Mélanome

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Mélanome
Classification et ressources externes
Melanoma.jpg
CIM-10 C43
CIM-9 172.9
ICD-O : M8720/3
OMIM 155600
DiseasesDB 7947
MedlinePlus 000850
eMedicine derm/257  med/1386ent/27plastic/456
MeSH D008545
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Exemple de mélanome, et échelle centimétrique
Exemple de mélanome, et échelle centimétrique
Vue tridimensionnelle reconstituée d'un mélanome (imagerie photo-acoustique)
Les organes internes sont rarement touchés, mais cela peut exceptionnellement se produire, comme ici : gros mélanome du cerveau (Autopsie, archives militaires médicales américaines)

Le mélanome est un cancer de la peau ou des muqueuses, développé aux dépens des mélanocytes (tumeur mélanocytaire)[1].

Son siège initial est la peau dans l'immense majorité des cas. Il existe toutefois des mélanomes de l'œil (mélanome choroïdien), des muqueuses (bouche, canal anal, vagin), et plus rarement encore des organes internes.

En dépit de ce que son nom suggère, un mélanome n'est pas toujours foncé : 5 % environ des mélanomes nodulaires sont « achromiques » (de la couleur normale de la peau chez les personnes autres qu'à peau noire)[2].

On parle parfois de « mélanome malin » : il s'agit alors d'un pléonasme, le mélanome n'étant jamais bénin.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

France[modifier | modifier le code]

En termes de fréquence dans la population française, le mélanome cutané constitue en 2011, la 6e cause de cancer chez la femme avec 5 100 nouveaux cas estimés, et le 8e cancer chez l’homme avec 4 680 nouveaux cas estimés. Les mélanomes cutanés représentent la 14e et 12e cause de décès chez la femme et chez l’homme avec, respectivement, 720 et 900 décès estimés pour l’année 2011[3] pour 9 780 nouveaux cas totaux estimés[4]. Les taux d’incidence (standardisés monde) sont estimés à 10,1 et 9,7 pour 100 000, respectivement chez la femme et l’homme, et les taux de mortalité à 1,1 pour chacun des deux sexes.

Europe[modifier | modifier le code]

En Europe, l’incidence du mélanome de la peau est hétérogène selon les pays et diminue selon un gradient Nord-Sud. Ce gradient est principalement lié aux différences de phototypes cutanés et de prédisposition génétique entre les populations européennes. Le taux d’incidence estimé en 2008 varie de 21,9 mélanomes pour 100 000 femmes au Danemark à 2,0 en Grèce et de 16,1 mélanomes pour 100 000 hommes en Suède à 2,5 en Grèce. Parmi les 27 pays européens, la France est classée pour cette même année au 20e rang pour l’homme et au 15e rang pour la femme[3].

Terrain[modifier | modifier le code]

Le mélanome se forme dans environ 70 % des cas sur une peau auparavant indemne, et dans environ 30 % des cas sur un grain de beauté préexistant de type nævus. La kératose solaire favorise la survenue de ce cancer[5]. Ainsi, contrairement à une idée reçue, les nævus ne sont pas, dans l'immense majorité des cas, des états précancéreux qui se transforment en cancer suite à des expositions solaires multiples et l'exérèse systématique des nævus dans le but d'éviter la survenue de mélanomes est donc inutile. De plus, les nævus du tronc et de la face (zones habituellement plus exposées aux UV) n'ont pas plus de risque de se transformer en mélanomes que ceux d'autres zones de peau plus protégées[6].

Il est cependant reconnu que les grands nævus congénitaux ont un risque plus élevé de transformation cancéreuse, et qu'un nombre élevé de nævus sur le corps est un marqueur de risque de développer un mélanome, sans que ce dernier résulte de la transformation des dits nævus.

Il se manifeste d'abord comme une simple tache pigmentée.

La brûlure solaire, en particulier dans l'enfance[7] et les antécédents familiaux[8] sont les principaux facteurs de risque. L'exposition solaire régulière et modérée d'une peau susceptible de bronzer a un certain effet protecteur[9]. Bien qu'il puisse apparaître partout, le mélanome a tendance à se former plus souvent sur les parties du corps qui sont couvertes dans la vie quotidienne mais exposées occasionnellement lors des bains de soleil, comme le torse et les jambes. De même, l'utilisation d'ultraviolets artificiels dans un but de bronzage augmente significativement le risque de mélanome[10],[11] avec une nette corrélation avec les doses prises. Pour des utilisateurs européens, un âge inférieur à 35 ans au moment des premières séances est associé à un risque multiplié par 2[11].

Il semble également exister une majoration modérée du risque de survenue d'un mélanome en cas d'antécédent d'endométriose ou de fibrome de l'utérus chez la femme[12].

La couleur de la peau joue également un rôle important : le risque est plus que doublé chez les roux et très sensiblement augmenté chez les personnes avec peau pâle[13]. Il est plus de dix fois moins important chez les personnes de couleur de peau non blanche[5].

Cinq à 10 % des patients ayant un mélanome ont un antécédent familial de cette maladie[5]. Une mutation sur le gène CDKN2A située sur le chromosome 9 ainsi que sur le gène CDK4 situé sur le chromosome 12 entraine l'apparition du mélanome. Tous deux codent pour des protéines suppressives de tumeurs distinctes. Une mutation sur le gène BRAF codant pour une kinase est présente dans plus d'un cas sur deux de mélanomes métastasés[14].

Son incidence augmente de plus de 2 % par an[5], mais elle tend à se stabiliser dans certains pays, probablement du fait des changements d'habitude d'exposition au soleil[15]. Cependant, sa mortalité diminue régulièrement[16], probablement du fait que la plupart des mélanomes détectés sont de petites tailles, et donc, de meilleur pronostic[17].

Étendue[modifier | modifier le code]

Après une phase d'extension horizontale, parallèle à la surface cutanée, le mélanome plonge vers les couches profondes de la peau : (derme profond, hypoderme) et à partir de là, peut métastaser vers les ganglions lymphatiques, ou les organes internes (poumons, os, foie, cerveau).

Les capacités de métastase exceptionnelles du mélanome sont dues à la réactivation lors de la cancérisation d'un gène nommé slug[18]. Il s'agit du gène qui permet la migration dans l'embryon des cellules issues de la crête neurale, dont font partie les mélanocytes.

Pathologie[modifier | modifier le code]

Formes superficielles[modifier | modifier le code]

Les formes superficielles se répartissent en trois groupes :

  • Mélanome d'extension superficielle proprement dit (en anglais : superficial spreading melanoma, SSM) (70 %)
    • Il se voit à tout âge et dans toutes les localisations; il réalise une tache de forme irrégulière, polychrome, légèrement palpable.
    • Histologiquement, il existe des thèques et des cellules mélaniques disséminées dans toute la hauteur de l'épiderme et parfois dans le derme, accompagnées d'une réaction inflammatoire souvent intense du derme.
  • Mélanome de Dubreuilh (en anglais : lentigo melanoma, LM) (5 %)
    • Elle touche des sujets plus âgés et se voit sur les parties découvertes (pommettes).
    • La tache est de forme irrégulière, de coloration bistre inégale; elle est généralement plane, non palpable.
    • Histologiquement, l'atteinte, purement épidermique (au début), est surtout faite de cellules disséminées, avec peu de thèques. L'évolution est essentiellement locale. Les métastases à distance sont très rares et tardives.
  • Mélanome acro-lentigineux (8 %)
    • Il siège essentiellement sur les zones palmo-plantaires et sous les ongles. Il évolue comme un SSM avec toutefois un pronostic plus mauvais en raison d’un diagnostic plus tardif.

Les formes superficielles évoluent en deux stades :

  • d'abord extension lente, superficielle purement épidermique, par étalement centrifuge
  • puis pénétration dans le derme, sous forme d'un nodule qui va rapidement s'étendre en profondeur et donner des métastases.

Toutefois, dans environ 30 % des cas, le mélanome est nodulaire d'emblée, sans être passé par un stade superficiel individualisable.

Mélanome nodulaire (15 %)[modifier | modifier le code]

Macroscopie : Le mélanome nodulaire constitue une lésion tumorale en saillie, monochrome, noire bleutée ou gris rose, parfois achromique, qui va s'accompagner d'un halo inflammatoire et s'ulcérer.

Microscopie : Il existe une prolifération en nappe, sans thèques, située dans le derme sans atteinte épidermique.

Indice de Breslow : Le pronostic des mélanomes dépend de l'extension en profondeur, il est pratiquement toujours fatal si l'envahissement va jusqu'à l'hypoderme. En pratique, on mesure l'épaisseur de la tumeur en millimètres (indice de Breslow). Une épaisseur supérieure ou égale à 0,75 mm est un élément de mauvais pronostic et a plus de risque de s'accompagner de métastases ganglionnaires, viscérales, hépatiques, pulmonaires et cérébrales et d'une mortalité accrue (25 % des cas).

Le mélanome cutané nodulaire est reconnu par un épiderme reposant sur le derme, qui contient des annexes pilosébacées. Le derme et l'hypoderme sont envahis par une grande lésion nodulaire. En superficie, cette lésion contient des thèques de cellules tumorales enroulées les unes sur les autres. Sur certaines lames, quelques thèques sont visibles à la jonction dermoépidermique. En profondeur, ces cellules tumorales ont un aspect plus fusiforme. Les cellules tumorales sont de grande taille avec un noyau fortement nucléolé. Elles contiennent parfois du pigment noir (mélanine).

La gravité de ces tumeurs, lorsqu'elles sont arrivées au stade nodulaire, commande l'ablation de toute lésion pigmentée suspecte: lésion extensive, de forme encochée, de coloration inégale, nævus qui se modifie.

Évolution et pronostic[modifier | modifier le code]

Le pronostic est déterminé par l'épaisseur de la tumeur initiale (indice de Breslow) qui est exprimé en millimètres mesurés depuis le point le plus superficiel au point le plus profond de la tumeur, complété par l'indice de Clark qui va de 1 à 5 suivant la couche de la peau la plus profonde atteint par la tumeur, et par le résultat du bilan d'extension (recherche de métastases). Au stade initial d'extension superficielle, le pronostic approche les 100 % de survie à dix ans.

Traitement[modifier | modifier le code]

Seule l'exérèse totale de la lésion initiale permet de guérir le mélanome. Les marges de sécurité, c'est-à-dire la surface de peau saine qui doit être enlevée avec le mélanome dépend de son épaisseur. Jusqu'aux années 1980, la marge courante d'excision était d'environ 4 à 5 cm autour de la lésion, ce qui causait d'importantes cicatrices, voire une défiguration. La marge de sécurité actuellement préconisée est de quelques millimètres[19]. De manière plus précise on recommande une marge de 5 mm pour les mélanomes intra-épidermiques, de 1 cm pour les mélanomes d'une épaisseur inférieure à 1 mm, et de 2 cm pour les mélanomes plus épais (ramenée à 1 cm pour des localisations difficiles à opérer).

Le bilan d'extension local repose essentiellement sur l'épaisseur (indice de Breslow) ainsi que sur la présence de micro-ulcérations[20]. La biopsie du ganglion sentinelle (celui drainant le lieu du mélanome) est également une procédure courante dans l'évaluation de son extension.

Divers protocoles de chimiothérapie ou d'immunothérapie peuvent être proposés pour les stades avancés, dont un traitement par interféron, ce dernier donnant des résultats mitigés[21]. Dans les formes métastatiques, plusieurs médicaments sont en cours de test, avec des résultats prometteurs, dont le vemurafenib[22] ,un inhibiteur de la kinase mutée codée par le gène BRAF présent chez la moitié des patients, le dabrafenib[23] et l'Ipilimumab[24], le trametinib[25].

Le vemurafenib et l'Ipilimumab ont reçu une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) Européenne en 2012.

Le 4 juillet 2014, une autorisation de mise sur le marché a été accordée au nivolumab par le Japon dans l’indication mélanome non résécable. Il sera commercialisé par la firme japonaise Ono Pharmaceutical sous l’appellation Opdivo. Hors Asie, la molécule est sous licence Bristol-Myers Squibb[26].

Prévention[modifier | modifier le code]

Différents mélanomes différenciés selon la loi de l'ABCDE :
À gauche de haut en bas : (A) Asymétrie, (B) Bords irréguliers (C) Coloration non homogène (DE) Diamètre important et se modifiant. À droite, des grains de beauté normaux n'ayant pas de caractéristiques anormales (pas d'asymétrie, bords réguliers, couleur homogène, petits et stable en taille).

Elle repose sur la protection solaire (en particulier des enfants) et sur la consultation d'un dermatologue en cas de modification d'un grain de beauté ou d'apparition d'une lésion cutanée noire. La protection solaire repose sur son évitement ou sur l'utilisation de crème solaire protectrice[27]. Le dermatologue utilise un dermatoscope pour observer les lésions.

Il est recommandé de se méfier d'autant plus des lésions qui sont (règle « ABCDE ») :

  • A : Asymétrique,
  • B : Bords irréguliers,
  • C : Coloration non homogène (la tache est de plusieurs couleurs) comme sur la troisième image en partant de haut en bas : nuance de marron et de beige.
  • D : Diamètre important (> 6 mm)
  • E : Évolutif, dont l'aspect se modifie avec le temps.

Ces règles sont d'autant plus importantes que l'on a des antécédents familiaux de mélanome.

Expérimentalement, la vitamine C associée au cuivre aurait un effet toxique sur les cellules de mélanome qui accumulent les ions cuivre[28],[29],[30].

Auto-examen des personnes à risque[modifier | modifier le code]

Ce qu’il faut rechercher[31] :

  • une tache pigmentée (lésion mélanocytaire) différente des grains de beauté (nævus) ou des taches de rousseur (éphélides) déjà présents sur le corps ;
  • une lésion cutanée ulcérée qui ne guérit pas ;
  • un nævus qui grossit.

L’autoexamen peut être réalisé une fois par trimestre. La personne doit être debout, complètement nue, dans un endroit bien éclairé[31].

  • Elle inspecte l’intégralité de son corps, à l’aide d’un miroir en pied, les bras pendant le long du corps, le dos de la main tourné vers le miroir.
  • Elle examine chaque profil, les bras levés, les paumes de main tournées vers le miroir.
  • Elle observe les paumes des mains et des pieds, les ongles et les espaces interdigitaux.
  • Elle vérifie, avec un miroir à main, l’arrière des jambes, du cou, du dos, des fesses et des organes génitaux.
  • Pour l’examen du cuir chevelu, une aide est nécessaire.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. J-J. Grob, M-A. Richard, C. Gaudy-Marqueste, « Mélanome cutané », sur www.therapeutique-dermatologique.org,‎ février 2012 (consulté le 21 juillet 2012)
  2. Exemple illustré sur la page Mélanome nodulaire de dermatologie.free.fr
  3. a et b Anne Thuret, « L’épidémiologie du mélanome cutané en France et en Europe », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, Institut de veille sanitaire « Le bronzage artificiel : une menace bien réelle, mais évitable, pour la santé publique », no 18-19,‎ 22 mai 2012, p. 213-214 (ISSN 0245-7466, lire en ligne [PDF])
  4. Communiqué de presse InVS (7 février 2013)
  5. a, b, c et d (en) Bataille V, de Vries E, Melanoma—Part 1: epidemiology, risk factors, and prevention, BMJ, 2008;337:a2249
  6. Collège français des enseignants de dermatologie, Masson, 2009
  7. (en) Khlat M, Vail A, Parkin M, Green A Mortality from melanoma in migrants to Australia: variation by age at arrival and duration of stay in Am J Epidemiol, vol. 135-10, p. 1103-13, 1992, PMID 1632422
  8. gènes CDKN2A et CDK4 : (en) Miller A, Mihm M Melanoma in N Engl J Med, vol. 355-1, p. 51-65, 2006, PMID 16822996
  9. (en) Oliveria S, Saraiya M, Geller A, Heneghan M, Jorgensen C, « Sun exposure and risk of melanoma », in Arch Dis Child, vol. 91-2, p. 131-8, 2006, PMID 16326797 ; (en) Lee J, Strickland D « Malignant melanoma: social status and outdoor work » in Br J Cancer, vol. 41-5, p. 757-63, 1980, PMID 7426301
  10. (en) Westerdahl J, Olsson H, Måsbäck A, Ingvar C, Jonsson N, Brandt L et al. Use of sunbeds or sunlamps and malignant melanoma in southern Sweden, Am J Epidemiol, 1994;140:691-9
  11. a et b (en) M. Boniol, P. Autier, P. Boyle, S. Gandini, « Cutaneous melanoma attributable to sunbed use: systematic review and meta-analysis », British Medical Journal, no 345,‎ 24 juillet 2012, e4757 (ISSN 1756-1833, lien DOI?, lire en ligne)
  12. (en) Vaskoff M, Mesrine S, Fournier A et al. Personal history of endometriosis and risk of cutaneous melanoma in a large prospective cohort of french women, Arch Intern Med. 2007;167:2061-5.
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  16. (en) Giles G, Armstrong BK, Burton RC, Staples MR, Thursfield VJ, Has mortality from melanoma stopped rising in Australia? Analysis of trends between 1931 and 1994, BMJ, 1996;312:1121-5
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  18. (en) Whitehead Institute for Biomedical Research 24-06-2004 « Lire en ligne » (ArchiveWikiwixArchive.isGoogleQue faire ?). Consulté le 2013-03-30 - « Article complémentaire (4-09-2005) » (ArchiveWikiwixArchive.isGoogleQue faire ?). Consulté le 2013-03-30)
  19. (en) Thirlwell C, Nathan P, Melanoma—Part 2: management, BMJ, 2008;337:a2488
  20. (en) Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma, J Clin Oncol, 2001;19:3635-48
  21. (en) Ives NJ, Stowe RL, Lorigan P, Wheatley K, Chemotherapy compared with biochemotherapy for the treatment of metastatic melanoma: A meta-analysis of 18 trials involving 2,621 patients, J Clin Oncol, 2007;25:5426-34.
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  23. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV et al. Dabrafenib in BRAF-mutated metastatic melanoma: a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial, Lancet, 2012;380:358-365
  24. (en) Hodi FS, O'Day SJ, McDermott DF et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma, N Engl J Med, 2010;363:711-723
  25. Flaherty KT, Hersey P, Nathan P, Garbe C, Milhem M, Demidov LV et al. METRIC Study Group: improved survival with MEK inhibition in BRAF-mutated melanoma, N Engl J Med, 2012;367:107-14
  26. (en) Ono Pharmaceutical Co., Ltd., « Communiqué de presse » [PDF],‎ 4 juillet 2014 (consulté le 14 juillet 2014).
  27. (en) Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM, Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up, J Clin Oncol, 2011;29:257–263
  28. Pharmacorama - L'acide ascorbique ou vitamine C (paragraphe Autres effets)
  29. (en) Bram, Froussard, Guichard, Vitamin C preferential toxicity for malignant melanoma cells Nature 284, 629 - 631 (17 April 1980);
  30. (en) De Pauw-Gillet MC Control of B16 melanoma cells differentiation and proliferation by CuSO4 and vitamin C Anticancer Res. 1990 Mar-Apr;10(2A):391-5. PMID 2346313
  31. a et b Mélanome cutané : la détection précoce est essentielle sur le site de la Haute Autorité de santé, mai 2013

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Sur les autres projets Wikimedia :

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • (en) Arlo J. Miller et Martin C. Mihm, « Melanoma », New England Journal of Medicine, vol. 355, pages 51–65, 2006. PMID : 16822996

Article connexe[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]