Diphtérie

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Diphtérie
Classification et ressources externes
Diphtheria bull neck.5325 lores.jpg
Œdème du cou caractéristique.
CIM-10 A36
CIM-9 032
DiseasesDB 3122
MedlinePlus 001608
eMedicine emerg/138  med/459oph/674ped/596
MeSH D004165
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La diphtérie est une maladie infectieuse contagieuse décrite en 1826 par Pierre Bretonneau. Elle est due à Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Löffler-Klebs, découvert par Théodor Klebs en 1883 et isolé par Friedrich Löffler en 1884. La toxine diphtérique fut mise en évidence par Alexandre Yersin et Émile Roux en 1888.

Description[modifier | modifier le code]

La diphtérie est une angine qui se caractérise par la formation de fausses membranes à l'entrée des voies respiratoires (diphtera signifiant membrane en grec). Généralement bilatérale, elle apparaît après une incubation de 2 à 5 jours. Le nez est aussi très souvent infecté (mais la diphtérie nasale isolée est plus rare et moins grave). Plus rares encore sont la diphtérie du conduit auriculaire ou la diphtérie d'une plaie cutanée (surtout tropicale).

Corynebacterium diphtheriae, coloration de Gram.

La diphtérie est causée par des souches toxigènes du bacille Corynebacterium diphtheriae de biotypes gravis, mitis ou intermedius. La bactérie n'est capable d'élaborer cette toxine qu'en présence d'un bactériophage. Une souche non toxigène le devient si elle est lysogénisée par ce phage, dit « phage bêta ».

La localisation des bacilles sur le larynx peut provoquer l'asphyxie par l'obstruction du conduit aérien : c'est le croup. Fréquente au début du XXe siècle (tout médecin généraliste avait dans sa trousse le matériel pour pratiquer une trachéotomie à domicile), cette complication est aujourd'hui rarissime : les cas actuels de laryngites obstruantes (« faux-croup ») sont plutôt dus soit à Haemophilus influenzae, soit à un virus parainfluenza.

De plus, le bacille a la propriété de produire des toxines diphtériques qui, diffusant par la voie sanguine, ont une affinité pour le myocarde (cœur), les glandes surrénales et le système nerveux central. Faute d'un diagnostic précoce, cela peut entraîner la paralysie (atteinte du système nerveux central) voire le décès de la personne infectée (atteinte cardiaque ou trouble du rythme cardiaque).

Le diagnostic est basé sur la mise en évidence du bacille dans le produit d'écouvillonnage de la gorge et/ou du nez (l'écouvillon nasal est surtout important pour la recherche des porteurs de germes ou chez les malades dont la gorge est partiellement désinfectée par des pastilles antiseptiques ou antibiotiques mais il faut, de préférence, faire ces prélèvements avant l'administration d'antibiotiques).

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

La maladie s’observe surtout chez les enfants entre 6 mois et 15 ans. Cette répartition selon l’âge indique une immunisation naturelle, les nourrissons héritant de l’immunité maternelle qui les protège jusqu’à l’âge de 9 mois environ.

En France, la vaccination diphtérique est obligatoire[1] depuis la loi du 25 juin 1938 : obligation des trois premières injections et d’un rappel un an après, pratiqués avant l’âge de 18 mois. Les rappels ultérieurs à 6 ans, 11-13 ans et 16-18 ans puis tous les dix ans sont recommandés (avec une dose d’anatoxine diphtérique vingt-cinq fois inférieure à celle appliquée aux enfants pour atténuer les effets indésirables).

En France, en Belgique et au Canada, cette maladie est sur la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire. En 2002, la définition des cas devant être déclarés a été élargie aux souches de Corynebacterium ulcerans toxinogènes[2].

Mode de transmission[modifier | modifier le code]

C. diphteriae se transmet directement par le biais des secrétions rhinopharyngées ou des plaies cutanées et très rarement par contact indirect avec des objets souillés par des secrétions de malades. La période d'incubation varie de 2 à 5 jours.

C. ulcerans se transmet classiquement par le lait et les contacts avec les bovins. Des contacts avec des chats ou des chiens ont été décrits. La transmission interhumaine n’a pas été documentée.

C. pseudotuberculosis provoque également une zoonose, transmise par les chèvres (Source InVS).

Traitement[modifier | modifier le code]

Le traitement curatif doit comporter avant tout la sérothérapie antitoxique[3]. Celle-ci sera d'autant plus efficace que son administration aura été précoce[réf. souhaitée]. La mortalité de la diphtérie est de

  • 0 % si le sérum est injecté le 1er jour ;
  • 4 % si le sérum est injecté le 2e jour ;
  • 11 % si le sérum est injecté le 3e jour ;
  • 17 % si le sérum est injecté le 4e jour ;
  • 20 % si le sérum est injecté le 5e jour ou au-delà.

L'antitoxine diphtérique étant d'origine équine, un test cutané (ou conjonctival) pour exclure une hypersensibilité doit toujours en précéder l'administration.

Les antibiotiques ne jouent dans le traitement qu'un rôle accessoire. Leur utilité principale est d'accélérer la disparition du germe chez les individus qui en restent porteurs après guérison.

Traitement non consensuel[modifier | modifier le code]

Le Dr Auguste Neveu proposa, à partir du milieu du XXe siècle, un traitement par le chlorure de magnésium en se basant sur les travaux du Dr Pierre Delbet ; il rapporte des cas de guérisons[4].

Histoire[modifier | modifier le code]

La diphtérie était autrefois pandémique. Elle était encore la plus grande cause de mortalité infantile à la fin du XIXe siècle avec des dizaines de milliers de cas chaque année (encore trois mille morts par an en France en 1924).

En 1807, sur l'ordre de Napoléon, un concours doté d'un prix de 12 000 francs fut institué pour récompenser celui qui donnerait une description satisfaisante des symptômes du « croup ». Personne ne gagna le prix.

Dès 1815, Bretonneau différencia, le premier, l'angine diphtérique de l'angine banale et des angines scarlatineuse et couenneuse.

C'est suite à une grave épidémie de diphtérie en Touraine en 1818, que Pierre Bretonneau publie en 1826 à Paris Des inflammations spéciales du tissu muqueux et en particulier de la diphtérite, ou inflammation pelliculaire, connue sous le nom de croup, d'angine maligne, d'angine gangréneuse, etc., ouvrage contenant la première description complète de la maladie (c'est également Bretonneau qui utilisa le premier le nom de « diphtérite[5] »).

Le bacille qui cause la maladie est découvert par Théodor Klebs en 1883 et isolé par Friedrich Löffler en 1884. Ce bacille est appelé Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Löffler-Klebs.

En 1888, Roux précise que le bacille est l'unique cause de la diphtérie[6]. En 1889, confirmant une conjecture de Löffler, il démontre avec Yersin que la maladie n'est pas provoquée directement par le bacille, mais par la toxine qu'il produit[7],[8]. Dans le prolongement de ces travaux, il s'attache au développement systématique de diagnostics bactériologiques, tant à des fins cliniques que statistiques[9]. Grâce aux travaux de Behring, qui, en 1890, démontre avec Kitasato la présence d’antitoxines dans le sang de patients se remettant de la diphtérie, Roux et ses collaborateurs mettent au point une méthode de traitement curatif en 1894, la sérothérapie, qui fera tomber la létalité de 40 % à 2 %[10]. La même année, William Park (en) et Anna Wessels Williams (en) mettent au point un procédé pour produire une toxine 500 fois plus virulente que celle utilisée par les Européens : ramenant le coût de la production d'antitoxine à un pour cent de ce qu'il était, ce procédé - encore exploité aujourd'hui - rend possible une vaccination massive[11]. S'inspirant d'une suggestion faite par Theobald Smith en 1907, Emil Adolf von Behring propose, en 1913, un vaccin contre la diphtérie basé sur un mélange de toxine et d'antitoxine[12] : efficace en laboratoire, il s'avère inefficace sur le terrain[13]. C'est Gaston Ramon qui développera le premier vaccin efficace en 1923 grâce à des toxines rendues inactives : l’anatoxine diphtérique apportera une protection efficace (mais n'a aucun impact sur la circulation de la bactérie elle-même). Les laboratoires Connaught, au Canada, auraient été les premiers à réaliser sur le terrain des essais d’immunisation par l’anatoxine diphtérique, qui permirent d’en démontrer l’efficacité[14],[15].

Taux de mortalité par diphtérie pour 100000 Français de 1925 à 1999[16].

En France, la vaccination antidiphtérique se développera d'abord dans les collectivités d'enfants puis deviendra obligatoire au service militaire suite à la loi du 21 décembre 1931 (complétée le 15 avril 1936). La loi du 25 juin 1938 (modifiée le 24 novembre 1940 puis le 7 septembre 1948 et enfin le 12 août 1966) étendra cette obligation à toute la population[2]. Des campagnes massives furent organisées à partir de 1942 et appliquées principalement dans la zone occupée, la vaccination antidiphtérique ayant été rendue obligatoire en Allemagne en 1941.

À l'opposée de ces politiques vaccinales, la Norvège a noté une régression de l'incidence et de la mortalité dues à cette maladie de plus de 99,5 % entre 1908 et 1939[17], période où la vaccination était peu pratiquée. Ainsi, comme beaucoup de maladies épidémiques disparues spontanément sous nos latitudes sans vaccination (peste, choléra, typhus…), la diphtérie avait déjà amorcé son déclin bien avant l'introduction de la vaccination.

Un célèbre cas d'épidémie de diphtérie se déroule en 1925, en Alaska, dans la ville de Nome. N'ayant pas de vaccin, elle demande de l'aide et Anchorage envoie le sérum jusqu'à Nenana, située à plus de 1 000 km de Nome ; faute de chemin de fer, plusieurs attelages de chiens de traîneaux s'élancent alors pour aller chercher le sérum. Le premier arrivé à Nenana est Gunnar Kassen, dont l'attelage des huskys est dirigé par les chiens Balto et Fox (resté inconnu en raison du fait que la presse avait peur que les lecteurs pensent que le traineau était dirigé par un renard). Restés dans l'ombre, Leonhard Seppala et son chien de tête Togo parcoururent à eux seuls 146 km (contre seulement 85 km pour Gunnar Kassen).

Article détaillé : Course au sérum de 1925.

Mac Leod (JW) différencie le bacille diphtérique en « mitis » et « gravis », auquel il ajoute en 1933 un groupe « intermedius ».

En 1975, l'OMS publiait un document intitulé Quelques problèmes non résolus dans la diphtérie[18] remettant en cause l'efficacité vaccinale. Premièrement le degré de protection conféré par la vaccination avec l'antitoxine n'est souvent guère satisfaisant. Moins de 10 % des cas de diphtérie signalés aux États-Unis d'Amérique se déclarent chez des sujets "complètement" immunisés selon leur dossier, selon le rapport annuel de surveillance de la Diphétrie de l'US Communicable Disease Centre. Deuxièmement, il a été clairement montré par Frost en 1928, que l'immunité antidiphtérique est fréquente au cours de la première enfance à la suite d'infections cutanées impliquant C.Diphtheria (diphtérie cutanée) et dont les signes cliniques sont très ténus sinon absents. Il n'est donc pas possible de savoir dans quelles proportions l'immunité est acquise par voie de vaccination ou autrement.

Recrudescence[modifier | modifier le code]

La diphthérie en 1997 (Source: OMS)
 Plus de 100 cas signalés
 50 à 100 cas signalés
 1 à 49 cas signalés
 Pas de cas signalés

Selon les Centers for Disease Control and Prevention, au milieu des années 1990, on a observé une forte recrudescence des cas chez les adultes (première épidémie à grande échelle dans les pays industrialisés en 30 ans), surtout dans les pays de l'ex-URSS, en raison :

  • de l'absence de revaccination,
  • d'une augmentation de la pauvreté et des inégalités dans certaines régions des nouveaux États Indépendants de l’ex-URSS,
  • d'une restauration d'une vaste population mêlant des adultes sensibles et des enfants non immunisés, qui remet en cause ce qui avait été un programme bien établi de vaccination pour les enfants,
  • de vastes mouvements de population,
  • et peut-être en raison de mutation dans les souches dominantes circulantes de Corynebacterium diphtheriae.

Une réaction coordonnée, appuyée sur un effort — sans précédent — de vaccination des adultes a finalement pu juguler l’épidémie, mais il est à craindre que les effets de la crise de 2008/2009 puissent encore fragiliser d'autres populations face à ce risque[19].

Formes dues aux autres Corynebacterium[modifier | modifier le code]

Corynebacterium ulcerans et Corynebacterium pseudotuberculosis sont aussi la cause de certaines formes de diphtérie[20].

Corynebacterium ulcerans, taxonomiquement proche de Corynebacterium diphteriae, et Corynebacterium pseudotuberculosis sont aussi toxinogènes. Si C. ulcerans peut également produire les mêmes tableaux cliniques que C. diphtheriae – mais essentiellement chez les immunodéprimés – C. pseudotuberculosis n'entraîne le plus souvent qu'une lymphadénite.

Diphtéries animales[modifier | modifier le code]

La diphtérie aviaire est la forme, dite « humide », de la variole aviaire qui n'est pas due à un bacille mais à un virus. La diphtérie du veau ou croup du veau est la forme laryngée aigüe d'une infection par la bactérie Fusobacterium necrophorum[21].

Voir aussi[modifier | modifier le code]

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Articles connexes[modifier | modifier le code]

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Vaccination contre la diphtérie, édition Inpes 2012
  2. a et b « Guide des vaccinations », Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), Direction générale de la santé, Comité technique des vaccinations « Dossiers VARIA »,‎ édition 2006 (lire en ligne [PDF])
  3. Christian Debry, Michel Mondain, Émile Reyt et Collège français d'ORL et de chirurgie cervico-faciale, ORL, Issy-les-Moulineaux, Elsevier Masson, coll. « Abrégés, connaissances et pratique »,‎ septembre 2011, 2e éd., 300 p. (ISBN 9782294711169, OCLC 780253941, lire en ligne), p. 33
  4. Auguste Neveu, Marie Billi et Jean Innocent Frama, Le chlorure de magnésium dans les maladies infectieuses : Traitement cytophylactique des maladies infectieuses par le chlorure de magnésium dans l'élevage, Sciences libres,‎ 2010, 147 p. (ISBN 978-291879502-5, OCLC 762623569)
  5. Pierre Fidèle Bretonneau, Des inflammations spéciales du tissu muqueux et en particulier de la diphtérite, ou inflammation pelliculaire, connue sous le nom de croup, d'angine maligne, d'angine gangreneuse, etc., Paris, Crevot,‎ 1826 (OCLC 490545397, notice BnF no FRBNF30159685m)
  6. Roux Émile, Martin Louis « Contribution à l’étude de la diphtérie » Annales de l’Institut Pasteur 1888;2(12):629-661.
  7. Patrick Berche, Une histoire des microbes, Paris, John Libbey Eurotext, 2007, p. 216-217.
  8. Roux Émile et Yersin Alexandre « Contribution à l’étude de la diphtérie 2e mémoire » Annales de l’Institut Pasteur 1889;3(6):273-288
  9. [[0211-9536] 2007; 27: 45-62] (en) Gabriel Gachelin, « The designing of anti-diphtheria serotherapy at the Institut Pasteur (1888-1900): the role of asupranational network of microbiologists », Dynamis, UMR 7596 CNRS-université Paris, Universidad de Granada: Servicio de Publicaciones,‎ 22 janvier 2007 (OCLC 806729502, lire en ligne)
  10. Simon Singh et Edzard Ernst « La naissance de la médecine scientifique (1) » SPS no 295, avril 2011
    La méthode sera validée par un des premiers essais randomisés de l'histoire, mené en 1898 par Johannes Fibinger, un médecin danois.
  11. (en) John M. Barry, The great influenza: the story of the deadliest pandemic in history, New York, Penguin,‎ 2005 (1re éd. 2004), 546 p. (ISBN 0143036491 et 9780143036494, OCLC 224258420, LCCN 2006273207, lire en ligne, présentation en ligne), p. 268
    « In the winter of 1918, the coldest the American Midwest had ever endured, history's most lethal influenza virus was born. Over the next year it flourished, killing as many as 100 million people. It killed more people in twenty-four weeks than AIDS has killed in twenty-four years, more people in a year than the Black Death of the Middle Ages killed in a century. There were many echoes of the Middle Ages in 1918. »
  12. « Emil Adolf von Behring (1854-1917), médecin et bactériologiste allemand, lauréat du prix Nobel en 1901 », medarus.org « Portraits de médecins »,‎ 2 juin 2012 (lire en ligne)
    « En plein siècle de la naissance de la bactériologie, Emil Adolf von Behring va profiter de la course à la découverte médicale pour s'imposer comme l'un des grands découvreurs. »
  13. (en) M. Lombard (Consultant in Biologicals), P.-P. Pastoret (World Organisation for Animal Health) & A.-M. Moulin (Centre national de la recherche scientifique-Centre de documentation économiques, juridiques et sociales, Paris-Le Caire, ambassade de France en Égypte, a.b.s. valise diplomatique, « A brief history of vaccines and vaccination », Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., no 26,‎ 2007, p. 29-48 (lire en ligne [PDF])
    La version française de cet article commence à la page 17, sous le titre « Une brève histoire des vaccins et de la vaccination ».
  14. (en) « A short history / Connaught Laboratories opened », Sanofi Pasteur « Sanofi Pasteur in Canada »,‎ 2013 (lire en ligne [PDF])
    « University of Toronto in 1913. [...] At the time, diphtheria was the number one killer of children, but diphtheria antitoxin production required horses. Using his wife's inheritance, Dr John G. FitzGerald (en) built a backyard laboratory and stable, bought horses and began preparing the antitoxin. Encouraged by his efforts, and sales to the Ontario government, on May 1, 1914, the University of Toronto officially established the Antitoxin Laboratories. On October 25th 1917, the Connaught Laboratories were formally opened by His Excellency the Duke of Devonshire (en). »
  15. (en) « Sanofi Pasteur Limited », The Canadian Encyclopedia,‎ 2012 (lire en ligne)
    « Sanofi Pasteur Limited, formerly known as Connaught Laboratories Limited of Toronto. »
  16. « Les causes de décès en France depuis 1925 » INED, consulté le 21 avril 2013
  17. « Loi fédérale du 28 septembre 2012 sur les épidémies (LEp) », sur infovaccins.ch, Groupe médical de réflexion sur les vaccins,‎ 2012 (consulté le 15 mars 2013)
  18. [WHO/BAC/75.2] G. Edsall (MD), « Quelques problèmes non résolus dans la diphtérie », Bibliothèque OMS — Who Library, World Health Organization — Organisation mondiale de la santé,‎ 4 juillet 1975 (lire en ligne [PDF])
  19. (en) Charles R. Vitek and Melinda Wharton, « Diphtheria in the Former Soviet Union: Reemergence of a Pandemic Disease », Emerging Infectious Disease Journal : a peer-reviewed journal published by the National Center for Infectious Diseases, Atlanta, Georgia, USA, Centers for Disease Control and Prevention, vol. 4 « Emerging Infectious Diseases », no 3 « Tracking trends and analyzing new and reemerging infectious disease issues around the world »,‎ octobre, décembre 1998, p. 539 (ISSN 10805069, lire en ligne [PDF])
  20. « La diphtérie », sur pasteur.fr, Institut Pasteur,‎ mars 2011 (consulté le 14 mars 2013)
  21. Yan Chérel, Patrice Couillandeau, Christian Spindler, Olivier Lecomte et Thibaut Larcher, Autopsie des bovins, Atlas (Maisons-Alfort), éditions du Point vétérinaire, coll. « Atlas (ISSN 1775-7673) »,‎ 2006, 247 p. (ISBN 2863262297 et 9782863262290, OCLC 227015510, notice BnF no FRBNF40929709n, lire en ligne, présentation en ligne), p. 96