Granulomatose de Wegener

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Granulomatose de Wegener
Classification et ressources externes
Wegener's granulomatosis -b- intermed mag.jpg
Coupe histologique montrant les caractéristiques de la granulomatose de Wegener : vascularite et granulomes accompagnés de cellules géantes polynucléées. coloration H&E.
CIM-10 M31.3
CIM-9 446.4
DiseasesDB 14057
MedlinePlus 000135
eMedicine med/2401 
MeSH D014890
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La maladie de Wegener (ou granulomatose de Wegener) est une maladie auto-immune qui doit son nom à l'anatomo-pathologiste allemand Friedrich Wegener (19071990) qui a décrit la maladie en 1939.
Cette maladie est une vascularite systémique caractérisée par un aspect anatomopathologique de granulome et une localisation oto-rhino-laryngologique et pulmonaire prédominante. Depuis 2011, elle se nomme « granulomatose avec polyangéite » (de Wegener).

La vascularite de la maladie de Wegener atteint les petits et les moyens vaisseaux sanguins. Dans ce groupe, on trouve également :

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

La granulomatose de Wegener est une maladie rare. Son incidence est de 11 cas par million et par an.
La maladie peut être observée à tous les âges de la vie avec un pic entre 40 et 50 ans, et une légère prédominance masculine.

Anatomopathologie[modifier | modifier le code]

vue en immunofluorescence d'ANCA sur neutrophiles (fixés à l'éthanol) provenant d'un patient atteint de granulomatose de Wegener
La présence d'ANCA est une des caractéristiques de la maladie (anticorps antineutrophiles cytoplasmatiques).

Il existe une angéite nécrosante aiguë des veinules et des artérioles associée à un granulome à cellules géantes multinucléées, mais l'image est rarement spécifique.

Pathogénie[modifier | modifier le code]

Une infection bactérienne à type d'E. Coli est souvent à l'origine du déclenchement de la maladie ou d'une poussée. Mais aucune preuve médicale à ce jour conclus cette affirmation.


Il y a de gros arguments en faveur d'un processus auto-immun (maladie auto-immune) par l'intermédiaire des ANCA et/ou d'une activation des lymphocytes T.
Une prédisposition génétique est discutée.

Clinique[modifier | modifier le code]

Manifestations ORL[modifier | modifier le code]

  • Elles sont les plus fréquentes et les plus précoces dans le cours de la maladie.
  • Il existe une rhinite croûteuse et ulcérée, avec obstruction, rhinorrhée purulente et sanglante.
  • Il peut y avoir des complications à type de destruction cartilagineuse ou osseuse.
  • Le scanner montre une atteinte sinusienne plus ou moins sévère.
  • Les manifestations auditives, laryngées et salivaires sont plus rares.

Manifestations pulmonaires[modifier | modifier le code]

  • Douleurs thoraciques, toux sèche, dyspnée et hémoptysies peuvent se voir.
  • La radio et le scanner mettent en évidence des lésions nodulaires multiples (parfois pseudotumorales) et des infiltrats d'allures diverses.
  • L'atteinte pleurale est rare.
  • Des sténoses bronchiques sont possibles.
  • L'exploration endoscopique avec biopsie est souvent à l'origine du diagnostic.

Manifestations rénales[modifier | modifier le code]

Autres manifestations[modifier | modifier le code]

  • Cutanéomuqueuses avec purpura, ulcérations muqueuses, livedo, pyoderma.
  • Locomotrices avec arthralgies, myalgies, voire polyarthrite et polymyosite.
  • Ophtalmiques avec keratoconjonctivite, uvéite, rétinite, névrite optique.
  • Neurologiques, avec mono ou multinévrite, mais aussi rares mais sévères atteintes du système nerveux central (Vascularite cérébrale).
  • Cardiaques avec troubles du rythme et péricardites.
  • Uro-génitales avec prostatite granulomateuse, atteinte pseudotumorale de la vessie, ou sténose urétérale.
  • Possibilité de pseudo-tumeurs inflammatoires de tous les organes.

Biologie[modifier | modifier le code]

Un grand syndrome inflammatoire incluant une anémie est présent. Un « orage immunologique » incluant différents auto-anticorps non spécifiques est possible. Le test caractéristique est la présence à un taux élevé d'anticorps de type ANCA.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

La preuve histologique n'est pas toujours évidente, car l'aspect des lésions peut être incomplet. Les ANCA à un taux élevé sont un gros argument, mais le diagnostic ne doit pas être rejeté en cas de négativité de ce test. Lorsque le tableau est complet le diagnostic est facilement évoqué mais la possibilité de formes localisées, notamment sans atteinte rénale, pose de nombreux problèmes de diagnostic. L'association à d'autres maladies de système est toujours possible, créant parfois des formes « frontières » floues : diabète, thyroïdite d'Hashimoto, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, sclérodermie systémique, pseudo polyarthrite rhizomélique, maladie de Horton, polychondrite récidivante, etc.

Traitement[modifier | modifier le code]

Généralités[modifier | modifier le code]

Le traitement de la maladie de Wegener est efficace. Il associe une corticothérapie à forte dose (en bolus en traitement d'attaque) à un immunosuppresseur, essentiellement le cyclophosphamide. Ce traitement a bouleversé le pronostic de la maladie permettant la mise en rémission. Le traitement d'entretien consiste à trouver la plus faible dose possible. Il est poursuivi plusieurs mois après la mise en rémission. Ce traitement n'est pas sans danger : complications inhérentes à toute corticothérapie et à tout traitement immunosuppresseur prolongé.

Traitements possibles[modifier | modifier le code]

Avant que les stéroïdes soient disponibles, la mortalité était de 90 % à échéance d'un an, la survie moyenne étant de 5 mois. Les stéroïdes avaient ensuite prolongé la survie jusqu'à 8 mois. L'introduction du cyclophosphamide (CYC) dans les années 1970 a représenté une avancée majeure[1]. Le traitement initial est généralement une association de corticostéroïdes et de cyclophosphamide (CYC) par voie orale, respectivement 1 mg/kg/j et 2 mg/kg/j. Parfois, le CYC est administré par intraveineuse. La surveillance de la numération des globules blancs est essentielle dans le succès du traitement. Une fois la rémission atteinte (normalement en 3 à 6 mois), on prescrit de l'azathioprine ou du methotrexate, qui sont moins toxiques. La durée totale du traitement devrait être d'au moins un an. Le traitement est plus long dans le cas des patients à risque. Les corticostéroïdes sont diminués graduellement jusqu'à une dose de 5 à 10 mg/j. Une plasmaphérèse peut aider à traiter les cas les plus sévères, ou dans le cas d'hémorragie pulmonaire. Les données expérimentales concernant les autres traitements sont très limitées[2].

Une revue systématique de 84 essais a mis en évidence la possibilité de plusieurs traitements de cette maladie. Plusieurs des études revues ont été faites sur des groupes d'individus présentant la granulomatose de Wegener et granulomatose microscopique. Les essais ont été divisés en plusieurs cas[1] :

  • dans le cas d'une affection localisée, le traitement antibiotique par co-trimoxazole est recommandé, accompagné de stéroïdes en cas d'échec de ce traitement[3] ;
  • dans le cas d'une maladie généralisée ne menaçant pas un organe, la rémission a été obtenue par du methotrexate et des stéroïdes. Les doses de stéroïdes sont réduites après rémission ; une certaine dose de methotrexate est maintenue ;
  • dans le cas d'une maladie menaçant un organe, des injections intraveineuses sous forme de bolus de cyclophosphamide accompagnées de stéroïdes sont recommandées. Une fois la rémission obtenue, l'azathioprine et des stéroïdes peuvent être utilisés en traitement de maintien ;
  • dans les cas de vascularite rénale sévère, le traitement précédent est accompagné d'un remplacement du plasma ;
  • en cas d'hémorragie pulmonaire, de fortes doses de cyclophosphamide accompagnées de methylprednisolone en bolus peuvent être utilisées. Une autre possibilité est le CYC, des stéroïdes et un remplacement du plasma.

Dans les cas sévères ne réagissant pas aux traitements, les résultats sont positifs dans le cas d'utilisation de mycophénolate mofetil, 15-déoxyspergualin, de globuline anti-thymocyte, de rituximab et d'infliximab. Les résultats expérimentaux sont moins positifs pour l’immunoglobuline intraveineuse et l'étanercept[1].

Dans le cas de certains patients présentant une sténose subglottique sévère, une trachéotomie est nécessaire pour permettre le passage de l'air.

Le suivi du patient inclut la surveillance du bien-être général et des analyses en laboratoires régulières permettant d'avoir la certitude que la rémission est maintenue.

Essai clinique[modifier | modifier le code]

Le traitement standard décrit ci-dessus propose l'induction d’une rémission par corticothérapie générale, suivie d’une immunosuppression d’une durée de 18 mois, par cyclophosphamide et azathioprine. Un seul cycle de rituximab (4 perfusions hebdomadaires) semble aussi efficace que cette longue immunosuppression : 197 patients présentant une vascularite à ANCA avec des critères précis de gravité ont été traités par une de ces deux modalités et suivis pendant 18 mois. Le nombre et la durée des rémissions, divers marqueurs cliniques et biologiques de gravité, le relevé des effets secondaires, montrent que le rituximab n’est pas inférieur au traitement conventionnel[4].

Évolution[modifier | modifier le code]

Les évolutions péjoratives sont communes (86 %). Elles sont en particulier liées à l'atteinte rénale (insuffisance rénale chronique), mais aussi une perte d'audition voire la surdité[2]

25 à 40 % des patients subissent des rechutes par la suite, mais la majorité répond bien au traitement.

Les problèmes anatomiques (sinusites, sténose de la trachée) peuvent rendre nécessaire de petites interventions chirurgicales.

Histoire du nom[modifier | modifier le code]

Le médecin écossais Peter McBride (18541946) fut le premier à décrire cette maladie en 1897 dans un article du British Medical Journal intitulé Photographs of a case of rapid destruction of the nose and face[5]. Heinz Karl Ernst Klinger (né en 1907) publia d'autres informations d'anatomie pathologique, mais la description complète fut l'œuvre de Friedrich Wegener (19071990), pathologiste allemand, dans deux rapports de 1936 and 1939[6].

La maladie était nommée, auparavant, « granulomatose pathergique »[7]. Elle est parfois confondue avec deux lymphomes malins, lethal midline granuloma et lymphomatoid granulomatosis[8].

En 2006, Alexander Woywodt (de Preston (Angleterre)) et Eric Matteson (Mayo Clinic aux États-Unis) ont redécouvert que Wegener avait été impliqué, à un certain moment de sa carrière, dans le parti nazi. Wegener avait été recherché par les autorités polonaises et ses données avaient été transmises à la Commission aux crimes de guerre des Nations-Unies. Dans les faits, Wegener travailla dans des lieux proches du camp de Łódz. En raison des doutes que ces deux auteurs ont sur la conduite du docteur Wegener durant la Seconde Guerre mondiale, ils suggèrent de ne plus nommer la maladie en l'honneur de Wegener et de l'appeler « vascularite granulomateuse idiopathique » (anglais : ANCA-associated granulomatous vasculitis)[9]. Ces auteurs avaient également proposé d'abandonner l'usage d'autres éponymes[10].

En 2011, L'ARA, l'ASN et l'EULAR décident d'un commun accord[11] l'abandon progressif du nom « Wegener ». La maladie est dorénavant nommée « granulomatose avec polyangéite (de Wegener) » (anglais : granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s), acronyme : GPA). La mention de « Wegener » entre parenthèses sera progressivement abandonnée avec l'usage.

Anecdote[modifier | modifier le code]

Maladie citée dans les diagnostics de la série Dr House dans quelques épisodes. Jamais avec succès jusqu'au dernier épisode de la saison 7.

Dans l'épisode du soap opera Les Feux de l'amour diffusé le 14 Janvier 2013 en France, on apprend que Liz Foster est atteinte de cette maladie.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. a, b et c (en) X. Bosch X, A. Guilabert, G. Espinosa, E. Mirapeix. « Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis: a systematic review » JAMA 2007;298(6):655–69. PMID 17684188 DOI:10.1001/jama.298.6.655
  2. a et b P. Seo, J. H. Stone, The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides, Am J. Med. 117, p. 39-50 (2004). PMID 15210387.
  3. (en) C.A. Stegeman, J.W. Tervaert, P.E. de Jong, C.G. Kallenberg, Dutch Co-Trimoxazole Wegener Study Group « Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole) for the prevention of relapses of Wegener's granulomatosis » N Engl J Med. 1996;335(1):16-20. PMID 8637536 http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/335/1/16
  4. (en) Specks U, Merkel PA, Seo P, Spiera R, Langford CA, Hoffman GS, Kallenberg CG, St Clair EW, Fessler BJ, Ding L, Viviano L, Tchao NK, Phippard DJ, Asare AL, Lim N, Ikle D, Jepson B, Brunetta P, Allen NB, Fervenza FC, Geetha D, Keogh K, Kissin EY, Monach PA, Peikert T, Stegeman C, Ytterberg SR, Mueller M, Sejismundo LP, Mieras K, Stone JH; RAVE-ITN Research Group et al., « Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-associated vasculitis », N Engl J Med., vol. 369, no 5,‎ 2013, p. 417-27. (PMID 23902481, DOI 10.1056/NEJMoa1213277)
  5. (en) Friedmann I, « McBride and the midfacial granuloma syndrome. (The second 'McBride Lecture', Edinburgh, 1980) », The Journal of laryngology and otology, vol. 96, no 1,‎ 1982, p. 1–23 (PMID 7057076)
  6. (en) article « Wegener's granulomatosis » sur le site anglophone « Who Named It? »
  7. (en) Fienberg R, « Pathergic granulomatosis », Am. J. Med., vol. 19, no 6,‎ 1955, p. 829–31 (PMID 13275478)
  8. (en) Mendenhall WM, Olivier KR, Lynch JW Jr, Mendenhall NP, « Lethal midline granuloma-nasal natural killer/T-cell lymphoma », Am J Clin Oncol, vol. 29, no 2,‎ 2006, p. 202-6
  9. (en) Woywodt A, Matteson EL, « Wegener's granulomatosis--probing the untold past of the man behind the eponym », Rheumatology (Oxford), vol. 45, no 10,‎ 2006, p. 1303–6 (PMID 16887845, DOI 10.1093/rheumatology/kel258)
  10. (en) Woywodt A, Matteson E, « Should eponyms be abandoned? Yes », BMJ, vol. 335, no 7617,‎ 2007, p. 424 (PMID 17762033, DOI 10.1136/bmj.39308.342639.AD)
  11. Granulomatosis with Polyangiitis (Wegener’s): An Alternative Name for Wegener’s Granulomatosis. Ronald J. Falk, Wolfgang L. Gross, Loïc Guillevin, Gary Hoffman, David R.W. Jayne, J. Charles Jennette, Cees G.M. Kallenberg, Raashid Luqmani, Alfred D. Mahr, Eric L. Matteson, Peter A. Merkel, Ulrich Specks, and Richard Watts JASN ASN.2011010081

Liens externes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • (fr) A.L Fauchais, U Michon-Pasturel, C Rugale, N Asseray, H Bulckaen, V Queyrel, F Puisieux, M Hebbar, E Hachulla, P.Y Hatron, B Devulder (2001), Granulomatose de Wegener du sujet âgé ; La Revue de Médecine Interne, Volume 22, Issue 2, February 2001, Pages 127-131 (résumé)
  • (fr) I. Figarella, T. Bazarbachi, B. Marie, P. Scheid, Y. Martinet, J.L. Schmutz (200) Nodules cutanés récidivants des membres inférieurs précédant de dix ans le diagnostic de granulomatose de Wegener ; La Revue de Médecine Interne, Volume 21, Issue 8, August 2000, Pages 693-697
  • (fr) A Klisnick, J Schmidt, AM Milési, O Aumaître, M André, JC Baguet, JL Kémény, JM Ristori, JC Marcheix (1995), Insuffisance rénale aiguë dans la granulomatose de Wegener. Aspects évolutifs et thérapeutiques : deux observations ; La Revue de Médecine Interne, Volume 16, Issue 6, June 1995, Pages 440-443
  • (fr) A Konaté, G Le Falher, S Crozat-Grosleron, S Rivière, A Le Quellec (2004), Incidence et présentation des manifestations neurologiques centrales au cours de la granulomatose de Wegener : analyse monocentrique d’une série de 14 malades ; La Revue de Médecine Interne, Volume 25, Issue 3, March 2004, Pages 183-188
  • (fr) F. Pasquet, L. Karkowski, V. Hajek, M. Pavic, L. Guilloton (2012), Une manifestation inaugurale inhabituelle de la granulomatose de Wegener : l’accident vasculaire cérébral ischémique ; La Revue de Médecine Interne, Volume 33, Issue 2, February 2012, Pages e6-e9
  • (fr) W. Ketata, S. Msaad, H. Gharsalli, K. Kammoun, T. Abid, S. Mrabet, S. Makni, T. Boudawara, A. Ayoub (2009), Une fibrose pulmonaire révélant une granulomatose de Wegener ; Revue des Maladies Respiratoires, Volume 26, Issue 9, November 2009, Pages 981-984
  • (fr) M. Khalifa, H. BenFredj, N. Ghannouchi, B. Sriha, A. Letaief, F. Bahri (2009), Atteinte thyroïdienne au cours de la granulomatose de Wegener : à propos d’un cas ; La Revue de Médecine Interne, Volume 30, Issue 2, February 2009, Pages 176-178
  • (fr) Q. Reynaud, D. Palaghiu, F.-G. Barral, J.-P. Camdessanché, P. Cathébras (2013), Atteinte du sinus caverneux au cours d’une granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener) sans ANCA ; La Revue de Médecine Interne, Volume 34, Issue 4, April 2013, Pages 237-241
  • (fr) İbrahim Koral Önal, Levent Özçakar, Kudret Temirel, Raşit Aran, Mevlüt Kurt (2005), Endocardite fatale au cours de la granulomatose de Wegener : atteinte de la valve mitrale et masse intracardiaque ; Revue du Rhumatisme, Volume 72, Issue 12, December 2005, Pages 1347-1349
  • (fr) G. Sarlon, C. Durant, Y. Grandgeorge, E. Bernit, V. Veit, M. Hamidou, N. Schleinitz, J.-R. Harlé (2010), Manifestations cardiaques au cours la granulomatose de Wegener : à propos de quatre observations et revue de la littérature ; La Revue de Médecine Interne, Volume 31, Issue 2, February 2010, Pages 135-139 (résumé)