Estomac

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L’estomac (en grec ancien στόμαχος) (aussi appelé poche stomacale) est la portion du tube digestif en forme de poche, située entre l’œsophage et le duodénum. L’estomac reçoit les aliments mâchés dans la bouche et déglutis dans l’œsophage. Chez l’être humain, l’organe est en forme de J majuscule, à l’âge adulte il fait 15 cm de haut, contient 50 ml à vide, et peut contenir jusqu’à 4 litres. L’estomac est en rapport anatomique avec le foie (à droite), la rate (à gauche), le pancréas (en arrière), le diaphragme (en haut) et les intestins (en bas). Il est situé au-dessus du mésocôlon (étage sus-mésocolique).

La branche de la médecine qui s’occupe de l’estomac est la gastro-entérologie.

L’estomac permet d’assurer la digestion par ses fonctions mécaniques (brassage) et chimiques en mélangeant les aliments aux sucs gastriques (eau, acide chlorhydrique, enzymes). Pour une digestion idéale, le pH de l’estomac est compris entre 1,5 (pendant la nuit) et 5 (en début de digestion) : les enzymes gastriques fonctionnent à pH acide.

Le produit de la transformation par l’estomac est une pâte, appelée chyme qui se déverse dans le duodénum par le pylore. C’est dans le duodénum que le chyme acide va être neutralisé par les bases produites de la bile et du suc pancréatique. Cette neutralisation produit des sels minéraux assimilables, dont certains passent dans l’organisme directement à travers la paroi du duodénum grâce à des hormones produites par les glandes surrénales, les minéralocorticoïdes.

La durée de la digestion dans l’estomac est variable (environ entre 3 et 7 heures)[réf. souhaitée].

Anatomie[modifier | modifier le code]

Morphologie[modifier | modifier le code]

Morphologie externe de l'estomac.

L’estomac se caractérise de face par une forme en J et présente une ouverture en haut, le cardia, qui permet la jonction avec l’œsophage. Il comprend le sphincter œsophagien inférieur et le pylore à sa sortie vers le duodénum en bas.

On distingue deux courbures :

  • la petite courbure (à droite) vascularisée par les artères et veines gastriques gauche et droite ;
  • la grande courbure (à gauche) vascularisée par les artères et veines gastro-épiploïques gauche et droite.

L’estomac est composé de trois parties, dont les muqueuses sécrètent toutes du mucus protecteur contre une auto-digestion, de haut en bas :

  • le fundus ;
  • le corps ;
  • l’antre.

Entre l’antre et le corps existe une zone de striction permanente, sorte de sphincter fonctionnel limitant les passages du haut vers le bas.

Au niveau de la jonction oeso-gastrique, se trouve l'angle de Hiss qui empêche les reflux gastriques acides vers le haut qui provoqueraient des brûlures caustiques de l’œsophage : celui-ci n’est pas protégé contre l’acide chlorhydrique sécrété à pH 0,9 dans l’estomac.

Au niveau des petite et grande courbures se trouvent des sillons propres à l'estomac. On les appelle « sillons gastriques ». Ces sillons sont adaptés au passage des liquides et ralentissent les aliments qui peuvent être ainsi digérés de par les enzymes gastriques.

La partie inférieure (pylore) comprend le muscle sphincter pylorique, qui permet la sortie cadencée du chyme gastrique dans le duodénum.

Vascularisation[modifier | modifier le code]

L'estomac est vascularisé par des artères émergeant du tronc cœliaque qui sort de l'aorte en T12. De ce tronc naissent plusieurs artères :

  • l'artère splénique qui a pour destinée essentiellement la rate mais en passant sur la face postérieure de l'estomac, elle vascularisera cette même face. Arrivée au bord latéral de l'estomac, elle donne une collatérale nommée artère gastro-omentale (gastro-épiploïque) gauche qui s'anastomose avec l'artère homonyme droite au niveau de la grande courbure dans sa partie inférieure ;
  • l'artère gastrique gauche (coronaire stomachique) qui irrigue la partie médiale de l'estomac et s'anastomose avec la gastrique droite ;
  • l'artère hépatique commune : elle donne rapidement l'artère hépatique propre et l'artère gastro-duodénale qui donnera l'artère gastro-omentale (gastro-épiploïque) droite. Sur l'hépatique propre, naît l'artère gastrique droite (artère pylorique) qui irrigue l'antre de l'estomac.

L'estomac est donc vascularisé par deux cercles artériels :

  • le cercle de la petite courbure, qui comprend les artères gastriques droite et gauche ;
  • le cercle de la grande courbure, qui comprend les artères gastro-épiploïques droite et gauche.

La vascularisation veineuse de l'estomac suit le même schéma en deux cercles, et se draine dans la veine porte hépatique :

Anatomie comparée[modifier | modifier le code]

On distingue :

  • les animaux mono-gastriques, qui n’ont qu’une seule poche stomacale. Cette appellation définit principalement des herbivores dont l’estomac n’est pas comparable à celui des ruminants (moutons, par exemple). L’être humain fait partie de cette première catégorie ;
  • les ruminants dont l’estomac est composé de quatre cavités en série :
    • le rumen ou panse est une grande poche, contenant de l’herbe, et dont la régurgitation du contenu entraîne la rumination. Elle permet également une digestion par fermentation bactérienne,
    • le réticulum ou bonnet : renferme des bactéries et des protistes mutualistes qui s’attaquent au repas riche en cellulose. Ces microorganismes libèrent comme sous-produits métaboliques des acides gras dans le chyme,
    • l’omasum ou feuillet : Les matières ruminées y passent, où leur eau est extraite,
    • l’abomasum ou caillette : Les matières ruminées s’y retrouvent pour y être digérées par les propres enzymes du ruminant.

Embryologie[modifier | modifier le code]

L'estomac est un organe d'origine endoblastique. Il apparait vers la 4e semaine de la vie embryonnaire sous la forme d'une dilatation fusiforme de l'intestin antérieur, pour bien comprendre son développement il serait important de savoir imaginer qu'il subit une double rotation suivant 2 axes : un axe longitudinal et un axe antéro-postérieur. La rotation suivant l'axe longitudinal est une rotation de 90 degrés dans le sens des aiguilles d'une montre et aboutira et la formation des 2 courbures de l'estomac à savoir une grande courbure à gauche et une petite courbure à droite. Celle dans le sens antéro-postérieur va permettre le passage de l'extrémité caudale ou pylorique en haut à droite et de l'extrémité craniale ou cardiale en bas à gauche. C'est donc au terme de cela que notre estomac va acquérir sa forme définitive.

Physiologie[modifier | modifier le code]

Vidange gastrique[modifier | modifier le code]

Pour commander le travail de ses muscles lisses, l’estomac possède un système nerveux pariétal propre, situé un peu plus bas que le milieu dans la grande courbure, et ce pace maker rythme les contractions de la partie inférieure (antre et pylore : la pompe). Il est modulé par les systèmes sympathique et parasympathique.

Le rôle principal du pylore est de restreindre le passage de particules alimentaires de taille supérieure à 0,5 mm. Ce n’est qu’en fin de digestion que l’estomac vidange ce qui n’a pas été réduit par le travail des enzymes et le brassage mécanique puissant, en désespoir de cause, confiant le travail non fait à son suivant principal : le pancréas, organe le plus compétent de la digestion, capable comme l’estomac de réduire la taille des particules et des protéines alimentaires, mais aussi de continuer la digestion des graisses (lipides) et des sucres complexes (hydrate de carbone et amidon par exemple) commencée dans la cavité orale (ptyaline pour les sucres complexes et lipase linguale pour les graisses).

Le deuxième rôle important du pylore est le comptage des calories : contrairement à la vision admise, un estomac efficace est un estomac lent. Les plus gros troubles digestifs sont dus à l’envahissement de l’intestin par une masse importante d’aliments non transformés par l’estomac. Le modèle extrême est le dumping syndrome après gastrectomie. Un autre effet néfaste est l’arrivée massive de calories dans le sang (la digestion pancréatique normale est explosive et la résorption dans le duodénum dans la première demi-heure est de 10 % des sucres, 7 % des lipides et 4 % des protéines sur le total du repas) avec diverses conséquences : hyperglycémie puis hypoglycémie réactionnelle, hypercholestérolémie et hypertriglycéridémieetc.

La richesse calorique est analysée dans le duodénum et donne lieu à des rétroactions réglant l’éjection pylorique. Le but est de donner à l’estomac un rôle de garde-manger pour l’activité quotidienne.

Déclenché par divers mécanismes après l’entrée des aliments (hormones locales telles la gastrine, système nerveux parasympathique avec la terminaison des deux nerfs crâniens pneumogastriques) le travail de la partie éjectante se fait au rythme de trois vagues par minute pendant la digestion. Les vagues se heurtent au pylore, une petite éjection passe dans le bulbe du duodénum, le reste remonte en direction du barrage constitué par une zone de striction permanente située entre l’antre et la partie haute (fundus – corps).

Si la partie éjectante est toujours le lieu d’un tonus musculaire la maintenant aplatie lorsque l’estomac est vide, la partie haute est toujours ouverte (elle est logée sous la demi-coupole du diaphragme gauche, sous le cœur), même en l’absence d’aliments, et forme une poche d’air renvoyé lors du remplissage des repas. Cette partie haute, contrairement à l’antre, est le lieu d’une relaxation adaptative au volume du repas : elle se détend pour recevoir, et les aliments se déposent en couches horizontales.

La zone de striction maintenue par le tonus musculaire forme, comme un sphincter, un passage contrôlé du contenu digestif : le passage vers l’antre donne des résultats divers selon le moment de la digestion. Les liquides, même bus en fin de repas sortent les premiers. Les aliments mélangés par la préparation culinaire et le broyage masticatoire décantent progressivement : la partie semi-pâteuse reste en bas tandis que les graisses montent, étant de densité moindre. Elles seront les dernières à sortir.

Digestion[modifier | modifier le code]

La muqueuse du fundus et de l’estomac comporte des glandes gastriques sur un quart de leur épaisseur, ces glandes sont l’endroit où se fabrique l’acide, produit par les cellules pariétales ou oxynlitiques[1]. La paroi produit des pepsines (probablement 8 différentes selon les chromatographies). Sous l’effet de ces sécrétions, les aliments protéinés commencent leur transformation. Cette décomposition joue un rôle majeur pour la transformation des particules alimentaires en réduisant leur taille.

Les sécrétions gastriques sont le fait des glandes gastriques spécialisées qui comportent diverses cellules sécrétrices en fonction de leur localisation dans l’estomac. Ainsi, les glandes du cardia produisent plutôt du mucus tandis que celles du corps produisent du mucus, du pepsinogène (enzyme inactive qui est transformée en pepsine active), de l’acide chlorhydrique et des hormones gastriques. Le pylore produit principalement de la gastrine.

Histologie[modifier | modifier le code]

L’estomac est constitué, de la surface vers la profondeur, de plusieurs couches : le péritoine le recouvre presque totalement en surface, puis viennent trois couches musculaires (longitudinale, oblique et circulaire), et la muqueuse interne posée sur son chorion conjonctif.

Le corps de l'estomac comporte les cellules pariétales (cellules bordantes) qui synthétisent l’acide chlorhydrique (HCl) et le facteur intrinsèque (nécessaire à l'absorption de la vitamine B12), les cellules à mucus pour la protection de la paroi stomacale et les cellules principales qui sécrètent le pepsinogène (précurseur de la pepsine). Les cellules du corps sont sensibles à la gastrine (augmente les sécrétions), elle-même sécrétée par les cellules entéro-endocrines ou APUD.

Exploration[modifier | modifier le code]

Fibroscopie œsogastroduodénale[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Fibroscopie œsogastroduodénale.

Souvent réalisée sous anesthésie locale, la fibroscopie œsogastroduodénale explore la partie proximale du tractus digestif, et notamment l'estomac. Elle permet une évaluation morphologique endocavitaire, la réalisation de biopsies pour analyse anatomopathologique et bactériologique (recherche d’Helicobacter pylori), ainsi que des gestes curatifs.

Imagerie[modifier | modifier le code]

La tomodensitométrie abdominale, sans puis avec injection de produit de contraste, permet une étude des parois de l'estomac.

L'échographie abdominale est peu utilisée pour cet organe.

Pathologie[modifier | modifier le code]

Pathologie ulcéreuse[modifier | modifier le code]

Articles détaillés : Ulcère gastro-duodénal et Gastrite.

Un ulcère gastro-duodénal est une perte de substance au niveau de la muqueuse gastrique ou duodénale, souvent liée à une colonisation par Helicobacter pylori et se traduisant par des douleurs abdominales épigastriques d'intensité variable.

Une gastrite est une inflammation de cette même muqueuse ; elle est, elle aussi, parfois liée à H. pylori, mais de manière moins fréquente, et peut également être souvent causée par le stress, un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens mal contrôlé.

Tumeurs malignes[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Cancer de l'estomac.

Les tumeurs malignes de l'estomac, définies par un centre est à plus de 2 cm en dessous de la jonction œso-gastrique, sont principalement des adénocarcinomes. Certains types histologiques sont corrélés à des facteurs de risque génétiques.

Maladie de Biermer[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Maladie de Biermer.

La maladie de Biermer est due à une carence en vitamine B12 (cobalamine), le plus souvent par un déficit de sécrétion de facteur intrinsèque (FI) par la muqueuse gastrique.

Abord chirurgical[modifier | modifier le code]

Comme tout organe intrapéritonéal, l'estomac peut être abordé par laparotomie ou par cœlioscopie. Dans le cas d'une laparotomie, il s'agit le plus souvent d'une laparotomie sus-ombilicale, permettant un bon accès à la région sus-mésocolique.

Quelle que soit la voie d'abord, l'ouverture du petit épiploon, en libérant la grande courbure, est nécessaire pour réaliser un geste sur l'estomac.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Paul Richard Wheater, Barbara Young et al. Histologie fonctionnelle, John W. Heath, page 255.

Voir aussi[modifier | modifier le code]

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Bibliographie[modifier | modifier le code]