Oxygénation par membrane extracorporelle

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Schéma montrant le fonctionnement d'une machine ECMO sur un nouveau-né. L'« oxygénateur à membrane » où s'effectue l'échange gazeux est indiqué ici sous le nom d’oxygenator.

L’oxygénation par membrane extra-corporelle (en anglais ECMO, acronyme de ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), désigne, dans la médecine de soins intensifs, une technique extracorporelle pour fournir une assistance en oxygène, tant sur le plan cardiaque que respiratoire, aux patients dont le cœur et les poumons sont si gravement malades ou endommagés qu'ils ne peuvent plus assurer leur fonction[1],[2].

Utilisation

ECMO in H1N1 à l'hôpital de Santa Cruz - Lisbone.

Il existe deux indications : la défaillance ventilatoire résistante et la défaillance circulatoire (choc cardiogénique) réfractaire aux autres traitements. Elle peut être mise en place au lit du patient, en attente d'une amélioration de l'organe défaillant ou en attente d'un traitement plus radical, de type transplantation cardiaque.

L'ECMO est utilisé dans des unités de soins intensifs néonatals, pour des nouveau-nés atteints de détresse pulmonaire ; mais ils sont également utilisés chez les adultes qui, même avec l'aide d'une assistance respiratoire, ont cependant besoin d'être oxygénés jusqu'à ce que leur corps soit de nouveau capable de s'en charger sans assistance. L'une des nouvelles utilisations concerne les adultes et les enfants atteints de grippe H1N[3]. Le traitement ECMO assure l'oxygénation jusqu'à ce que leurs fonctions pulmonaires aient recouvré suffisamment leurs capacités pour maintenir une saturation suffisante en oxygène (O2). Il s'agit là souvent d'une solution de dernier recours.

Pour sauver un nouveau-né, l'efficacité de l'ECMO est de l'ordre de 75 %. Les nouveau-nés ne peuvent être placés sous ECMO s'ils pèsent moins de deux kilos environ, car ils ont des vaisseaux sanguins extrêmement fins pour la mise en place des canules, ce qui freine la libre circulation du flux sanguin (c'est un phénomène comparable à la « résistance vasculaire »)[4]. Par conséquent, le procédé ne peut être utilisé sur la plupart des prématurés. Les enfants nouveau-nés sont parfois placés sous ECMO du fait d'un système respiratoire qui ne fonctionne pas parfaitement, ou de tout autre maladie congénitale ; mais le taux de survie tombe alors à 33 % environ.

Procédure

Une machine ECMO est semblable à une dérivation cardio-pulmonaire. Pour mettre en œuvre une machine ECMO, on introduit deux canules dans les vaisseaux sanguins les plus gros pour permettre l'accès au flux sanguin du patient avec un bon débit, la première canule étant destinée à recueillir le sang et la seconde à le réinjecter. Des anticoagulants, en général de l'héparine, sont utilisés pour éviter les caillots sanguins. La machine CMO pompe le sang du patient sans discontinuer, au travers d'un « oxygénateur à membrane » qui simule le processus d'échange gazeux des poumons, c'est-à-dire retire le dioxyde de carbone du sang et apporte de l'oxygène. Le sang ainsi oxygéné est alors remis en circulation dans le corps du patient.

Types

Il existe différents types d'ECMO, dont les deux plus courants sont : l'ECMO par voie veino-artérielle, appelé VA. Elle reste la plus utilisée aux États-Unis[5], et l'ECMO par voie veino-veineuse, appelé VV. Dans les deux cas, le sang extrait du système veineux est oxygéné à l'extérieur du corps. Dans l'ECMO VA, le sang ainsi ré-oxygéné est remis en circulation par le système artériel, alors que dans l'ECMO VV, l'opération se fait au travers du système veineux.

Durée

L'ECMO par voie veino-veineuse peut suffire à fournir de l'oxygène pendant plusieurs semaines, permettant aux poumons malades de guérir. Cependant, du fait des exigences techniques élevées, du coût, et des risques de complication, tels que les saignements sous traitement anti-coagulant, l'ECMO n'est généralement considéré que comme une solution d'ultime recours.

La durée maximale pour un nouveau-né sous ECMO est en général de l'ordre de 21 jours. Le Dr Thomas Krummel, qui préside la chirurgie générale à l'Université Stanford, a détenu le record de la durée de survie sous ECMO, avec 62 jours. Ce record est récemment tombé, le 30 janvier 2008, lorsqu'un patient de l'hôpital NTU, à Taiwan, a survécu à une noyade après un traitement sous ECMO de 117 jours[6].

Complications

Une septicémie mortelle peut se produire lorsque les gros cathéters insérés dans le cou deviennent un terrain où se développe une infection[7]. Les risques additionnels comprennent l'éventualité de saignements, éventualité fréquente, et dont la forme la plus redoutée chez le nouveau-né est le saignement intra-crânien[8]. Chez l'adulte, les taux de survie sous ECMO sont de l'ordre de 60 %, et on a parlé de patients restés sous traitement pendant plus de dix semaines. L'ECMO doit encore faire ses preuves chez l'adulte présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Dans le traitement par voie veino-artérielle, les patients dont la fonction cardiaque ne récupère pas suffisamment vite pour cesser l'assistance par ECMO peuvent être réorientés vers un dispositif d'assistance ventriculaire (VAD, ventricular assist device) ou une transplantation.

Chez les nourrissons âgés de moins de 34 semaines de gestations, plusieurs systèmes physiologiques sont encore peu formés, en particulier la vascularisation cérébrale et la matrice germinal (germinal matrix), ce qui se traduit alors par une sensibilité élevée à de légères variations de pH, de PaO2, et de pression intracrânienne[4]. Au vu du risque d'hémorragie intraventriculaires, c'est maintenant une pratique standard que de faire une échographie du cerveau avant de mettre le patient sous ECMO[4].

Notes et références

  1. ↑ « What is an ECMO Machine? (Qu'est-ce qu'une machine ECMO ?) » 090720 wisegeek.com
  2. ↑ (en) « What is Extracorporeal Membrane Oxygenation? (Qu'est-ce qu'une Oxygénation par membrane extracorporelle ?) », 090720 wisegeek.com
  3. ↑ « Grippe A(H1N1): recours accru à l'oxygénation extracorporelle en Australie et en Nouvelle-Zélande », sur APM International (consulté le ).
  4. ↑ a b et c « Concepts Of Neonatal ECMO », sur The Internet Journal of Perfusionists, (consulté le ).
  5. ↑ Francis Gold, Yannick Aujard 2006, p. 399
  6. ↑ (zh) 蔣文宜, « 奇蹟！裝葉克膜達117天成功存活　台大創全球紀錄！ »(Archive.org • Wikiwix • Archive.is • Google • Que faire ?), ETtoday,‎ (consulté le ).
  7. ↑ Andreas Widmer et Patrick Francioli, « Infections liées aux cathéters veineux centraux : revue », sur Swiss Noso (consulté le ).
  8. ↑ Francis Gold, Yannick Aujard 2006, p. 404

Annexes

Bibliographie

  • J.-Y. Chevalier, Francis Gold, Yannick Aujard, Soins intensifs et réanimation du nouveau-né, Elsevier Masson, , 597 p. (ISBN 9782294020124, lire en ligne), « Oxygénation extra-corporelle »

Liens externes

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