Arrêt du tabagisme
L'arrêt du tabagisme est la conséquence, ou la volonté, de s'affranchir de la dépendance à la consommation de tabac. D'après la définition qui en est donnée par l'OMS (1975), la dépendance au tabagisme est considérée comme installée dès qu'un consommateur consomme quotidiennement, ne serait-ce qu'une seule fois, du tabac. Chez ces consommateurs ayant perdu la liberté de consommer occasionnellement, le souhait de s'affranchir de la dépendance au tabagisme est majoritaire. Ainsi en Grande-Bretagne 78 % des fumeurs aimeraient être non-fumeurs à l'horizon d'un an et 80 % ont fait une tentative dans les 5 dernières années (et déjà 75 % dans la tranche des 16-25 ans)[1].
Plusieurs façons de procéder sont envisageables pour s'affranchir de l'addiction au tabagisme, qui est considérée comme une maladie. Certaines sont évaluables suivant les protocoles habituels de la démarche scientifique et peuvent être recommandées aux professionnels de santé. D'autres ne sont pas évaluables avec ces critères et s'adressent a priori à des publics en bonne santé. Elles sont très usitées aussi. L'arrêt sans assistance extérieure reste le plus courant.
Cet article traite essentiellement de la cessation du tabagisme induit par inhalation de la fumée, d'autres formes plus rares de consommation régulière (tabac oral, prise) existent.
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Arrêt sans assistance extérieure [modifier]
Chez la personne dépendante, fumer soulage pendant quelque temps un manque imperceptible, assimilé subjectivement à une souffrance. La démarche classique d'arrêt consiste a éteindre une dernière cigarette et à être suffisamment déterminé et confiant pour ne plus jamais avaler à nouveau de la fumée. L'arrêt sans aide extérieure, est la voie ayant conduit au succès plus de 9 anciens fumeurs sur 10 aux États-Unis[2]. La probabilité de parvenir à s'abstenir de fumer durant un an ou plus suite à cet arrêt s'élève à 6,4 %[3]. Il est donc important pour un fumeur ou une fumeuse de ne pas désespérer : si l'arrêt sans assistance extérieure s'avère le plus usité, cela ne veut pas dire qu'il marche dès la première tentative. Un contexte et des motivations favorables sont nécessaires au succès.
Les fumeurs qui arrêtent sans assistance extérieure acceptent en général de subir quelques jours déstabilisants : les effets du sevrage sont temporaires et bénins (hors terrain pathologique avéré). Passés huit jours les « envies » de fumer s'espacent et se surmontent de plus en plus aisément : ceci accroît la confiance en soi, d'autant que l'on ressent très vite les bénéfices de l'arrêt. Passées trois semaines, les envies ne sont plus causées par un besoin physique[réf. nécessaire] et prennent généralement un caractère occasionnel.
L'arrêt doit prendre en compte le fait que le désir de fumer reste durablement gravé en mémoire : on ne peut faire l'économie d'apprendre à y faire face pour en être protégé. Compte tenu des aléas de la vie, il est probable qu'un jour ce désir se manifeste à nouveau d'où le risque de récidive : la sensibilisation cérébrale étant rémanente, une seule bouffée de fumée de tabac peut suffire à réactiver la dépendance.
Il est possible de limiter une prise de poids éventuelle – fréquente dans trois arrêts sur quatre – comme de réduire l'agressivité et l'obsession de l'envie de fumer, en prenant connaissance et surtout conscience des effets complexes du tabagisme et des mécanismes de la dépendance contre lesquels la volonté est généralement impuissante.
Prise en charge médicale [modifier]
Une prise en charge médicale est recommandée en cas de comorbidité ou risque de complications (hospitalisation, états dépressifs, grossesse, polytoxicomanie, antécédents ou traitement neuropsychiatrique, etc.). La durée nécessaire aux consultations limite la prise en charge individuelle en libéral.
En France en 2008 étaient recensés 646 centres de consultation en tabacologie médicale, presque également répartis entre secteurs public (303) et privé (343). Il convient de prévoir 4 à 6 consultations réparties sur plusieurs mois.
Ces services puisent une partie de leur efficacité dans l'accompagnement par un tabacologue formé à la prise en charge de la composante psychologique de la dépendance. Elles sont souvent accompagnées d'un traitement pharmacologique afin de réduire les envies de fumer et la sensation de manque pendant la période de sevrage. Il n'existe pas de remède connu pour la prévention de la récidive[4].
Compte tenu de la sensibilisation créée par les effets pharmacologiques du tabagisme, la décision de cesser définitivement de fumer est requise.
Les substituts nicotiniques [modifier]
Un timbre autocollant diffuse lentement la nicotine par la peau, ce qui maintient une titration en nicotine et réduit ou supprime les impressions de manque. Le traitement habituel dure huit semaines, avec diminution progressive du dosage. Le dosage initial est établi en fonction de l'évaluation de l'intensité de la dépendance tabagique et du résultat de la mesure du CO expiré.
Selon une méta-analyse Cochrane, la prise de nicotine augmente de de 50 à 70 % la probabilité d’arrêter de fumer par rapport à l’absence de traitement ou à un placebo le taux d'arrêt à 12 mois en contexte clinique est de 13,7 %[5] ; d'autres études ont montré une efficacité plus réduite (sur 100 tentatives, 3 à 6 arrêts confirmés à 12 mois)[6].
Il existe d'autres modes d'administration des substituts nicotiniques : gommes à mâcher, inhalateurs, vaporisateurs, comprimés à sucer, comprimés sublinguaux... Concernant l'arrêt durable, ces différentes spécialités de nicotine n'ont pas une efficacité supérieure à celle des timbres transdermiques. Elles lui sont parfois associées, pour tenter d'augmenter le taux de succès.
En France, les timbres transdermiques sont vendus en pharmacie, éventuellement sur ordonnance (la prescription est obligatoire pour les mineurs). Depuis le 1er février 2007, l’Assurance Maladie subventionne à hauteur de 50 € par an et par bénéficiaire l'achat de nicotine pharmaceutique (patch, gomme, pastille, etc.) prescrite par un professionnel de santé. Le 31 mai 2011, la participation a été portée à 150 euros pour les femmes enceintes.
Au Québec,les timbres transdermiques sont également vendus en pharmacie. Tout d'abord sur ordonnance, ils sont maintenant disponibles sans. Les compagnies d'assurances n'exigent plus l'ordonnance pour rembourser l'assuré.
Le bupropione [modifier]
Le bupropione est autorisé comme psychotrope antidépresseur aux États-Unis et l'on constata que l’un de ses effets secondaires était de réduire l’envie de fumer des patients sous traitement. Le produit inhibe la recapture de la noradrénaline et de la dopamine ce qui réduit chez un fumeur la sensation de soulagement du manque de nicotine lors de la prise.
Ce médicament amphétaminique commercialisé en 2001 par GlaxoSmithKline sous la marque Zyban° permettrait un taux de sevrage confirmé à 12 mois à compter du début du traitement de 15 % (source Pfizer), correspondant à un taux d'arrêt du tabac double de celui obtenu avec un traitement placebo[7]. Il est délivré sur ordonnance et nécessite un suivi médical car il est accompagné d'effets secondaires et présente une longue liste de contre-indications. Il fait l'objet d'un suivi de pharmacovigilance renforcé.
La varénicline [modifier]
Commercialisée en France depuis février 2007 par Pfizer, la varénicline présente une utilisation similaire au bupropione. Elle est commercialisée sous la marque Champix en Europe et Chantix aux États-Unis. La varénicline n'est disponible que sur ordonnance.
La varénicline agit en réduisant l'intensité de l'envie de fumer ainsi que la sensation de manque : occupant les seuls récepteurs nicotiniques alpha4bêta2 dans le cerveau, elle réduit l'effet de la nicotine inhalée sur le système de récompense (c'est un agoniste partiel). Fumer perd ainsi grandement de son intérêt.
Avec un accompagnement psychologique régulier et intensif comprenant un suivi hebdomadaire avec un thérapeute pendant les 3 premiers mois, la probabilité de sevrage à 12 mois de fumeurs sans complications pathologiques ou psychiatriques après 12 semaines d'observance du traitement est en moyenne de 22,4 % (le traitement placebo atteignant 10 %)[8]. Selon une autre étude clinique, le taux d'arrêt du tabagisme à 52 semaines est de 19 %[9]. Selon une troisième étude réalisée à l'initiative du fabricant, après 7 semaines de traitement le taux d'abstinence à 52 semaines est de 14,4 %[10]. Ces résultats sont dépendants de la qualité de l'accompagnement et du suivi lors des tests.
Il existe de nombreux effets secondaires.
En France, il ne fait plus partie depuis mai 2011 de la liste des produits entrant dans la subvention forfaitaire de 50 euros.
Autres traitements pharmacologiques [modifier]
La cytisine est employée dans ce cadre depuis des décennies dans certains pays[11], notamment en Europe de l'Est[12]. Elle semble plus efficace qu'un placebo et son intérêt est d'autant plus important qu'il est bien moins cher que les autres solutions pharmacologiques disponibles[13].
Compte tenu de l'importance des enjeux sanitaires, de nombreux projets de recherche de produits d'aide au sevrage tabagique ou visant une réduction de la consommation sont en cours.
Une autre piste en cours d'essais cliniques vise à prévenir la récidive en faisant produire des anticorps empêchant temporairement la nicotine d'irriguer le cerveau lors d'un écart à l'abstinence. Par analogie avec la prévention immunologique des maladies infectieuses et faute d'autre terme adapté, ces traitements sont actuellement nommés vaccins.
Aides non médicamenteuses [modifier]
Thérapies comportementales et cognitives (TCC) [modifier]
Ces thérapies présentent l'avantage de permettre une validation scientifique objective. Elles améliorent les résultats du traitement médicamenteux de la prise en charge médicale, agissant notamment sur la dépendance sociale qui fonctionne par des conditionnements acquis[14].
C'est le traitement de première intention pour la femme enceinte (Conférence de consensus 1999). Elles peuvent être proposées également sans apport médicamenteux et, dans ce cas, ont les mêmes résultats que le traitement médicamenteux mais sans aucun effet secondaire.
L'accent en France étant mis sur l'approche médicale en centre de tabacologie spécialisé, les TCC restent peu pratiquées pour le sevrage tabagique.
Apprentissage autodidacte [modifier]
Il existe plusieurs ouvrages pratiques d'auteurs ayant arrêté la cigarette et expliquant comment cesser durablement de fumer.
Assistance téléphonique [modifier]
Les centres d'assistance téléphoniques n'ont pas donné lieu en France à une évaluation médicale rigoureuse. Ces services sont peu développés en pratique : environ 4000 appels à Tabac Info Service au mois de mai 2011 par exemple[15].
Forums, groupes de soutien et aide en ligne [modifier]
Internet a permis le développement de groupes bénévoles de soutien, modérés ou autogérés, par exemple :
- forums de discussion (par exemple sur Stop-tabac.ch)
- réseaux sociaux sur Twitter, Facebook, etc.
Différents fabricants de produits pharmaceutiques proposent aussi gracieusement un accompagnement de soutien à la pharmacothérapie (parfois nommé Éducation thérapeutique).
Grâce à internet, des versions interactives de logiciels d'aide à l'arrêt sont proposés, notamment iCoach, accessible gratuitement dans les 23 langues officielles de l’Union européenne, ou encore le Coach du site Stop-tabac.ch, gratuit lui aussi. L'efficacité de ce dernier outil est encore en cours d'évaluation mais des études déjà publiées tendent à confirmer son utilité[16],[17].
De même, il existe des programmes informatiques, sur ordinateurs ou consoles de jeu, permettant d'aider à l'arrêt du tabac. Ils ont une certaine utilité[18].
Boîtiers programmables [modifier]
La technique du boîtier programmable pour arrêter de fumer date des années 1970. En effet on rapporte que le dirigeant soviétique Leonid Brejnev, gros fumeur, aurait utilisé un tel boîtier pour limiter sa propre consommation de cigarettes[19]. Les boîtiers programmables ont le plus souvent une taille légèrement supérieure à celle d'un paquet de cigarettes standard. Ils sont dotés d'un programmateur électronique, de boutons d'utilisation et d'un clapet d'ouverture muni d'un système de verrouillage. L'utilisateur insère ses cigarettes dans le boîtier et programme le nombre d'ouvertures qu'il souhaite sur une période de temps prédéterminée, ou encore la durée de temps entre deux cigarettes. Certains boîtiers invitent le fumeur à sélectionner un programme précis de réduction progressive. Les boîtiers programmables ont pour but d'agir sur le geste du fumeur ainsi que sa psychologie. Ils visent un sevrage progressif, tout en limitant le risque de rechute ou de dérapage.
Incitation financière [modifier]
Une incitation financière peut améliorer l'efficacité d'une tentative d'arrêt du tabagisme. Dans une expérimentation avec les salariés d'une grande entreprise, 15 % des fumeurs incités financièrement à la réussite étaient abstinents à 12 mois, à comparer à seulement 5 % des candidats non incités financièrement à l'arrêt (les aides pharmaceutiques étant fournies gracieusement et à volonté dans les deux cas)[20]. Il semble donc qu'une incitation financière augmente les chances de succès, même si dans l'absolu, ce résultat reste modeste. C'est la raison pour laquelle l'expérimentation de subventionnement du résultat en Écosse[21] a conduit le gouvernement à cesser cette politique jugée coûteuse et faiblement efficace[22].
Méthode Allen Carr [modifier]
La méthode Allen Carr, du nom de son auteur anglais, est basée sur la compréhension des mécanismes mentaux de la dépendance psychologique au tabagisme.
À la lecture de ses ouvrages ou à la suite de sessions de présentations en groupe, le fumeur peut réaliser la contradiction insoluble entre son désir de continuer à fumer et son souhait de s'affranchir de ce qui est devenu une dépendance. Il s'ensuit une sorte de révélation qui fait perdre sens et plaisir à continuer de fumer.
Une fois la dépendance psychologique appréhendée, la dépendance physique (syndrome de manque) ainsi que la dépendance comportementale (habitudes) ne font pas obstacle à l'abstinence durable selon cet auteur.
Allen Carr part de l'idée qu'une fois qu'on est devenu non fumeur, il faut réapprendre à vivre toutes les situations que nous vivions auparavant en les appréciant davantage, et cela passe par un apprentissage. Et qui dit apprentissage dit répétition. C'est donc ce qui est répété qui importe : si à chaque pensée de cigarette, la personne qui a arrêté se dit qu'elle doit résister et ne pas fumer, qu'ancre-t-elle ? L'idée de la cigarette plaisir ou aide. Allen Carr enseigne une méthode qui permet d'évoquer plutôt : « Quel bonheur de ne plus devoir prendre cette cigarette ! » et ce chaque fois que l'envie de fumer survient.
Selon son éditeur en France, les ventes des différentes déclinaisons du livre ont dépassé 1 000 000 d'exemplaire en français, ce qui est considérable pour un ouvrage de santé. L'impact de ces ventes sur la facilitation de l'arrêt du tabac n'a cependant pas été mesuré.
Allen Carr a aussi développé un réseau international de centres franchisés dispensant sa méthode lors de sessions. Une particularité est que les intervenants sont, comme l'était Allen Carr, d'anciens fumeurs. Il est proposé un remboursement aux clients qui ne se considèreraient pas satisfaits par la prestation fournie. En France, Allen Carr annonce un taux de clients demandant le remboursement de l'ordre de 30 à 40 % au terme de trois mois[23].
Une équipe médicale universitaire de Vienne (Autriche) a mesuré qu'un an après la participation à une session unique de 6 heures, 53,3 % des participants étaient toujours non fumeurs passés 12 mois. A 36 mois le taux était de 51,6 %[24]. Toutefois les participants à l'étude n'avaient pas l'obligation de s'en tenir à la méthode Allen Carr et avaient la possibilité d'utiliser des substituts nicotiniques, ce qui fut le cas pour cinq des participants qui sont devenus abstinents.
Aides non conventionnelles [modifier]
Cigarettes sans tabac [modifier]
Les cigarettes sans tabac sont composées de plantes à fumer (tussilage, noisetier, sauge, etc.). Par rapport aux cigarettes conventionnelles, leur but est de permettre la reproduction de l'acte de fumer en évitant la consommation de nicotine.
Leur vente en officine de pharmacie en France a été interdite en octobre 2006 : elles sont dorénavant en vente dans les bureaux de tabac.
Cigarette électronique [modifier]
Homéopathie [modifier]
Le principe de l'homéopathie consiste à combattre le mal par le mal en utilisant la substance active qui provoque les symptômes d'une intoxication au tabac, à doses infinitésimales voire inexistantes. Le traitement par homéopathie est adapté à chaque cas et parmi les plus courants on peut trouver :
- Tabacum : tabac ;
- Nux vomica : noix vomique ;
- Anacardium Orientale : fève de malac ;
- Gelsemium sempervirens : jasmin de Virginie ;
- Lobelia inflata : lobélie enflée, tabac indien ;
- Staphysagria : staphisaigre.
Le traitement est partiellement remboursé par la sécurité sociale et peut être associé à d’autres méthodes de sevrage. Cependant, l’efficacité de cette méthode, comparé à un placebo, n'a pas été confirmée scientifiquement. Elle est considérée comme non validée par la Haute Autorité de Santé et l’AFSSAPS l'a classée parmi les thérapeutiques non prouvées scientifiquement et non recommandées[25].
Hypnothérapie [modifier]
L'hypnose vise à réduire l'envie de fumer et à augmenter le désir d'arrêter en renforçant les ressources inconscientes visant à l'arrêt du tabagisme et au maintien de l'abstinence.
Par exemple, le déroulement classique du psychiatre américain Herbert Spiegel comporte trois suggestions essentielles :
- la fumée de tabac est un poison ;
- le corps mérite d'être protégé de la fumée ;
- il est possible et agréable de vivre sans fumer.
Ce type de suggestion n'implique pas un rapport hiérarchique au thérapeute : le client est invité à participer à sa propre thérapie et à apprendre l'auto-hypnose. Une ou deux séances suffisent généralement.
L'hypnothérapie ne fait pas partie des pratiques validées pour l'arrêt du tabagisme, son efficacité n'ayant pas été médicalement démontrée.
Acupuncture [modifier]
L'acupuncture, fondée sur des principes traditionnels chinois, est parfois utilisée comme aide à l'arrêt du tabagisme. D'autres procédés dérivés comprennent l'acupression, le laser et la stimulation électrique.
L'examen d'essais en contexte expérimental n'a pas établi que l'acupuncture ou les techniques connexes augmentaient significativement le taux de succès à l'arrêt du tabagisme par rapport à une acupuncture placebo (en positionnant les aiguilles dans des endroits autres que ceux réputés sensibles)[26].
L'acupuncture a été classée par l'AFSSAPS parmi les thérapeutiques non prouvées scientifiquement et non recommandées[25].
Auriculothérapie [modifier]
L'auriculothérapie est une méthode thérapeutique d'origine française, dont les effets seraient dus à une action de type neurologique[27].
Elle consiste en la pose d'aiguilles en des points précis de l'oreille. La stimulation de ces points entrainerait la disparition presque instantanée des sensations de manque, via des voies neurologiques dont l’existence est discutée.
L'auriculothérapie a été classée par l'AFSSAPS parmi les thérapeutiques non prouvées scientifiquement et non recommandées[25].
Effets dus à l'arrêt [modifier]
Effets positifs [modifier]
Parmi les bénéfices pouvant être attribués à la cessation du tabagisme, citons :
- Diminution notable du risque de contracter des maladies graves, voire mortelles (cancer, maladies cardio-vasculaires)
- Économie d'argent
- Sentiment de libération comparativement à la dépendance passée
- Énergie
- Plaisir de retrouver son odorat
- Teint de la peau plus vif
- Meilleure haleine
- Timbre de voix plus clair
Effets négatifs [modifier]
L'arrêt du tabac est fréquemment associé à une période de transition se manifestant par des désagréments passagers :
- somnolence,
- sensation de faim,
- toux, chat dans la gorge,
- gencives sensibilisées pouvant saigner lors des brossages,
Ces symptômes vont en s'atténuant en quelques semaines en général.
La prise de poids est un effet secondaire classique de l'arrêt du tabagisme et reste une préoccupation d'une femme sur deux et d'un homme sur quatre dans cette situation[28]. Elle est d'environ 5 kg la première année de l'arrêt[29] et peut-être plus importante chez l'obèse[30]. L'intérêt de l'arrêt du tabac reste malgré tout évident, même chez la personne en surcharge pondérale pour laquelle le risque pulmonaire et vasculaire du tabac est le plus élevé. Par ailleurs, les chiffres donnés concernent exclusivement l'arrêt dans des situations de prise en charge médicale du tabagisme et ne reflètent sans doute pas les cas d'arrêt volontaire et autonome[31].
Il est recommandé une surveillance médicale, surtout aux fumeurs atteints de complications, notamment en cas de diabète, de dépression ou de maladie psychiatrique.
Notes et références [modifier]
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- Fernández E, Chapman S, Quitting smoking and gaining weight: the odd couple, BMJ, 2012;345:e4544
Voir aussi [modifier]
Articles connexes [modifier]
Liens externes [modifier]
- Haute Autorité de Santé (HAS), France ; Rapport à M. le Ministre de la Santé et des Solidarités, janvier 2007 ; Stratégies thérapeutiques d'aide au sevrage tabagique : efficacité, efficience et prise en charge financière.
- Catégorie Tabagisme de l’annuaire dmoz
- Catégorie Sevrage du tabagisme de l’annuaire dmoz,
