Substitut nicotinique
Un substitut nicotinique (ou traitement nicotinique de substitution) est un produit médicamenteux contenant de la nicotine et indiqué dans le sevrage tabagique afin de faciliter l'arrêt de la consommation de tabac. Il existe plusieurs formes galéniques, d'absorption cutanée ou buccale, habituellement bien tolérées. Ce type de traitement est généralement conseillé en association avec une prise en charge médicale de soutien.
Généralités[modifier | modifier le code]
Le substitut nicotinique a été inventé dans les années 1970 par Ove Fernö, un chimiste suédois persuadé que la nicotine était responsable de la dépendance au tabac et lui-même fumeur[1]. Le substitut nicotinique (ou traitement nicotinique de substitution) a d’abord été utilisé sous forme de gommes par les sous-mariniers de la marine suédoise qui ne supportaient pas de ne pas pouvoir fumer dans les sous-marins[1],[2], et il est apparu en France en 1984 sous forme de gommes avant d’être disponible en 1990 sous forme de patchs[2]. Le substitut nicotinique a été approuvé pour la première fois en Suisse en 1978[3].
Il existe cinq formes de substituts nicotiniques (patchs, gommes, comprimés à sucer ou à faire fondre, inhalateur, spray bucal)[4]. Il existe de nombreuses marques pour un même produit.
En France, ce type de traitement est accessible en pharmacie sans ordonnance. Lorsqu'il est prescrit par un infirmier, un médecin (y compris un médecin du travail), un chirurgien-dentiste, une sage-femme ou un masseur-kinésithérapeute, il peut être pris en charge par l'assurance maladie comme n'importe quel médicament[5].
Fonctionnement et indication[modifier | modifier le code]
La nicotine étant le facteur essentiel de la dépendance au tabac, les substituts nicotiniques dispensent la nicotine en diminuant l'amplitude des variations de sa concentration sanguine (nicotinémie). Ceci permet de minimiser le syndrome de sevrage lors d'un arrêt du tabagisme, au long cours avec les formes cutanées et à court terme avec les formes orales. Concrètement, un fumeur qui arrête de fumer peut utiliser la forme cutanée afin de diminuer le risque de survenue des signes de manque et la forme orale afin de soulager ponctuellement les signes de manque lorsqu'ils sont présents.
Les substituts oraux comme les gommes à mâcher, par exemple, délivrent la nicotine par la mastication. La nicotine est libérée via la gomme puis est transportée par la salive et est absorbée par la muqueuse buccale. Elle se diffuse alors dans le sang avant d'atteindre le cerveau en 2 ou 3 minutes environ. L'effet de soulagement débute approximativement au bout de 10 à 15 minutes de mastication et le maximum de nicotine est retrouvé dans le sang en 30 à 60 minutes, le temps nécessaire à la nicotinémie d'augmenter jusqu'à atteindre un niveau d'environ 10 ng/ml de sang après une prise unique de gomme à la nicotine mais il reste tout de même inférieur à celui d'une cigarette qui délivre une quantité de 20 à 25 ng/ml de sang. Puis le niveau de nicotinémie stagne, il se stabilise pendant 90 minutes environ avant de baisser graduellement. L'envie de nicotine se fera alors ressentir en suivant la pharmacocinétique de la substance nicotinique libérée par le substitut et l'effet de soulagement persiste alors 1h à 2h mais cela dépendra du degré de dépendance de l'individu traité, de sa manière de mastiquer et du dosage choisit. Cette sensation de soulagement est décrite comme agréable par les utilisateurs avec une impression d'euphorie libératoire, une impression d'avoir fumé, d'avoir eu sa dose de nicotine, ce qui peut dans quelques cas entretenir une réelle dépendance au gommes à la nicotine qui ne sera pas retrouvée dans les dispositifs transdermiques.Il faut savoir que les gommes ne délivrent en réalité que la moitié du dosage de nicotine qu'elle contiennent dans l'organisme. À chaque libération de nicotine, par petites quantités, un goût fort et piquant est ressenti et il convient donc d'éviter d'avaler la salive car la nicotine ne sera pas efficace puisqu'elle sera dégradée dans le tube digestif par le foie. Les gommes dosées à 2 mg délivrent approximativement 1 mg de nicotine dans le sang et celles dosées à 4 mg en délivrent 2 mg.
L'indication de ce traitement est principalement fonction du niveau de dépendance, habituellement mesurée par le test de Fagerström. La version simplifiée de ce test évalue la quantité de tabac consommée quotidiennement et la précocité de la première consommation de la journée par rapport au réveil ; l'intensité de la dépendance augmentant avec ces deux valeurs. Plus la dépendance est estimée forte, plus l'indication est justifiée ; a contrario, si la dépendance est évaluée faible, il n'est pas forcément utile de suivre ce traitement. La posologie initiale peut être choisie en fonction du niveau de dépendance ou du seul niveau de consommation. Par la suite, la posologie est à adapter secondairement en fonction des signes de sevrage et de surdosage.
Efficacité et tolérance[modifier | modifier le code]
Dans le cadre du sevrage tabagique, les substituts nicotiniques sont plus efficaces qu'un traitement placebo[6]. Ils permettent une augmentation relative du taux d'abstinence à six mois de 50 à 70 % comparativement au placebo[7], ce qui correspond théoriquement à une augmentation absolue de 2 à 3 %[6].
D’après un rapport de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en date de mai 2003 : « Dans la plupart des études, les substituts nicotiniques permettent de doubler le taux d’abstinence tabagique à 6 mois par rapport au placebo. À un an, 18 % des fumeurs ayant été traité par des substituts nicotiniques sont abstinents contre 10 % dans le groupe placebo »[8].
Selon un rapport de 2004 du Centre fédéral de l’expertise des soins de santé de Belgique[9] « Se référant à la plus longue période de suivi disponible, 17 % des fumeurs recrutés pour se voir administrer un TNS (traitement nicotinique de substitution) avaient effectivement renoncé au tabac, contre 10 % dans le groupe de contrôle (par placebo). Il faut 14 fumeurs motivés traités par TNS pour obtenir un abstinent supplémentaire (NNT de 14). Il n'existe aucune différence significative entre les 5 formes de TNS. »
Il serait souhaitable d'associer au traitement nicotinique un accompagnement par un professionnel de la santé[6], ce que conteste une méta-analyse de 2018 de la Cochrane Database of Systematic Reviews d’après laquelle le suivi par un professionnel de santé n’aurait qu’une faible incidence[10],[11]. La combinaison des deux formes d'administration serait plus efficace qu'une seule[6]. Un traitement par timbre pour une durée supérieure à 8 semaines ne semble pas apporter plus de bénéfice[6].
D’après une étude du Center for Global Tobacco Control (USA) datant de 2011[12], entre un fumeur sur trois et un fumeur sur quatre[13] rechuterait après la réussite (après 6 semaines et après 6 mois d’abstinence) d’un traitement nicotinique, sans différence notable de taux de rechute avec les fumeurs qui n’ont pris aucun traitement. L’absence de l’association d’un suivi psychologique au traitement nicotinique donnerait des résultats de rechute avant réussite (abstinence supérieure à six semaines et inférieure à 6 mois) du sevrage légèrement plus élevés (52 %) par rapport aux fumeurs qui ont utilisé un traitement nicotinique avec l’assistance d’un professionnel de santé (30 %) et ceux qui n’ont pas utilisé de traitement nicotinique du tout (22 %)[13],[12]. Cette étude aboutit à la conclusion similaire de celle de la Haute autorité de santé (HAS) française[6] qu'un traitement nicotinique supérieur à 7 semaines n'apporterait aucun bénéfice supplémentaire[12]. Elle établit également qu'un traitement nicotinique de substitution sans aide d'un professionnel de santé aurait un effet beaucoup moindre sur les personnes en grande dépendance, qui seraient deux fois plus à échouer et rechuter par rapport à ceux qui n’ont pas utilisé de traitement nicotinique[14] et plus nombreux que ceux qui ont bénéficié d’une aide professionnelle, quelle que soit la durée du traitement nicotinique[15],[12].
Les résultats obtenus varient selon les études[11], certaines ne vont pas dans le sens de celle du Center for Global Tobacco Control, ainsi, l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé citée par le National Center for Biotechnology Information (USA) indique dans une méta-analyse de 2014 « Bien qu'environ 70 % des fumeurs envisagent de cesser de fumer et que plus de 40 % déclarent avoir déjà essayé de cesser de fumer, le taux de succès à long terme de toute tentative de cesser de fumer sans aide est faible, 3 à 7 % seulement des fumeurs tentant de le faire restent abstinents un an plus tard. Avec un traitement optimal, les taux (réels) d'abandon (du tabagisme) d'un an après une tentative d'arrêt peuvent dépasser 30 % »[16]. La conclusion de cette méta-analyse[16] précise que « Cependant, les résultats rapportés dans cette revue doivent être interprétés avec prudence en raison des limites méthodologiques potentielles et de l'hétérogénéité clinique du corpus de preuves[17]. »
Selon la méta-analyse de 2018 de la Cochrane Database of Systematic Reviews[11] , « Il existe des preuves de haute qualité que le traitement nicotinique de substitution (TNS) augmente le taux de démissions (au tabagisme) à six mois ou plus chez les adultes motivés à cesser de fumer. Nous considérons que des recherches supplémentaires sont très peu susceptibles de changer notre confiance dans l'effet du TNS dans cette population. [...] Toutes les formes disponibles dans le commerce de traitements nicotiniques de substitution (TNS), à savoir la gomme, timbre transdermique, spray nasal, inhalateur, spray buccal, pastilles et comprimés sublinguaux, sont efficaces dans le cadre d'une stratégie visant à promouvoir le sevrage tabagique. Ils augmentent (augmentation relative par rapport au groupe de contrôle par placebo) approximativement le taux à long terme d’abandon du tabagisme de 50 % à 60 % peu importe le cadre (thérapeutique). Ces conclusions sont applicables aux fumeurs qui sont motivés à cesser de fumer. Il y a peu de preuves sur le rôle des TNS pour les personnes qui fument moins de 10 à 15 cigarettes par jour[18]. »
Comparativement aux autres traitements médicamenteux, le bupropion et la varénicline, les substituts nicotiniques ont une efficacité équivalente mais disposent d'une meilleure tolérance[réf. nécessaire]. Ils ne présentent pas non plus les effets du tabac sur la santé à long terme (en particulier le risque de cancer). Les effets indésirables sont liés à la nicotine et sont le plus souvent modérés et sans gravité, les plus fréquents étant : céphalée, dysgueusie, hoquet, nausée, dyspepsie, douleur et paresthésie buccale, stomatite, hypersécrétion salivaire, brûlure des lèvres, sécheresse de la bouche et de la gorge, intolérance cutanée[6]. Ces effets sont réversibles et régressent rapidement après retrait du dispositif[6].
Précautions d'emploi[modifier | modifier le code]
Ils doivent être théoriquement évités à la période aiguë après un accident cardiaque, mais la poursuite du tabac serait plus nocive. L'emploi des substituts nicotiniques peut donc être proposé sous surveillance médicale[19].
Chez la femme enceinte ou allaitante, le même type de raisonnement peut être invoqué. En pratique, il s'agit de la seule technique d'arrêt du tabac testé chez cette population, sans effet délétère évident sur l'embryon[20].
Divers[modifier | modifier le code]
Les substituts nicotiniques font partie de la liste des médicaments essentiels de l'Organisation mondiale de la santé (liste mise à jour en avril 2013)[21].
Notes et références[modifier | modifier le code]
- (en) Todd C. Frankel, « The mysterious nicotine lozenge that ex-smokers are hoarding », The Washington Post, .
- Julien Van Caeyseele, « Soixante ans de lutte contre le tabac », L'Express, .
- (en) Sa’ed H. Zyoud, « Estimates of global research productivity in using nicotine replacement therapy for tobacco cessation: a bibliometric study », National Center for Biotechnology Information (NCBI), (lire en ligne) :
« Les articles en provenance de Suède ont obtenu un indice h élevé. Ce succès est dû au fait que la Suède a mis au point les premiers traitements efficaces de la dépendance au tabac. La gomme à mâcher à la nicotine (Nicorette) a été la première préparation thérapeutique aidant à arrêter de fumer développée par Ove Fernö de la société pharmaceutique Leo en Suède et approuvée pour la première fois en Suisse en 1978, à l’initiative des collègues de Fernö, Stefan Lichtneckert et Claes Lundgren. à l'Institut de physiologie de l'Université de Lund en Suède en 1967. »
Texte original : « Articles from Sweden amassed high h-index. This achievement is due to the fact that Sweden developed the first effective therapies for tobacco dependence. Nicotine chewing gum (i.e. Nicorette) was the first therapeutic preparation aiding in smoking cessation which was developed by Ove Fernö at Leo pharmaceutical company in Sweden and was first approved in Switzerland in 1978, following an idea from Fernö’s colleagues, Stefan Lichtneckert and Claes Lundgren, at the Physiological Institute of Lund University in Sweden in 1967. » - Nathalie Legendre, infirmière tabacologue et Dr Sonia Mérigeaud, médecin addictologue, « Faisons le point sur les substituts nicotiniques ! », sur CHU de Montpellier, .
- « Arrêt du tabac : quelle prise en charge pour les substituts nicotiniques ? », sur ameli.fr, .
- Haute autorité de santé, Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours, 2014
- 23 janvier 2008, Cochrane Database Syst Rev., Nicotine replacement therapy for smoking cessation [1]
- Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non-médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac, Argumentaire, mai 2003 [2]
- Van den Bruel A., Cleemput I., Van Linden A., Schoefs D., Ramaekers D., Bonneux L. Efficacité et rentabilité des thérapies de sevrage tabagique. Bruxelles : Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) ; 2004 Juillet. KCE Reports vol. 1B. Ref. PF04-26.02B. [3]
- « L'efficacité relative (c’est-à-dire par rapport au groupe de contrôle par placebo) des traitements nicotiniques de substitution (TNS) semble être en grande partie indépendante de l'intensité du soutien supplémentaire apporté à l'individu. La mise à disposition de plusieurs niveaux de soutien intenses, bien que bénéfique pour faciliter la probabilité de cesser de fumer, n'est pas indispensable au succès du TNS. ».
Texte original : « The relative effectiveness of NRT appears to be largely independent of the intensity of additional support provided to the individual. Provision of more intense levels of support, although beneficial in facilitating the likelihood of quitting, is not essential to the success of NRT. » - Cochrane Database Syst Rev., 31 mai 2018, Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. [4]
- A prospective cohort study challenging the effectiveness of population-based medical intervention for smoking cessation, Hillel R Alpert, Gregory N Connolly, Lois Biener [5]
- « Frequencies and duration of use of NRT to quit at waves 1 and 2 are shown in table 1. About one in five recent quitters at wave 1 (22.6%) and at wave 2 (20.4%) reported having used a nicotine replacement product in their quit attempts. However, only 7.5% of recent quitters (33.2% the NRT users) had used it for >6 weeks at wave 1 and 13.3% of recent quitters (34.8% of NRT users) had used it for >6 weeks at wave 2 (table 1). Results of contingency table analyses found that the only significant predictor of relapse among recent quitters from the first to the second wave interview was the duration of abstinence at wave 1: those who reported having been abstinent for <6 months were more than twice as likely to relapse than those who had been abstinent for >6 months (35% vs 17%, p<0.001) (table 2). Relapse among recent quitters from the second to the third wave interview was significantly higher among persons who had used NRT for any length of time without professional help (52%) compared with those who had used NRT for any length of time with professional help (30%) or persons who did not use NRT at all (22%) (p1⁄40.015) (table 2). [...] A total of 787 surveyed adults reported having quit smoking within the 2 years prior to the wave 1 interview (‘recent quitters’). Of these, 480 (61.0%) completed the second wave interview. One-fourth (25.2%) of these reported to have relapsed to smoking by the second wave interview. A total of 364 adults who completed the second wave interview reported having recently quit smoking. Three-fourths (78.2%) of those who completed the second wave interview also completed the third wave interview (n1⁄4285), and 27.4% of these reported having relapsed to smoking by the third wave interview. Contingency table analyses comparing the characteristics of responders to wave 2 were more likely to be Hispanic than responders to wave 1, but not otherwise different with or without professional help, level of dependence, length of abstinence, household smoking policy, smoking status of spouse, gender, age, education level, race, marital status or income. Responders to wave 3 were more ikely than responders to wave 2 to be older but were not otherwise different with respect to the remaining features. » + voir les tableaux
- The present study, however, finds that heavily dependent smokers who used NRT without also receiving professional help were twice as like to relapse compared with those who did not use NRT. This may indicate that some heavily dependent smokers perceive NRT as a sort of ‘magic’ pill, and upon realising it is not, they find themselves without support in their quitting efforts, doomed to failure. Such an iatrogenic effect would represent an example of the dangers that Chapman and other observers maintain could result from today’s medicalisation and commodification of smoking cessation.
- « Results: About one-fourth of recent quitters at each wave reported to have relapsed by the subsequent interview. Odds of relapse were unaffected by use of NRT for > 6 weeks either with (p = 0.117) or without (p = 0.159) professional counselling and were highestamong prior heavily dependent persons who reported NRT use for any length of time without professional counselling (OR 2.68). »
Traduction : « Résultats : Environ un quart des récents abstinents de chaque vague ont rapporté avoir rechuté lors d'interview suivant. Les probabilités d'une rechute sont inchangées pour l'usage de substitut nicotiniques pour plus de 6 mois avec (p = 0,117) ou sans(p = 0,159) traitement psychologique et était plus élevées pour les personnes en grande dépendance qui ont rapporté que l'usage de substitut nicotinique de n'importe quelle durée sans conseil professionnel (OR 2,68) » - Nicotine Replacement Therapy for Smoking Cessation or Reduction: A Review of the Clinical Evidence [6]
- Conclusions and implications for decision or policy making [7]
- « There is high-quality evidence that nicotine replacement therapy increases quit rates at six months or longer in adults motivated to quit. We consider that further research is highly unlikely to change our confidence in the effect of NRT in this population. [...] All of the commercially available forms of nicotine replacement therapy (NRT), i.e. gum, transdermal patch, nasal spray, inhalator, oral spray, lozenge and sublingual tablet, are effective as part of a strategy to promote smoking cessation. They increase the rate of long-term quitting by approximately 50% to 60%, regardless of setting. These conclusions apply to smokers who are motivated to quit. There is little evidence about the role of NRT for individuals smoking fewer than 10 to 15 cigarettes a day. »
- Hartmann-Boyce J, Aveyard P, Drugs for smoking cessation, BMJ, 2016;352:i571
- Coleman T, Chamberlain C, Davey MA, Cooper SE, Leonardi-Bee J, Pharmacological interventions for promoting smoking cessation during pregnancy, Cochrane Database Syst Rev, 2012;9:CD010078.22972148
- (en) WHO Model List of Essential Medicines, 18th list, avril 2013
