Score de risque embolique

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Les scores de risque embolique sont des échelles permettant d'estimer le risque d'embolie artérielle lors d'une fibrillation auriculaire sans maladie valvulaire mitrale. Ils permettent d'aider à la décision de la mise en place d'un traitement anticoagulant ou non.

Ces scores sont le CHADS2[1] et le CHA2DS2-VASc, dérivé du premier.

Score CHADS2[modifier | modifier le code]

Il a été développé en 2001[2].

Condition Points
 C   Insuffisance cardiaque (le C étant pour le terme anglais Congestive heart failure)
1
 H  Hypertension artérielle
1
 A  Âge supérieur à 75 ans
1
 D  Diabète
1
 S2  antécédent d'accident vasculaire-cérébral (le S étant pour le terme anglais de Stroke, le 2 en indice étant le « poids » de ce paramètre
2

Score CHA2DS2-VASc[modifier | modifier le code]

Il a été développé en 2010[3].

Condition Points
 C   Insuffisance cardiaque (le C étant pour le terme anglais Congestive heart failure) ou fraction d'éjection diminué.
1
 H  Hypertension artérielle
1
 A2  Âge supérieur à 75 ans
2
 D  Diabète
1
 S2  antécédent d'accident vasculaire-cérébral (le S étant pour le terme anglais de Stroke, le 2 en indice étant le « poids » de ce paramètre
2
 V  antécédent de maladie vasculaire (artériopathie oblitérante des membres inférieurs, infarctus du myocarde...)
1
 A  Âge compris entre 65 et 74 ans
1
 Sc  Femme (SC étant l'acronyme du terme anglais « Sex category »
1

Différences entre CHADS2 et CHA2DS2-VASc[modifier | modifier le code]

Le score CHA2DS2-VASc comporte plusieurs nouveaux critères dont le sexe féminin et l'antécédent de maladie vasculaire, apportant une différence notable d'appréciation du risque. Ainsi une femme de 70 comporte un risque faible pour le score CHADS2 et un risque significatif pour le score CHA2DS2-VASc ce qui induit une prise en charge différente. Les scores 0 ou 1 du CHADS2 sont donc reclassifiés avec le CHA2DS2-VASc de manière plus fiable[4].

Le score CHA2DS2-VASc semble mieux prédire le risque embolique que le CHADS2[5].

Autres scores[modifier | modifier le code]

D'autres scores ont été développés comprenant tous les mêmes critères dans des combinaisons différentes ou avec des poids différents[6].

Utilisation[modifier | modifier le code]

Dans la fibrillation atriale[modifier | modifier le code]

Le score est constitué par la somme des points du score choisi.

Un score supérieur ou égal à 2 est considéré comme un risque non négligeable de complication embolique et doit faire discuter l'introduction d'un traitement anticoagulant oral. Un score à 0 est considéré comme un risque faible et l'absence de traitement anticoagulant oral peut être proposé. Le cas du score à 1 est discuté.

Le score ne s'applique pas dans le cas d'une fibrillation atriale avec insuffisance mitrale ou rétrécissement mitral significatif, le risque embolique étant d'emblée considéré comme haut. Il ne s'applique pas non plus si le but est de réduire l’arythmie à cours terme (cardioversion électrique ou médicamenteuse permettant le retour en rythme sinusal normal).

La décision d'anticoaguler ou non doit reposer sur l'appréciation du risque embolique aidé par ces scores, mais également par l'évaluation du risque hémorragique d'un tel traitement (pouvant être apprécié par un score de risque hémorragique) ainsi que par l'estimation de l'observance du traitement (probabilité que le patient prenne correctement son traitement).

L'utilisation du score CHADS2 est préconisé dans les recommandations de l'American College of Chest Physicians datant de 2012 (traitement anticoagulant si supérieur ou égal à 1)[7]. Celles actualisés de 2011 par l'American College of Cardiology utilisent une version modifiée du CHADS2 où l'insuffisance cardiaque compte pour un point et une fraction d'éjection inférieure à 35 % pour un autre point et préconisent l'aspirine pour un score à 0, un anticoagulant oral pour un score à 2, l'attitude n'étant pas tranché pour un score à 1[8]. Celles de l'European Society of Cardiology datant de 2010 utilise le CHA2DS2-VASc et préconisent un traitement anticoagulant s'il est supérieur ou égal à 2 et de l'aspirine dans les autres cas[9]. Les recommandations anglaises issues du « National Institute for Health and Care Excellence » (mise à jour en 2014[10]) utilisent également CHA2DS2-VASc et considèrent une anticoagulation orale s'il est supérieur à 1 (optionnel si égal à 1, fortement recommandé si supérieur ou égal à 2), sans indication d'antiagrégants plaquettaires. A noter que les publications utilisant le CHA2DS2-VASc considèrent un score du uniquement au fait d'être une femme, ne représente pas un risque important et ne préconisent pas un traitement anticoagulant en l'absence d'autres facteurs.

En dehors de la fibrillation atriale[modifier | modifier le code]

Ces scores n'ont pas été conçus pour être utilisés en dehors de la fibrillation atriale. Néanmoins, ils conservent leur aspect prédictif sur le risque d'accidents vasculaire-cérébraux en dehors de ce cas : cela a été testé chez les patients hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu[11] ou ceux porteurs d'un stimulateur cardiaque pour une maladie rythmique[12] (dans ce dernier cas, la fonction holter du stimulateur permet de démontrer l'absence de récidive d’arythmie). Cela semble logique, plusieurs des items intervenant dans le calcul du score sont des facteurs de risque cardio-vasculaire reconnus. La démonstration de l'efficacité d'un traitement par anticoagulant oral (par rapport à la mise sous anti-agrégants plaquettaires n'est cependant pas faite dans ces populations.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Brian F. Gage, Carl van Walraven, Lesly Pearce, Robert G. Hart, Peter J. Koudstaal, B. S. P. Boode, Palle Petersen, « Selecting Patients With Atrial Fibrillation for Anticoagulation Stroke Risk Stratification in Patients Taking Aspirin », Circulation, vol. 110, no 16,‎ 19 octobre 2004, p. 2287-2292 (ISSN 0009-7322, 1524-4539, liens PubMed? et DOI?, lire en ligne)
  2. (en) Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ, Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results of the National Registry of Atrial Fibrillation, JAMA, 2001;285:2864–2870
  3. (en) Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ, Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, Chest, 2010;137:263–272
  4. (en) Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip GY, The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: a nationwide cohort study, Thromb Haemost, 2012;107:1172–1179
  5. (en) Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY, Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study, Eur Heart J, 2012; 33: 1500–1510
  6. (en) Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Comparison of 12 risk stratification schemes to predict stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation, Stroke, 2008;39:1901–1910
  7. (en) You JJ, Singer DE, Howard PA et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012;141:e531S–e575S
  8. (en) Fuster V, Rydén LE, Cannom DS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society, J Am Coll Cardiol, 2011;57:e101-98
  9. (en) Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), Europace, 2010;12:1360-420
  10. National Institute for Health and Care Excellence, The management of atrial fibrillation (update), Clinical guidelines CG180, 2014.
  11. Poçi D, Hartford M, Karlsson T et al. Role of the CHADS2 score in acute coronary syndromes: risk of subsequent death or stroke in patients with and without atrial fibrillation, Chest, 2012;141:1431–40
  12. Svendsen JH, Nielsen JC, Darkner S et al. CHADS2 and CHA2DS2-VASc score to assess risk of stroke and death in patients paced for sick sinus syndrome, Heart, 2013;99:843-848