Glomérulonéphrite extra-membraneuse

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La glomérulonéphrite extra-membraneuse (ou GEM) est une maladie rénale caractérisée par des lésions spécifiques sur la biopsie rénale et pouvant se manifester par un syndrome néphrotique impur. C'est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique chez l'adulte. Son origine est le plus souvent indéterminée, dite primitive ou idiopathique, mais il existe 15 % de formes secondaires révélant une maladie sous-jacente.

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

Schéma de dépôts de complexes immuns (en noir) au sein de la membrane basale d'un glomérule.

L'ultrafiltration du sang qui va donner l'urine primitive se fait dans l'unité fonctionnelle élémentaire du rein : le néphron. Par un mécanisme physique (pression hydrostatique, pression oncotique) et biologique (sélectivité de la membrane glomérulaire aux composants sanguins), le plasma est filtré à travers la membrane basale glomérulaire et les prolongements podocytaires qui la tapissent pour former l'urine primitive, qui sera ensuite successivement modifiée par les différentes structures rénales pour donner l'urine définitive.

Le syndrome néphrotique est dû à une anomalie anatomique ou fonctionnelle de la membrane basale glomérulaire, qui est normalement imperméable aux protéines à partir d'un certain poids moléculaire (60000 Daltons, ou 60 kDa) : la perte de cette sélectivité entraîne le passage de protéines dans les urines (qui apparaît lorsque les capacités physiologiques de réabsorption tubulaires des protéines sont dépassées), et donc la protéinurie et l'hypoprotidémie (malgré une synthèse accrue de protéines par le foie).

Les anomalies présentes dans la glomérulonéphrite extra-membraneuse sont anatomiques, mises en évidence par l'examen anatomo-pathologique du résultat de l'indispensable biopsie rénale : il retrouve une membrane basale glomérulaire épaissie, spiculée, souvent recouverte à sa face urinaire de dépôts d'immunoglobulines et de fragments du compléments (fraction C3). Ces lésions de la MBG entraînent une fuite de protéines du sang vers l'urine primitive (par définition) mais aussi (et c'est ces symptômes supplémentaires qui font parler de syndrome néphrotique impur) une fuite d'hématies (globules rouges), responsable d'une hématurie. Il s'y associe parfois une hypertension artérielle, voire une insuffisance rénale.

Causes[modifier | modifier le code]

les causes secondaires représentent 15 % des cas et doivent toujours être dépistées. Elles sont plus fréquentes chez les formes de la personne âgée[1] :

les causes primitives, dites « idiopathiques » représentent la majeur partie des cas. Il est probable qu'il s'agisse alors d'une maladie auto-immune : Des anticorps circulants dirigés contre le « M-type phospholipase A2 receptor » (PLA2R) situé sur la membrane des podocytes (cellules épithéliales différenciées et ramifiées composant le feuillet viscéral de la capsule de Bowman) est retrouvé dans une grande proportion des patients atteints de la forme primitive[2],[3]. 10 % des cas ont des anticorps dirigés contre le THSD7A[4].

Un facteur génétique pourrait exister : une mutation sur le gène PLA2R1, cible de l'anticorps ainsi que la présence d'un antigène HLA-DQA1 sont fréquemment retrouvés chez les porteurs de la maladie[5].

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Le diagnostic clinique n'est jamais évident : il n'existe aucun signe spécifique lorsque la GEM est primitive. Cependant, on peut observer, associés à des degrés divers, comme dans tout syndrome néphrotique impur:

Évolution[modifier | modifier le code]

Les formes idiopathiques peuvent avoir un très bon pronostic, avec parfois, une rémission spontanée[6]. la maladie peut toutefois évoluer vers une aggravation et la survenue d'une insuffisance rénale terminale nécessitant la mise sous dialyse.

Les facteurs de mauvais pronostic sont, au moment de la découverte de la maladie, l'insuffisance rénale, la présence d'un syndrome néphrotique, l'âge et le sexe masculin[7].

Traitement[modifier | modifier le code]

L'indication de la mise systématique sous corticoïdes et/ou immunosuppresseurs reste discutée[8]. Les immunosuppresseurs n'améliorent pas le pronostic rénal[9]. En cas de syndrome néphrotique, l'association méthylprednisolone et chlorambucil permet de préserver la fonction rénale[10]. De même, dans les formes évolutives, l'administration de cyclosporine permet de ralentir la dégradation vers l'insuffisance rénale[11], mais de manière moindre qu'avec l'association méthylprednisolone et chlorambucil[12].

Les thromboses veineuses ont une place particulière dans les GEM : la thrombose d'une (ou des deux) veine rénale est fréquente mais pas spécifique à cette maladie. La prévention des thromboses est assurée par une anticoagulation, à base d'héparine ou d'antivitamine K, indiquée lorsque l'albuminémie descend en dessous de 20 g/L.


Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Deegens JK, Wetzels JF, Membranous nephropathy in the older adult: epidemiology, diagnosis and management, Drugs Aging, 2007;24:717-732
  2. (en) Beck LH, Salant DJ, « Membranous nephropathy: recent travels and new roads ahead » Kidney Int. 2010;77:765-770
  3. (en) Beck LH, Bonegio RG, Lambeau G. et al. « M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy » N Engl J Med. 2009;361:11-21
  4. Tomas NM, Beck L, Meyer-Schwesinger C et al. Thrombospondin Type-1 Domain-Containing 7A in idiopathic membranous nephropathy, N Engl J Med, 2014; 371:2277-2287
  5. (en) Stanescu HC, Arcos-Burgos M, Medlar A. et al. « Risk HLA-DQA1 and PLA(2)R1 alleles in idiopathic membranous nephropathy » N Engl J Med. 2011;364:616-626
  6. (en) Schieppati A, Mosconi L, Perna A. et al. « Prognosis of untreated patients with idiopathic membranous nephropathy » N Engl J Med. 1993;329:85-89
  7. (en) Davison AM, Cameron JS, Kerr DN, Ogg CS, Wilkinson RW, « The natural history of renal function in untreated idiopathic membranous glomerulonephritis in adults » Clin Nephrol. 1984;22:61-67
  8. (en) Glassock RJ, « The treatment of idiopathic membranous nephropathy: a dilemma or a conundrum? » Am J Kidney Dis. 2004;44:562-566
  9. (en) Perna A, Schieppati A, Zamora J, Giuliano GA, Braun N, Remuzzi G, « Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy: a systematic review » Am J Kidney Dis. 2004;44:385-401
  10. (en) Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P. et al. « A randomized trial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic membranous nephropathy » N Engl J Med. 1989;320:8-13
  11. (en) Cattran DC, Greenwood C, Ritchie S. et al. Canadian Glomerulonephritis Study Group, « A controlled trial of cyclosporine in patients with progressive membranous nephropathy » Kidney Int. 1995;47:1130-1135
  12. (en) Howman A, Chapman TL, Langdon MM. et al. « Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: a UK randomised controlled trial » Lancet 2013;381:744-751