Syndrome de Cushing

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Syndrome de Cushing
Classification et ressources externes
CIM-10 E24
CIM-9 255.0
MedlinePlus 000410
eMedicine article/117365 
MeSH D003480
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Le syndrome de Cushing est défini précisément comme un hypercortisolisme chronique. Constitué par un ensemble de symptômes dus à un excès de sécrétion d'une hormone cortico-surrénalienne, le cortisol, par les glandes surrénales, il a été décrit de manière princeps par Harvey Cushing en 1932. Ce sont des adénomes cortico-surrénaliens qui sont le plus souvent trouvés à l'origine de cette affection.

La maladie de Cushing, pathologie dont la terminologie est strictement associée à une origine dite « haute », le plus souvent hypophysaire (adénomes corticotropes sécrétant de l'ACTH), est l'une des formes du syndrome de Cushing dont les causes peuvent être multiples (adénomes surrénaliens, sources ectopiques d'ACTH, origine médicamenteuse en raison de prises excessives de corticoïdes).

La manifestation la plus visible chez l'homme est l’apparition d’une obésité chronique de la partie supérieure du corps, un aspect bouffi du visage, des manifestations cutanées et un hirsutisme, ainsi que des troubles psychologiques variés. C'est une pathologie également fréquente chez le chien.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Le diagnostic du syndrome de Cushing est relativement difficile à poser, ce qui fait qu'il peut être retardé de plusieurs années[1]. En effet, les symptômes évocateurs de ce trouble ne sont pas spécifiques.

Il peut se manifester par [2],[3],[4], une silhouette dite « cushingoïde » :

  • Le visage est dit « lunaire », gonflé et rouge.
  • Des formations lipidiques disgracieuses s'enkystent au niveau du cou, de la nuque - désignées sous le terme de bosse de bison (en anglais : buffalo neck). On parlera d'obésité ou lipodystrophie facio-tronculaire. Contrastant avec cette obésité localisée, on observe une fonte musculaire au niveau des jambes et des bras.

D'autres symptômes moins manifestes peuvent également aiguiller  :

  • Hypertension artérielle avec valeur diastolique élevée
  • Ecchymoses fréquentes et avec ampleur injustifiée
  • Affinement et chute des cheveux
  • Peau fine fragile présentant des vergetures larges et pourpres (différentes de celles de la grossesse)
  • Acné
  • Appétit stimulé
  • Troubles du sommeil
  • Fatigue nerveuse, stress chronique, certains troubles psychologiques (ex. : épisode dépressif typiquement, épisode maniaque, agressivité…)
  • Fonte des muscles (signe du tabouret : le patient accroupi se relève difficilement sans appui)
  • Troubles du cycle menstruel chez la femme
  • Hirsutisme ou croissance pileuse activée

Types et causes[modifier | modifier le code]

Sur la base de ces symptômes, des tests biologiques s'avèrent nécessaires et peuvent montrer des taux de cortisol libre urinaire sur 24 heures anormalement élevés[3], avec une perturbation de son rythme nycthéméral, et en général un taux d'ACTH très bas : il s'agit alors d'« hypercortiscisme primaire ». Le diagnostic de syndrome de Cushing sera également posé devant un test de freinage à la dexaméthasone inefficace.

Ce tableau correspond le plus souvent à un adénome cortico-surrénalien ou également moins fréquemment, à un phéochromocytomes surrénalien sécrétant du cortisol.

Il existe également des syndromes de Cushing à cortisol élevé et ACTH extrêmement élevé (20 à 30 % des cas de syndromes de Cushing) correspondant à un tableau d'« hypercortiscisme secondaire », le plus généralement dus à des adénomes hypophysaires corticotropes (60 % des cas de syndrome de Cushing), c'est-à-dire sécrétant de l'ACTH : il s'agit alors plus particulièrement de « maladie de Cushing ».

Le reste des cas de syndromes de Cushing sont dus à des sécrétions ectopiques (hors du lieu) d'ACTH (20 à 30 % des cas) par des tumeurs carcinoïdes bronchiques bénignes (60 % des cas ectopiques), des tumeurs bronchiques malignes à petites cellules (10 à 20 % des ectopiques), des tumeurs pancréatiques (10 % des ectopiques), des phéochromocytomes (3-5 % des ectopiques), et autres…

Rarement, il peut exister un « hypercorticisme tertiaire », qui se caractérise par un taux de cortisol élevé dû à une hypersécrétion d'ACTH qui est causé par une hypersécrétion de CRH. Cette situation est due le plus souvent à un adénome hypothalamique, mais peut être également le résultat d'une tumeur à sécrétion ectopique de CRH.

Le syndrome de Cushing peut avoir aussi une origine médicamenteuse, par prise de corticoïdes dans des quantités trop importantes, que ce soit par voie orale ou par voie cutanée[5]. Le diagnostic biologique en est difficile[6] et une cause médicamenteuse est recherchée essentiellement par l'interrogatoire.

Biologie[modifier | modifier le code]

Il existe un hypercortisolisme prouvé si les taux sériques de cortisol sont élevés avec une rupture du cycle circadien :

  • les taux de cortisol sont normalement entre 50 et 150 μg·l-1 le matin à 8 heures et baissent progressivement vers 20 μg·l-1 à minuit. Il faut associer à cela une augmentation du cortisol libre urinaire (CLU) sur 24 heures, qui est le meilleur reflet de la sécrétion sur une journée.

Un paramètre important de diagnostic est l'absence de freinage, c'est-à-dire de baisse du cortisol sérique et libre urinaire, après une prise test de 1 mg de dexaméthasone (dex), un puissant corticostéroïde de synthèse, à minuit avec mesure de la cortisolémie à 8 heures le lendemain. Normalement le cortisol chute après une telle prise, ce qui n'est pas le cas lorsqu'une hypersécrétion existe. Une fois ce bilan de première ligne réalisé, il faut confirmer l'hypersécrétion par un test de freinage standard (2 mg de dex par jour pendant 2 jours) avec mesure du taux de cortisol libre urinaire et du cortisol à 8 heures le lendemain de la dernière prise.

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

La physiopathologie d'un syndrome de Cushing est liée à l'excès de cortisol entraînant :

  • une dégradation excessive de certaines protéines
  • une néoglucogenèse accrue
  • un déséquilibre dans la répartition des graisses
  • une résistance au stress notamment au niveau immunitaire avec une augmentation du taux de globules blancs (polynucléaires neutrophiles) dans le sang et des dérèglements de la coagulation sanguine.

Si la concentration en cortisol atteint un niveau encore plus élevé, d'autres symptômes peuvent apparaître :

  • dans les muscles : diminution du volume musculaire
  • dans les vaisseaux : fragilité accrue des parois vasculaires (bleus, ecchymoses fréquents)
  • dans les os : ostéoporose[4]
  • dans la peau : amincissement et apparition de vergetures et hyperpigmentation.
  • apparition de diabète (intolérance au glucose)
  • hypertension et diminution du taux de potassium

Traitement[modifier | modifier le code]

Tumeur de la surrénale.

Le traitement idéal est la chirurgie, selon la source de dérégulation l'acte pratiqué est :

  • l'ablation d'une tumeur hypophysaire par voie nasale[4] en passant par une narine ou par une incision sous la lèvre supérieure. L'opération, sous anesthésie générale, dure environ une heure et ne laissera aucune cicatrice. L'acte chirurgical peut échouer si la tumeur est trop petite pour être trouvée ou trop volumineuse pour être retirée en totalité.
  • l'ablation de tumeurs bronchiques. Cette solution n'est pas toujours possible car ces tumeurs sont souvent extrêmement difficiles à diagnostiquer et à repérer en imagerie.
  • l'ablation unilatérale de la glande surrénale malade par vidéochirurgie. L'opération est faite sous anesthésie générale et ne laisse qu'une petite cicatrice. S'ensuit un apport de cortisone synthétique provisoire de transition, jusqu'à hypertrophie compensatoire de la surrénale restante. En cas de tumeur cancéreuse, les chances de guérison sont augmentées si elle est petite, sans métastases et diagnostiquée rapidement car ce type de tumeur est très agressif. Si la tumeur est bénigne, la guérison est immédiate et sans risques de récidives.

Si la chirurgie n'est pas possible ou s'il y a risque de récidive, on réduit la sécrétion de cortisol par médicament (kétoconazole et op'DDD ou Mitotane). Leur effet secondaire peut être une insuffisance surrénalienne, et certains médicaments peuvent entraîner un diabète en cas de prise de sel et/ou de sucre trop élevée.

La radiothérapie est utilisée pour les tumeurs hypophysaires quand la chirurgie a été un échec ou impossible. Les séances sont quotidiennes sur une durée de 4 à 6 semaines. Le risque couru est de devenir définitivement insuffisant hypophysaire et donc insuffisant surrénalien.

Si aucun traitement n'a été possible ou efficace, on pratique une ablation bilatérale des glandes surrénales pour stopper la sécrétion de cortisol. Le patient devient définitivement insuffisant surrénalien nécessitant une supplémentation hormonale.

En cas d'hypercorticisme médicamenteux, l'indication de la prescription des corticoïdes doit être soigneusement évaluée. Leur décroissance doit être progressive pour éviter la survenue d'un tableau d'insuffisance surrénalienne.

Femmes enceintes[modifier | modifier le code]

Les symptômes du syndrome de Cushing comme l'hypertension ou le diabète doivent être traités, le traitement chirurgical doit être effectué après l'accouchement. Il n'y a pas de conséquences sur le fœtus, sauf dans le rare cas où le syndrome induit une hypersécrétion d'androgène quand le fœtus est de sexe féminin.

Effets du traitement[modifier | modifier le code]

Les symptômes du syndrome de Cushing disparaissent en quelques mois après l'arrêt de l'hypersécrétion de cortisol. Il peut subsister des cicatrices dues aux vergetures et des tassements vertébraux dus à l'ostéoporose.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

En dehors du syndrome de Cushing iatrogène (c'est-à-dire déclenché par la prise de médicament), le syndrome de Cushing est une maladie rare. Son incidence est de l’ordre de un nouveau cas par million d’habitants et par an[2].

Répartition des cas[modifier | modifier le code]

Le syndrome de Cushing est présent dans toutes les populations mondiales. Les femmes restent les individus qui sont les plus touchés par la maladie de Cushing. Cette prédominance des femmes sur les hommes disparaît pour les autres causes du syndrome de Cushing.

Évolution[modifier | modifier le code]

La mortalité est le double de celle de la population générale pour les formes non traitées. Elle redevient normale pour les formes répondant au traitement[7].

Il existe un risque d'insuffisance cardiaque par rétention hydrosodée, de fractures osseuses par ostéoporose.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Psaras T, Milian M, Hattermann V, Freiman T, Gallwitz B, Honegger J. « Demographic factors and the presence of comorbidities do not promote early detection of Cushing’s disease and acromegaly » Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes, 2011;119:21-5. PMID 20827660
  2. a et b (en) Federica Guaraldi, Roberto Salvatori, « Cushing Syndrome: Maybe Not So Uncommon of an Endocrine Disease », The Journal of the American Board of Family Medicine, vol. 25, no 2,‎ 3 janvier 2012, p. 199-208 (ISSN 1557-2625, 1558-7118, liens PubMed? et DOI?, lire en ligne)
  3. a et b S Simon et C A Meier, « Diagnostic du syndrome de Cushing », Rev. med. suisse, no 666,‎ 14 février 2001 (ISSN 1660-9379, lire en ligne)
  4. a, b et c (en) G. Arnaldi, A. Angeli, A. B. Atkinson, X. Bertagna, F. Cavagnini, G. P. Chrousos, G. A. Fava, J. W. Findling, R. C. Gaillard, A. B. Grossman, B. Kola, A. Lacroix, T. Mancini, F. Mantero, J. Newell-Price, L. K. Nieman, N. Sonino, M. L. Vance, A. Giustina, M. Boscaro, « Diagnosis and Complications of Cushing’s Syndrome: A Consensus Statement », Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 88, no 12,‎ 12 janvier 2003, p. 5593-5602 (ISSN 0021-972X, 1945-7197, liens PubMed? et DOI?, lire en ligne)
  5. (en) Tempark T, Phatarakijnirund V, Chatproedprai S, Watcharasindhu S, Supornsilchai V, Wananukul S. « Exogenous Cushing’s syndrome due to topical corticosteroid application: case report and review literature » Endocrine 2010;38:328-34. PMID 20972726
  6. (en) Prague JK, May S, Whitelaw BC. « Cushing’s syndrome » British Medical Journal 2013;346:f945. PMID 23535464 DOI:10.1136/bmj.f945
  7. (en) Clayton RN, Raskauskiene D, Reulen RC, Jones PW. « Mortality and morbidity in Cushing’s disease over 50 years in Stoke-on-Trent, UK: audit and meta-analysis of literature » J Clin Endocrinol Metab 2011;96:632-42. PMID 21193542

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]