Reflux gastro-œsophagien

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Reflux gastro-œsophagien
Classification et ressources externes
CIM-10 K21.0
CIM-9 530.11
DiseasesDB 23596
MeSH D005764
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Le reflux gastro-œsophagien est défini par le passage dans l'œsophage d'une partie du contenu gastrique, acide. Il s'agit d'un phénomène normalement intermittent et silencieux qui se produit chez tous les sujets, en particulier après les repas. Dans certains cas cependant, un reflux excessivement fréquent et/ou prolongé peut être responsable de la survenue de symptômes gênants (brûlures rétrosternales, régurgitations acides) et parfois de complications, définissant un reflux gastro-œsophagien pathologique.

Le reflux gastro-œsophagien pathologique est un motif fréquent de consultations en médecine.

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

Fonctionnement de la jonction œso-gastrique[modifier | modifier le code]

Dans les conditions normales l'étanchéité de la jonction œso-gastrique est assurée par :

  • le tonus permanent du sphincter inférieur de l'œsophage, muscle lisse dont la relaxation se produit automatiquement à chaque déglutition et est particulièrement marquée au cours de la prise alimentaire et de la période postprandiale ;
  • la position intra-abdominale stricte du cardia, portion supérieure de l'estomac, qui assure mécaniquement la fermeture du sphincter (fermeture de l'angle de His), du fait d'une différence de pression entre la région thoracique (hyper) et la région abdominale (hypo).

Le reflux gastro-œsophagien pathologique survient en conséquence :

  • en cas d'insuffisance sphinctérienne (cas le plus fréquent), qui se traduit par des relaxations spontanées du sphincter inférieur de l'œsophage, en dehors de toute déglutition. De telles relaxations auraient une cause en partie génétique, comme l'a montré une étude menée chez des jumeaux[1] ;
  • en cas d'anomalie anatomique (plus rarement) : la protrusion du cardia dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du muscle diaphragmatique, appelée hernie hiatale, participe à la défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage.

Conséquences du reflux[modifier | modifier le code]

Le passage trop fréquent ou trop prolongé du contenu gastrique acide a un effet corrosif sur la muqueuse œsophagienne qui n'est pas protégée contre l'acidité. Par ordre décroissant de fréquence, une agression répétée de la muqueuse œsophagienne est responsable :

  • Fréquemment: d'une simple irritation de la muqueuse responsable du symptôme le plus fréquent (pyrosis) ;
  • Parfois d'une inflammation de la muqueuse œsophagienne (œsophagite), responsable de douleurs, ou parfois asymptomatique, parfois compliquée d'hémorragie digestive (hématémèse) ou de rétrécissement du diamètre œsophagien (sténose peptique) ;
  • Exceptionnellement d'altérations profondes de la structure cellulaire de la muqueuse pouvant aboutir à une métaplasie : on parle d'endobrachyœsophage (ou « œsophage de Barrett ») pouvant évoluer vers une dysplasie et une cancérisation.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

La survenue d'une sensation de brûlure au niveau de la poitrine (pyrosis) est fréquente dans les populations occidentales (dont près de 10-20 % se plaignent occasionnellement de cette douleur). Ce signe est plus rare chez les asiatiques[2]. Le reflux est la cause la plus fréquente de consultation en ce qui concerne la sphère digestive[3].

Par contre, près du tiers des patients ayant une œsophagite à la fibroscopie ne se sont jamais plaints de pyrosis.

Helicobacter pylori, germe responsable de nombre d'ulcères gastriques, ne cause pas plus de reflux et semble même parfois relativement protecteur.

Le tabagisme, un régime salé, pauvre en fibres, la sédentarité, semblent favoriser le reflux. La prise de caféine ne semble pas influencer la prévalence des symptômes[4].

Signes[modifier | modifier le code]

Forme typique de l'adulte[modifier | modifier le code]

Chez l'adulte, le symptôme le plus fréquent est le pyrosis, une sensation de brûlure ascendante derrière le sternum. Le pyrosis survient volontiers lorsque le sujet est allongé ou se penche en avant. L'association à des régurgitations acides est typique du reflux gastro-œsophagien et suffit à poser le diagnostic. Une douleur épigastrique sans pyrosis et une mauvaise haleine (halitose) sont fréquentes.

Formes atypiques de l'adulte[modifier | modifier le code]

Parfois les symptômes sont indirects et le recours aux examens complémentaires peut être nécessaire pour poser le diagnostic :

Le patient peut ne se plaindre de rien (il est alors asymptomatique) et le reflux est découvert alors à l'occasion d'une complication. Ainsi près du tiers des œsophagites ne comportent aucun symptôme[7].

Chez le nourrisson et l'enfant[modifier | modifier le code]

Il peut se manifester de manière plus atypique : cassure de la courbe staturo-pondérale, rhino-pharyngo-bronchite récidivante, asthme et bronchiolite, anémie.

Les reflux du nourrisson sont fréquentes. Ils sont souvent dus au fait que, jusqu’alors nourri directement via le cordon ombilical et sa circulation sanguine, l'enfant a très peu fait usage de son tube digestif, et encore moins de son estomac. Les premiers mois, l'adaptation du système digestif, induite par la digestion, produit des gaz chez le bébé qui vont être évacués par un reflux.

L'ingestion d'air lors de l'allaitement aggrave le phénomène puisque cela produit des gaz. C'est pourquoi il faut privilégier un biberon qui limite l'ingestion d'air (biberon Brown's, par exemple). Ces reflux surviennent généralement en fin d’après-midi, après un repas. Votre enfant est agité, il replie les jambes contre son ventre, pleure et se montre inconsolable jusqu’à ce qu’il émette enfin un gaz. Ces gaz sont éliminés par un rot qui va provoquer un renvoi partiel de l'alimentation du nourrisson.

Évolutions et complications[modifier | modifier le code]

Le reflux est une maladie chronique.

Les complications sont plutôt rares (vu la fréquence du pyrosis) et ne sont pas corrélées avec la sévérité des symptômes.

  • L'œsophagite peptique comporte un risque de saignements (anémie occulte ferriprive) et de rétrécissement de l'œsophage, particulièrement chez l'enfant.
  • L'endobrachyœsophage correspond à une métaplasie intestinale de l'œsophage (aussi appelé œsophage de Barrett), survenant surtout chez le patient âgé, diagnostiquée sur l'analyse microscopique d'un prélèvement réalisé au cours d'une fibroscopie, pouvant évoluer dans un second temps en cancer de l'œsophage (de type adénome, différent en cela du cancer du haut œsophage, de type épidermoïde).
  • Le cancer de l'œsophage est une complication rare et tardive.

Il faut se méfier de la survenue de l'une de ces complications s'il existe une dysphagie (sensation de gêne ou de blocage lors de la déglutition), une hématémèse (vomissement de sang) ou un melaena (diarrhée noirâtre correspondant à du sang digéré)

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Au moindre doute, un avis cardiologique doit être demandé afin de ne pas passer à côté d'une angine de poitrine ou d'un infarctus du myocarde dont les signes peuvent ressembler fortement à ceux d'un reflux atypique. Si les symptômes sont typiques et peu graves, aucune autre investigation n'est nécessaire[5].

La fibroscopie[modifier | modifier le code]

L'endoscopie digestive haute ne pose pas le diagnostic de reflux mais permet de déterminer l'existence ou non d'une lésion œsophagienne secondaire à celui-ci, tels qu'une œsophagite ou une sténose (rétrécissement) par exemple. Cet examen peut être totalement normal, même en cas de reflux avéré.

La fibroscopie permet de classer la maladie suivant la classification de Los Angeles[8] :

  • Grade 0 : anamnèse typique de reflux sans lésions muqueuses détectables à l’endoscopie.
  • Grade A : Une ou plusieurs lésions muqueuses, inférieures ou égales à 5 mm
  • Grade B : Au moins une lésion muqueuse de plus de 5 mm mais sans aucune confluence entre les sommets des 2 plis.
  • Grade C : Au moins une érosion continue entre les sommets de 2 plis ou plus, mais non circonférentielle.
  • Grade D : lésion muqueuse circonférentielle.

La pH-métrie œsophagienne[modifier | modifier le code]

Elle consiste à mesurer l'acidité de l'œsophage par une petite sonde dont l'extrémité est positionnée à quelques centimètres au-dessus du sphincter inférieur de l'œsophage. Cette sonde est introduite par le nez et est reliée à un boîtier enregistreur. C'est le seul examen qui confirme de façon certaine un reflux gastro-œsophagien, en déterminant son acidité (pH inférieur à 4), sa fréquence (reste normal si le reflux occupe moins de 5 % des 24 h), son horaire, etc. L'examen est cependant désagréable et reste réservé aux cas incertains.

Une capsule enregistreuse sans fil a été développée[9] : elle est fixée au bas œsophage au cours d'une fibroscopie et communique à l'extérieur par ondes électromagnétiques. Elle se détache spontanément de la paroi au bout de 24 à 48 h et est ensuite éjectée par les voies naturelles. C'est une technique coûteuse, encore au stade de l'évaluation.

La PH-métrie doit être fait après arrêt de tout traitement anti-secrétoire. Cet examen permet également de démontrer la corrélation entre les symptômes et les épisodes de reflux[10]. Un reflux peut toutefois être non-acide (et donc non détecté par la PH-métrie) et symptomatique. L'examen peut être alors couplée avec une impédancemétrie œsophagienne qui détecte les reflux non acides[11].

Autres examens[modifier | modifier le code]

La manométrie œsophagienne explore la cause du reflux. Elle consiste à mesurer la pression dans différentes zones de l'œsophage au moyen d'un tube souple et creux, que le patient avale et qui est relié à un capteur de pression. On recherchera une baisse du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, ou un trouble moteur associé. Les données retrouvées lors d'un reflux banal sont peu spécifiques et ne permettent guère d'en étayer le diagnostic[5]. Elles permettent parfois d'en déterminer le mécanisme dans des cas rares, comme lors d'une achalasie de l'œsophage, correspondant à une absence totale de contraction de cet organe). Elle peut aider au positionnement correct de la sonde de PH-métrie[12].

La scintigraphie permet de rechercher une radioactivité résiduelle inhalée suite à un reflux au niveau des poumons. Cet examen se fait en milieu hospitalier et peut être intéressant chez le nourrisson ou le petit enfant.

Le test de Bernstein est un test psychophysiologique, obsolète depuis la pHmétrie œsophagienne, qui était indiqué dans les douleurs thoraciques d'origine œsophagienne ; il nécessitait la pleine coopération du malade[13].

Le transit œsophagien consiste à faire avaler au patient une pâte radio-opaque et de suivre sa progression dans le tube digestif. Cet examen permet de visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains favorisants (hernie hiatale).

Une échographie abdominale peut être effectuée à la recherche d'une hypertrophie du pylore.

Traitement[modifier | modifier le code]

Le traitement peut être médical ou chirurgical. Les médicaments (sels d'aluminium, antihistaminiques anti-H2, inhibiteurs de la pompe à protons) sont très efficaces, souvent bien tolérés et surtout permettent de passer outre ou, en tous cas, d'alléger des régimes pénibles et antisociaux.

Une autre forme de traitement fort simple consiste à pratiquer plusieurs éructations. Une étude japonaise a montré que l'estomac peut contenir jusqu'à quatre litres d'air. L'air coincé peut ainsi transformer l'estomac en bombe aérosol repoussant les acides gastriques et les aliments vers l'œsophage. Les éructations peuvent donc réduire la présence d'air et ainsi la pression des aliments vers l'œsophage[14].

Plusieurs recommandations ont été publiées sur la prise en charge du reflux, notamment en 2005 par l'American College of Gastroenterology (en)[15].

Prévention : éviter les facteurs aggravants[modifier | modifier le code]

Certains aliments et modes de vie ont tendance à favoriser le reflux gastro-œsophagien : aliments gras et tabagisme inhibent le sphincter inférieur de l'œsophage et doivent donc être diminués ou proscrits. Le café, boissons alcoolisées, citron pressé, vitamine C augmentent la sécrétion acide de l'estomac ou s'y ajoutent et doivent être consommés avec précaution. L'efficacité réelle de ces mesures n' a cependant pas été démontrée[5].

Le fait de surélever légèrement la tête de lit est parfois conseillé mais n'a de sens que si les symptômes sont essentiellement nocturnes, certains reflux étant strictement diurnes[5].

Une apparition légèrement plus fréquente est remarquée chez les personnes étant régulièrement amenées à être penchées vers l'avant, le dos courbé, durant un travail, une activité physique régulière ou une posture constante (être assis sur une chaise peut suffire si la posture n'est pas saine et si cela est prolongé durant de nombreuses années). Le stress est également un facteur aggravant, voire déclencheur. De la même façon les boissons gazeuses peuvent augmenter la fréquence des reflux.

Il est dans tous les cas bon de conserver une hygiène de vie correcte, au moins durant la période de rétablissement.

La réduction du poids chez l'obèse est fortement recommandée, une corrélation importante entre les symptômes et le poids ayant été décrite[16]. Cet amaigrissement peut permettre la diminution, voire la disparition des symptômes[17].

Traitement médicamenteux[modifier | modifier le code]

Ils sont, par essence, non curatifs, ne traitant pas la cause et l'arrêt des médicaments se traduisant le plus souvent par la récidive des symptômes.

  • La prise d'antiacides avant les repas ou symptomatiquement après l'apparition des symptômes peut réduire l'acidité gastrique (en augmentant le pH).
  • La prise d'antihistaminiques H2 gastriques tels la ranitidine ou la famotidine peut réduire la sécrétion de suc gastrique acide.
  • Les inhibiteurs de la pompe à protons, tels l'oméprazole, sont en général plus efficaces en matière de réduction de la sécrétion d'acide gastrique. La prescription de ces derniers peuvent constituer un test diagnostique avec une bonne sensibilité[18]. Tous les médicaments de cette classe se valent quant à l'efficacité sur les symptômes[19].
  • Les agents prokinétiques comportent la dompéridone, le métoclopramide, le cisapride. Un membre de cette classe a été retiré du marché dans certains pays (risque de bloc de branche et de torsades de pointe), dans d'autres, par exemple la Belgique, il fait l'objet d'une règlementation et d'une surveillance accrue. La dompéridone ou le métoclopramide n'ont pas d'efficacité démontrée[20].
  • Les surnageants, composés d'alginate de sodium et de bicarbonate de sodium diminuent les symptômes en tamponnant en partie l'acidité gastrique par les bicarbonates, et en isolant mécaniquement la zone inflammatoire par l'alginate de sodium : les alginates « surnagent » en milieu acide.

En cas d'œsophagite, les inhibiteurs de la pompe à protons sont sensiblement plus efficaces que les antihistaminiques H2[21].

La maladie étant chronique, le traitement doit être poursuivi sur une très longue durée.

Traitement chirurgical[modifier | modifier le code]

La fundoplicature reste théoriquement réservée aux cas graves et rebelles aux traitements par médicaments, ou récidivant à l'arrêt de ceux-ci. Il consiste à replier l'estomac de manière à renforcer la jonction entre ce dernier et l'œsophage. Elle a été testée pour la première fois au début des années 1950[22]. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par cœlioscopie. Ce type de traitement améliore parfois mieux les symptômes que le traitement médicamenteux seul[23], parfois non[24].

Perspectives thérapeutiques[modifier | modifier le code]

Des traitements par voie fibroscopique ont été proposés mais restent à évaluer et sont réservés à des cas bien particuliers :

  • application d'une radio-fréquence dans le bas œsophage provoquant une mini brûlure de ce dernier ;
  • injection dans le sphincter musculaire d'un produit agissant probablement de manière mécanique en épaississant ce dernier ;
  • suture partielle du bas-œsophage, afin de restreindre le passage.

Complications[modifier | modifier le code]

Le reflux gastro-oesophagien est essentiellement une maladie bénigne. Deux complications sont cependant possibles, toute deux secondaires à une œsophagite :

  • la sténose oesophagienne peptique, secondaire à une cicatrisation fibreuse et qui peut se traduire par une dysphagie (difficulté à avaler), pouvant nécessiter un traitement par introduction d'une bougie de dilatation[25] ;
  • l'endobrachyœsophage, métaplasie du bas œsophage pouvant conduire à une cancérisation.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Gastroenterology 2002;122:55-9
  2. (en) Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S, « Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review », Gut, no 54,‎ 2005 (lire en ligne)
  3. (en) Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR. et al., « The burden of gastrointestinal and liver diseases », Am J Gastroenterol., no 101,‎ 2006, p. 2128-2138. (lire en ligne)
  4. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, Hveem K, Lagergren J, Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro-oesophageal reflux, Gut, 2004;53:1730-1735
  5. a, b, c, d et e Bredenoord AJ, Pandolfino JE, Smout AJ, Gastro-oesophageal reflux disease, LAncet, 2013;381:1933-1942
  6. Orr WC, Sleep-related gastro-oesophageal reflux as a distinct clinical entity, Aliment Pharmacol Ther, 2010;31:47-56
  7. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T et als. Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: an endoscopic study, Gastroenterology ,2005;129:1825-1831
  8. Lundell LR, Dent J, Bennett JR et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification, Gut, 1999;45:172-180
  9. Pandolfino JE, Richter JE, Ours T, Guardino JM, Chapman J, Kahrilas PJ, Ambulatory esophageal pH monitoring using a wireless system, Am J Gastroenterol, 2003;98:740-749
  10. (en) Bredenoord AJ, Weusten BL, Smout AJ, « Symptom association analysis in ambulatory gastro-oesophageal reflux monitoring », Gut,‎ 2005, p. 1810-1817 (lire en ligne)
  11. (en) Sifrim D, Castell D, Dent J, Kahrilas PJ, « Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux », Gut, no 53,‎ 2004 (lire en ligne)
  12. (en) Pandolfino JE, Kahrilas PJ, « AGA technical review on the clinical use of esophageal manometry », Gastroenterology, no 128,‎ 2005 (lire en ligne)
  13. (en) Joel E. Richter, Edward G. Hewson, Jane W. Sinclair, Christine B. Dalton, « Acid perfusion test and 24-hour esophageal pH monitoring with symptom index », Digestive Diseases and Sciences, Kluwer Academic Publishers-Plenum Publishers, vol. 36, no 5,‎ mai 1991, p. 565-571 (ISSN 0163-2116 et 1573-2568, DOI 10.1007/BF01297020, résumé)
  14. Tremblay, Larry, Autotraitement du mal de ventre ou Soulager les troubles digestifs fonctionnels et les symptômes associés : diarrhée, constipation, migraine, insomnie, anxiété, etc., Larry Tremblay, éditeur, Québec, 2007, 188 p. http://www.makisoft.net/autotraitement
  15. (en) DeVault KR, Castell DO, « Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease », Am J Gastroenterol, no 100,‎ 2005, p. 190-200 (lire en ligne)
  16. (en) Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, Kelly CP, Camargo CA Jr, « Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women », N Engl J Med., no 354,‎ 2006, p. 2340-2348 (lire en ligne)
  17. (en) Singh M, Lee J, Gupta N et al., « Weight loss can lead to resolution of gastroesophageal reflux disease symptoms: a prospective intervention trial », Obesity (Silver Spring),‎ 2012 (PMID 22728696, DOI 10.1038/oby.2012.180)
  18. (en) Johnsson F, Hatlebakk JG, Klintenberg AC et al., « One-week esomeprazole treatment: an effective confirmatory test in patients with suspected gastroesophageal reflux disease », Scand J Gastroenterol., no 38,‎ 2003, p. 354-359 (PMID 12739706)
  19. (en) Miner P, Katz PO, Chen Y, Sostek M., « Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study », Am J Gastroenterol., no 98,‎ 2003, p. 2616-2620. (PMID 14687806)
  20. (en) Grande L, Lacima G, Ros E et al., « Lack of effect of metoclopramide and domperidone on esophageal peristalsis and esophageal acid clearance in reflux esophagitis: a randomized, double-blind study », Dig Dis Sci., no 37,‎ 1992, p. 583-588 (lire en ligne)
  21. (en) Khan M, Santana J, Donnellan C, Preston C, Moayyedi P., « Medical treatments in the short term management of reflux esophagitis », Cochrane Database Syst Rev., no 2,‎ 2007, CD003244-CD003244 (lire en ligne)
  22. (de) R Nissen, « Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis (A simple operation for control of reflux esophagitis) », Schweiz Med Wochenschr., no 86(suppl 20),‎ 1956, p. 590-592
  23. (en) Grant AM, Cotton SC, Boachie C. et al., « Minimal access surgery compared with medical management for gastro-oesophageal reflux disease: five year follow-up of a randomised controlled trial (REFLUX) », BMJ, no 346 pages=f1908.,‎ 2013 (lire en ligne)
  24. (en) Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S. et al., « Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial », JAMA, no 305,‎ 2011, p. 1969-1977. (lire en ligne)
  25. (en) Egan JV, Baron TH, Adler DG. et al., « Esophageal dilation », Gastrointest Endosc., no 63,‎ 2006, p. 755-760 (lire en ligne)