Myasthénie
| Myasthenia gravis | |
| Classification et ressources externes | |
| Strabisme chez une personne avec une myasthénie grave qui essaye d'ouvrir ses yeux | |
| CIM-10 | G70.0 |
|---|---|
| CIM-9 | 358.0 |
| OMIM | 254200 |
| DiseasesDB | 8460 |
| MedlinePlus | 000712 |
| eMedicine | neuro/232 emerg/325 (emergency), med/3260 (pregnancy), oph/263 (eye) |
| MeSH | D009157 |
 Mise en garde médicale |
|
La myasthénie (du grec μύς « muscle » et ἀσθένεια « faiblesse »), en latin myasthenia gravis, est une maladie neuromusculaire auto-immune qui doit son nom au neurologue allemand Friedrich Jolly (1844-1904). Elle atteint la transmission neuro-musculaire entraînant une faiblesse fluctuante de la musculature striée squelettique et une fatigabilité excessive. Elle est souvent associée avec une atteinte du thymus. Elle fait partie des maladies auto-immunes les mieux caractérisées. Elle est causée par des anticorps circulants qui bloquent les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire post-synaptique, inhibant ainsi l'effet exciteur de l'acétylcholine (un neurotransmetteur).
La myasthénie est traitée par immunosuppression et par des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase comme la pyridostigmine ou la néostigmine qui est actuellement la plus utilisée. Parfois une thymectomie (ablation du thymus) est nécessaire.
Sommaire |
Épidémiologie [modifier]
La prévalence de cette maladie peut aller jusqu'à 20 pour 100 000 personnes[1]. Touchant en 2012 près d'un million de personnes dans le monde, essentiellement des femmes adultes (proportion de 2 femmes pour 1 homme[2]), son incidence varie entre 0.1 et 0.9 par année et par million d’habitants[3], la plupart des cas étant sporadiques[4]. Elle est de plus en plus fréquente, ce qui est partiellement expliquée par son diagnostic plus fréquent chez la personne de plus de 50 ans[5].
Signes et symptômes cliniques [modifier]
Classiquement, la fatigabilité rend la contraction musculaire chaque fois moins intense avec la répétition des efforts. Les symptômes s'intensifient dans la journée mais peuvent être améliorés au repos. Ils peuvent s'aggraver dans des situations de stress : infection, intervention chirurgicale, chaleur[6]... Ils sont plus fréquents aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs et concernent plus souvent la musculature axiale que distale[6].
L'examen clinique peut être normal [7] ou retrouver un déficit moteur fluctuant. On recherche une fatigabilité (accroupissements, épreuve de Romberg - bras tendus, score myasthénique[8]). Appliquer de la glace sur les groupes musculaires atteints améliore la force de ses muscles de manière caractéristique.
Une fatigabilité peut être recherchée pour différents muscles[9]. On peut ainsi demander :
- regarder à ses pieds pendant que l'on est étendu sur le dos pendant 60 secondes ;
- garder ses bras tendus en avant pendant 60 secondes ;
- faire dix flexions complètes des genoux ;
- marcher trente pas sur la pointe des pieds puis sur les talons ;
- faire cinq abdominaux (passer de la position allongée à la position assise sans l'aide des mains)
- le signe du coup d'œil[7]
- rechercher une dysarthrie après un temps de parole prolongé
On peut chercher aussi des signes d'atteinte de la musculature oculo-palpébrale extrinsèque avec une diplopie intermittente (vision double et/ou déformée) ou un ptosis (chute d'une paupière par déficit du muscle releveur de la paupière, innervé par le nerf oculomoteur) unilatéral et/ou asymétrique, s'accentuant dans la journée. La pupille reste indemne de toute fatigabilité. le test du glaçon consiste à appliquer de la glace pilé (dans un sac) sur les paupières durant trois minutes chez un patient ayant un ptosis. En cas de myasthénie, la chute de la paupière régresse rapidement[10].
L'atteinte concerne l'ensemble de la musculature avec des signes faciaux, le visage est atone, avec peu de mimiques, parfois même une faiblesse cervicale faisant chuter la tête.
Il existe des myalgies avec des douleurs musculaires qui peuvent être retrouvées aux extenseurs du tronc, aux abdominaux.
L'atteinte peut demeurer limitée aux muscles oculaires (myasthénie oculaire, 20 % des cas[6]).
L'atteinte du thymus est habituellement silencieuse, révélée par les examens complémentaires.
Le diagnostic est loin d'être évident, les signes pouvant être très discret et le retard au diagnostic peut ainsi atteindre plusieurs années[11].
Classification clinique de de la Myasthenia Gravis Foundation of America [modifier]
Cette classification décrit [12] plusieurs stades :
- Stade I : une faiblesse d'un muscle oculaire, possible ptosis. Pas d'autres faiblesse musculaire
- Stade II : Faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle sévérité, faiblesse légère des autres muscles
- Stade IIa : Faiblesse prédominante aux muscles des membres ou au muscles du tronc
- Stade IIb : Faiblesse prédominante aux muscles respiratoires ou troubles de la déglutition
- Stade III : Faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle sévérité, faiblesse modérée des autres muscles
- Stade IIIa : Faiblesse prédominante aux muscles des membres ou au muscles du tronc
- Stade IIIb : Faiblesse prédominante aux muscles respiratoires ou troubles de la déglutition
- Classe IV : Faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle sévérité, faiblesse sévère des autres muscles
- Stade IVa : Faiblesse prédominante aux muscles des membres ou au muscles du tronc
- Stade IVb : Faiblesse prédominante aux muscles respiratoires ou troubles de la déglutition. Peut aussi inclure, une nécessité de sonde naso-gastrique sans intubation
- Stade V : Intubation nécessaire pour maintenir la respiration
Examens complémentaires [modifier]
Les tests pharmacologiques montrent la disparition des symptômes sous anticholinestérasiques. On utilise la prostigmine ou le tensilon (10 mg en IV lente). L'effet se produit quelques minutes après l'injection avec amélioration clinique transitoire (5 minutes pour la prostigmine, 1 minute pour le tensilon). Cette épreuve doit être comparée à un placebo, qui ne donne aucune amélioration. Ces tests ne sont plus guère utilisées car comportant des risques cardiaques[6].
L'électromyogramme de routine est normal. Il montre, lors de la stimulation répétitive d'un nerf moteur,une diminution d'amplitude du potentiel d'action. Ce test peut être négatif dans 20 % des cas[6]. L'étude électromyographique isolée d'une seule fibre musculaire est beaucoup plus sensible mais reste difficile techniquement[13].
Au niveau biologique, on réalise le dosage du taux d'anticorps antirécepteurs à l'acétylcholine (aRach). Il peut être négatif dans 10 % des cas[14]. On parle alors de Myasthénie séronégative. On peut également rechercher, surtout en cas de résultat négatif à la recherche ci-dessus, les anticorps anti tyrosine kinase musculaire (anticorps anti-musk pour muscle-specific tyrosine kinase) qui sont alors présent dans un peu mois d'un cas sur deux de myastéhnie séronégative[14].
La recherche d'une affection auto-immune associée doit être faite[15] Présente dans 10 à 15 % des cas, il peut s'agit d'une thyroïdite d'Hashimoto, d'une maladie de Basedow, d'un diabète de type 1, d'une anémie de Biermer, une polyarthrite rhumatoïde, un lupus, une maladie du système nerveux démyélinisante, la présence d'anticorps anti-muscles lisses [réf. nécessaire] ou d'anticorps anti-nucléaires (ANCA).
La recherche d'un thymome doit être systématiquement faite avec scanner thoracique. Elle peut être soupçonnée sur une radiographie du thorax montrant un élargissement du médiastin supérieur. Une hyperplasie thymique est retrouvée dans 65 % des cas. Une tumeur thymique est retrouvée dans 15 à 30 % des cas de myasthénie[16] ; inversement, 2/3 des porteurs de thymome développent une myasthénie. Le thymome peut révéler des signes de malignité avec risque d'extension locale. Le plus souvent, on retrouvera une hyperplasie thymique sans thymome. Dans certains cas, le thymus peut être normal.
L'évaluation de la fonction respiratoire peut être utile dans les formes graves de myasthénie. On peut prendre en compte la capacité vitale [17]
La biopsie musculaire peut servir, dans les cas douteux, à éliminer une autre pathologie (myofasciite à macrophages par exemple).
Diagnostic différentiel [modifier]
- myasthénie congénitale
- Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton d'origine paranéoplasique ou autoimmune
- myofasciite à macrophages
- Botulisme
- Venins
Historique [modifier]
C’est vraisemblablement Thomas Willis qui décrit le premier une patiente atteinte de myasthénie. Jolly nomme la maladie en inventant le terme de « myasthenia gravis pseudoparalytica » et met en évidence la détérioration électrophysiologique. Mary Walker propose en 1934 le traitement par la physostigmine[18]. Les anomalies du thymus en rapport avec la MG sont connues, et la thymectomie pratiquée, dès le début du XXe siècle, avant la compréhension de la les physiopathologie et la mise en évidence de la genèse auto-immune. Les syndromes myasthéniques comprennent de rares myasthénies congénitales, ainsi que le syndrome de Lambert-Eaton acquis.
Physiopathologie [modifier]
Les anticorps circulants bloquent les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire post-synaptique, inhibant ainsi l'effet exciteur de l'acétylcholine (un neurotransmetteur). Quelques formes d'anticorps empêchent l'acétylcholine de se fixer sur ses récepteurs. D'autres formes entraînent la destruction des récepteurs [réf. nécessaire]. Dans des cas de myasthénie « vieillie », il y a désensibilisation ou baisse du nombre de récepteurs[19]. On ne retrouve pas d'agent pathogène qui exposeraient au risque de myasthénie. Il existe une légère prédisposition génétique. en particulier les groupes HLA B8 et DR3 avec le DR1 plus spécifique d'une atteinte de myasthénie oculaire.
Plus de 75 % des malades ont des anomalies du thymus : 10 % ont un thymome. La maladie se stabilise souvent après thymectomie. Le thymus est impliqué dans la maturation des lymphocytes T. Sous la stimulationde ces derniers, les lymphocytes B se transforment en plasmocytes qui vont sécrèter les anticorps se fixant sur les récepteurs de l'acétylcholine. Une seconde catégorie de myasthénie est du à des anticorps contre la protéine MuSK (en) (muscle specific kinase), un récepteur de la tyrosine kinase qui est nécessaire pour la formation de la jonction neuromusculaire. Des anticorps contre MuSK inhibent le signal de MuSK normalement induit par l'extrémité de l'axone du neurone moteur, l'agrine.
Les personnes traitées par pénicillamine peuvent développer des symptômes de myasthénie. Leur concentration d'anticorps est souvent similaire à celles retrouvées dans d'autres formes de myasthénie. Mais les symptômes et les anticorps disparaissent quand le médicament est arrêté[19].
Évolution [modifier]
Avec un traitement, les patients ont une durée de vie normale, exceptés ceux qui ont un thymome malin
Les symptômes les plus importants et le risque respiratoire est majorée la première année pour diminuer ensuite[20].
Ensuite la maladie évolue par poussées et rémissions, les prévisions sont très difficiles car de grandes variabilités existent entre les patients.
La décompensation respiratoire est le principal risque lié à la myasthénie. L'atteinte respiratoire sévère avec décompensation s'appelle « crise myasthénique ». Elle survient chez un patient sur 5[6].Il est important de vérifier la ventilation et d'effectuer des bilans respiratoires réguliers. Il peut être soupçonné devant un souffle court ou une dysarthrie (anomalies de l'élocution, souvent voie nasonnée). Dans la crise myasthénique, une paralysie des muscles respiratoires apparaît. Une intubation peut être nécessaire, avec prise en charge en milieu de réanimation. Cette crise peut être déclenchée chez les patients gravement atteints lors d'une infection, une fièvre, un effet indésirable d'un médicament, un stress émotionnel.
En période de grossesse on observe une aggravation dans 30-40 % des cas souvent au premier trimestre. On retrouve souvent une amélioration au deuxième et troisième trimestre. Une aggravation est aussi possible en post-partum, Une rémission complète peut apparaître chez certaines femmes[21]. Les thérapies immunosuppressives devraient être maintenues pendant toute la grossesse pour réduire le risque de faiblesse musculaire du nouveau-né et pour contrôler la myasthénie de la mère[22].
traitement [modifier]
Médicamenteux [modifier]
Le traitement symptomatique de la myasthénie fait appel aux médicaments anticholinestérasiques (qui empêchent la dégradation de l'acétylcholine) dont le plus utilisé est la pyridostigmine. La néostigmine est aussi utilisée.
Des traitements immunosupresseurs : prednisone, cyclosporine, mycophénolate, azathioprine peuvent être utilisés.
Le rituximab, anticorps monoclonal ciblant les lymphocytes B est utilisé avec un certain succès dans les formes graves[23].
Contre-indications médicamenteuses [modifier]
Le patient doit avoir sur lui une liste de médicament qu'il ne doit pas consommer. Ces médicament risquent de déclencher une crise myasthénique. Il doit éviter l'automédication.
On retrouve parmi ces médicaments contre-indiqués les anticholinergiques, les myorelaxants, les β-bloquants.
Plasmaphérèse et thérapie d'IVIG [modifier]
En cas de poussées de myasthénie, une plasmaphérèse peut être utilisée pour retirer les anticorps antirécepteurs à l'acétylcholine. Une perfusion d'IVIG (en) (globuline immunisée intraveineuse) permet également d'annihiler les effets de ces anticorps qui sont fixés sur des globulines et permet de moduler la réponse des lymphocytes T. Ces deux traitements ont des bénéfices à court terme, mesurés en semaines[24].. Ces traitements ne sont pas des traitements de première intention. Ils sont utilisés exceptionnellement au long cours dans des formes de myasthénie généralisée réfractaire aux autres traitements[25].
Traitement chirurgical [modifier]
Le traitement étiologique est chirurgical en cas de thymome. Une thymectomie est alors indiquée. Sa place en l'absence de thymome est controversée[19].
Hygiène de vie [modifier]
Une éducation thérapeutique est nécessaire pour comprendre les enjeux de la maladies, ses risques, les facteurs favorisants de crise myasthénique. Un contact avec une association de malades peut être utile.
- Activité physique
Le repos est le premier traitement d'une crise myasthénique. Des patients avec une myasthénie doivent être éduqués à la connaissance de la fluctuation de leurs symptômes, par exemple des fatigues induites par l'effort. Une participation à de l'exercice physique modéré doit être encouragée avec des repos fréquents [26]
Notes et références [modifier]
- (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Myasthenia gravis » (voir la liste des auteurs)
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