains sportifs sont plus exposées à l'arthrose que d’autres, tous ne feront pas d'arthrose (en partie en fonction de leur prédisposition génétique). Les femmes en sont plus souvent victimes que les hommes (phénomène qui pourrait aussi être lié au système hormonal).

Signes de la maladie[modifier | modifier le code]

Les signes de la maladie arthrosique varient selon l'articulation concernée. Cependant, dans tous les cas, le motif principal de consultation est la douleur associée à une gêne fonctionnelle.

La douleur est, en principe, dite de type « mécanique » car elle présente les caractéristiques suivantes :

  • elle est déclenchée et aggravée par le mouvement ;
  • elle cesse ou s'atténue plus ou moins complètement lorsque l'articulation est au repos ;
  • elle est moins importante le matin, puis elle augmente dans la journée et elle est maximale le soir ;
  • elle gêne traditionnellement l'endormissement, mais peut également entraîner des réveils nocturnes (environ 50 % des patients arthrosiques sont réveillés la nuit par leur douleur) ;
  • elle réapparaît chaque fois que l'articulation concernée est soumise à un effort : la marche pour l'arthrose de hanche, monter un escalier pour le genou, lever le bras pour l'épaule…

La gêne fonctionnelle correspond à une limitation de la mobilité de l'articulation touchée par l'arthrose. Elle est variable selon l'activité du patient. Ainsi, un joueur de golf sera beaucoup plus gêné par une arthrose du genou qu'un sujet ne pratiquant pas de sport. De même qu'un pianiste sera très handicapé par une arthrose des doigts, même légère.

Les articulations arthrosiques ne sont, en principe, ni rouges, ni chaudes. Elles peuvent être gonflées lorsque s'installe un épanchement liquidien (épanchement de synovie), ce qui est particulièrement fréquent au niveau des genoux.

À la longue, les excroissances osseuses ostéophytes provoquent des déformations des articulations, surtout visibles au niveau des mains et des genoux.

L'état général du patient est toujours bon. Il n'y a ni fièvre ni amaigrissement.

Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.

Consultation[modifier | modifier le code]

Interrogatoire[modifier | modifier le code]

C'est le temps principal de l'examen du malade. Lui seul est capable de définir les caractéristiques de la douleur ressentie et son « classement » en tant que douleur arthrosique mécanique ou non.

Examen physique[modifier | modifier le code]

Il consiste en l'examen des articulations douloureuses. Il recherche :

  • l'existence d'une douleur provoquée à la palpation ;
  • les déformations articulaires ;
  • l'amplitude des mouvements restant possibles ;
  • la présence d'un épanchement liquidien (genoux).

Questionnaires d'auto-évaluation[modifier | modifier le code]

Deux types de questionnaires types sont parfois utilisés pour apprécier l'importance de la douleur et du handicap :

  • les EVA : l'utilisation d'une échelle visuelle analogique (EVA) permet au patient lui-même de chiffrer l'importance de sa douleur et de son handicap. Renouvelée tous les trois ou six mois, l'analyse de ces EVA permet de chiffrer l'amélioration obtenue par le traitement ou, au contraire, de constater l'aggravation de la symptomatologie ;
  • les indices fonctionnels : il s'agit de questionnaires spécifiques pour le genou et la hanche (indice de Lequesne) et pour la main (indice de Dreisser). En ce qui concerne l'indice de Lequesne, il peut faciliter la prise de décision chirurgicale, mais évaluer également l'efficacité ou l'échec du traitement proposé.

Examens et analyses complémentaires[modifier | modifier le code]

Prises de sang[modifier | modifier le code]

L'arthrose ne perturbe pas les résultats biologiques. Vitesse de sédimentation, protéines de l'inflammation (CRP) sont normales. À la différence des arthrites, il n'y a pas de syndrome inflammatoire.

Il n'existe aucun marqueur biologique de l'arthrose. Son diagnostic ne peut être que clinique et radiologique.

Radiologie[modifier | modifier le code]

La radiographie standard, sans préparation, est suffisante au diagnostic de la maladie arthrosique.

Quatre signes radiologiques sont caractéristiques :

  • le pincement de l'articulation par destruction du cartilage (diminution de l'épaisseur du cartilage) ;
  • une condensation osseuse sous le cartilage ;
  • la présence d'excroissances osseuses ou ostéophytes ;
  • la présence de géodes (trous à l'emporte-pièce) dans l'os autour de l'articulation.

Il n'y a pas de parallélisme entre l'importance des signes radiographiques et les symptômes ressentis : une arthrose importante sur la radiographie peut rester asymptomatique. Inversement, une arthrose très douloureuse peut ne présenter que de modestes altérations radiologiques.

Ponction articulaire[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Ponction articulaire.

Elle n'est pratiquée que s’il existe un épanchement liquidien important, notamment au genou.

La formule du liquide recueilli est de type « mécanique » (protéines < 30 g⋅L-1, globules blancs < 1 000 /⋅mm3, polynucléaires < 50 %).

Scintigraphie osseuse, imagerie par résonance magnétique, arthroscanner : tous ces examens sont inutiles pour poser le diagnostic d'arthrose. Ils ne sont utiles que pour des affections articulaires ou osseuses difficiles à voir sur la radiographie. Par exemple, une hanche ou un genou douloureux avec des clichés radiographiques quasi-normaux peut parfois justifier la pratique d'un ou plusieurs de ces examens.

Évolution de la maladie[modifier | modifier le code]

Certaines arthroses sont très rapidement évolutives, alors que d'autres ne se développent que très lentement. L'évolutivité d'une arthrose se juge uniquement sur la vitesse de diminution de l'interligne articulaire à la radiographie. Aucune analyse biologique ne permet de juger de l'évolution d'une arthrose.

L'évolution de la maladie arthrosique se fait vers l'aggravation progressive et le blocage articulaire. L'apparition de la limitation des mouvements (ankylose) et des déformations constitue l'élément majeur de la surveillance.

Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.

Ne pas confondre avec...[modifier | modifier le code]

Les diagnostics différentiels de l'arthrose sont toutes les autres affections articulaires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, ostéonécrose, tuberculose osseuseetc.

Mais il faut également éliminer un certain nombre d'affections en dehors de l'articulation : tendinites, algodystrophies, etc. En général l'aspect radiologique de l'articulation et la biologie font la différence.

Traitement[modifier | modifier le code]

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L'arthrose est traitée par des antalgiques et des anti-inflammatoires. On peut aussi prescrire de la thérapie de fond.

Les mesures hygiéno-diététiques[modifier | modifier le code]

Comme chez l'animal (chien, chat, cheval..) la perte de poids (de masse graisseuse) augmente considérablement le confort des patients, surtout pour les arthroses de la hanche et du genou[16]. L'obésité ou le surpoids semblent être les rares facteurs modifiables de l'incidence ou de la progression de l'arthrose, car il est démontré que « plus l’obésité est précoce, plus le risque sera élevé »[17], et que l'amaigrissement des patients arthrosiques en surpoids retarde l'évolution de la maladie et soulage la douleur[18], pourtant en France en 2010, moins de 50% des patients disent avoir reçu ce conseil par leur médecin[19].

La mise au repos de l'articulation concernée est indispensable pendant les périodes douloureuses.

L'appareillage (orthèse) permet d'éviter les déformations et de soutenir l'articulation pour prévenir la douleur. On l'utilise notamment pour la mise au repos de l'articulation dans la rhizarthrose (ex : arthrose du pouce).

Il ne faut cependant pas que ce repos soit trop prolongé, car il est ensuite d'autant plus difficile de remobiliser l'articulation en cause.

En dehors des périodes très douloureuses, la pratique d'une activité physique adaptée modérée est recommandée : pour les arthroses de la hanche, la bicyclette est préférée à la marche car elle entretient la musculature en usant moins le cartilage de la hanche qui est déchargée du poids du corps. Pour l'arthrose de la colonne lombaire, certains mouvements de gymnastique sont contre-indiqués.

Médicaments[modifier | modifier le code]

Les médicaments les plus utilisés dans le traitement de l'arthrose sont :

  • les antalgiques simples : le paracétamol, bien qu'encore souvent prescrit, il serait inefficace ou peu efficace - quelle que soit la dose - pour la douleur arthritique. Il ne soulagerait qu'environ 4% des patients. C'est la conclusion d'une méta-analyse récente qui a porté sur 74 essais contrôlés randomisés comparant l’efficacité du paracétamol et des AINS versus placebo dans la gestion de la douleur arthritique, (58.556 participants, suivis en moyenne sur 12 semaines et jusqu’à un an)[20] ;
  • les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : aspirine, diclofénac, tenoxicam, etc. ; Selon une métanalyse récente, le diclofénac (150 mg par jour) et/ou l'étoricoxib (30, 60 ou 90 mg par jour) seraient les produits plus efficaces pour réduire la douleur arthritique (jusqu’à 95% à 100%) contre 20 % environ pour le paracétamol xxxx ; les AINS ont cependant des effets indésirables ;
  • les anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) : surtout utilisés en infiltrations intra-articulaires. Ils sont peu utilisés pour l'arthrose banale.
  • des médicaments chondroprotecteurs (protecteurs du cartilage) aussi dits « anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente » (AASAL) (glucosamine, chondroïtine, diacérhéine). Ils ne font pas « repousser » le cartilage détruit, mais ralentiraient sa dégradation. La « chondroïtine sodique » par exemple est une molécule utilisée au long cours (traitement de six mois renouvelable), qui inhibe l'élastase (enzyme participant à la dégradation du cartilage). Les effets cliniques sont possibles au bout de quelques semaines de traitement, mais inconstants.
    En France, leur vente a longtemps été retardée, suite à la falsification des premières études devant les faire approuver pour la vente.[réf. nécessaire].
  • acide hyaluronique, comme agent de visco-supplémentation en injections intra-articulaires de produits à base d'acide hyaluronique, par exemple dans le genou[21],[22],[23],[24], dans le but de « lubrifier » l'articulation. Elle est considérée comme sûre si effectuée selon la méthode autorisée aux États-Unis selon une étude de 2013 [25]mais son efficacité reste cependant modérée selon la revue Prescrire (2013)[26] et elle n'est pas une alternative à la chirurgie dans la coxarthrose selon Conrozier & al (2013) [27].
  • La prêle, en phytothérapie : En Chine, une étude en double aveugle a testé le recours à une préparation à base de prêle, concluant à des résultats encourageants [28]. Elle s'utilise seule, en poudre ou en combinaison prêle-cuivre[29][réf. insuffisante].
  • l'Ozone (en injections intraarticulaires d'ozone). Il ouvre aussi des perspectives d'appoint intéressantes[30]. Toutefois, hormis dans quelques pays (dont l'Allemagne et l'Italie), son efficacité thérapeutique (et sa relative innocuité) ne sont pas encore officiellement reconnues par le corps médical.

Thérapies non médicamenteuses[modifier | modifier le code]

  • La physiothérapie : Elle est utile et souvent indispensable car permettant de repousser très loin la survenue de l'ankylose articulaire, et ce, par la mobilisation de l'articulation. Il est également indispensable, pour soulager l'articulation arthrosique, de renforcer les muscles avoisinants.
Article détaillé : Physiothérapie.
  • La chaleur : sous toutes ses formes (enveloppements chauds, bains chauds…) soulage les douleurs.
  • Les cures thermales sont utiles : la vie bien réglée et hygiénique que mène le curiste met ses articulations au repos, tandis que les massages et les séances de kinésithérapie tonifient sa musculature. Certaines stations thermales proposent des eaux sulfureuses, chaudes et légèrement radioactives, d'autres des eaux contenant du chlorure de sodium, d'autres enfin des boues. Les eaux sont utilisées en douche-jet, en douche-massage, en douches sous-marines, en bains très chauds, en piscine permettant la rééducation. La piscine est particulièrement favorable à la rééducation active car l'articulation est soulagée du poids du corps.
  • L'ergothérapie : Elle vise l'indépendance de la personne dans les activités de la vie de tous les jours, et ce, soit par une récupération des capacités perdues après l'opération, soit par la proposition d'aides techniques (siège de douche, de bain, brosse longue pour se laver les pieds, etc.).

Chirurgie[modifier | modifier le code]

Article détaillé : chirurgie.

La chirurgie préventive permet de rétablir des conditions mécaniques correctes en cas d'anomalie de l'articulation : luxation congénitale de hanche, genu varum, scoliose

La chirurgie conservatrice (ostéotomie, sections musculaires…) est parfois utile au niveau de la hanche et du genou.

Dans les cas évolués les plus invalidants, une résection articulaire, une arthrodèse (blocage définitif de l'articulation), une prothèse totale (hanche, genou, doigt) peuvent être proposées au malade.

Il est également possible de faire repousser le cartilage. Cette option est réalisée avec du derme humain par le docteur Joe de Beer en Afrique du Sud en 2006[34], et avec du derme de porc par le docteur Philippe Collin en France en 2011[35].

Notes et références[modifier | modifier le code]

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Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]