Carte Vitale

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La Carte Vitale est une carte d'assurance maladie nationale française. Elle est délivrée gratuitement. C'est une carte à puce au format carte de crédit (ID1) permettant de justifier les droits du titulaire de la carte (ou de ses ayants droit, mineurs ou conjoint) à la couverture par un organisme de sécurité sociale des dépenses de santé en France. Cette carte, identique pour tous les régimes obligatoires d'assurance maladie, est utilisable seulement en France. Elle est complémentaire de la Carte européenne d'assurance maladie qui elle ne peut servir sur le territoire national.

La première version a été diffusée en 1998. Depuis mai 2007, elle est progressivement remplacée par une nouvelle génération, la "carte Vitale 2" affichant la photographie du titulaire, dotée d'un composant IAS, d'une plus importante mémoire et contenant plus de données.

La carte, réalisée par le GIE Sesam-Vitale est strictement personnelle et est attribuée à tout ayant-droit français ou résidant en France. Les mineurs de plus de 16 ans disposent de leur propre Carte Vitale. Depuis 1996, les caisses d’assurance-maladie ont obligation de délivrer à tout bénéficiaire de l’assurance-maladie une «carte électronique individuelle inter-régimes», la carte Vitale (Article L.161-31 du Code de la Sécurité Sociale). Néanmoins, le bénéficiaire de l'assurance-maladie a la liberté de la posséder ou de l'utiliser, la présentation d'une simple feuille d'attestation de sécurité sociale, remise dans les centres CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) est suffisante pour obtenir les remboursements des soins. A noter que les bénéficiaires de l'Aide Médicale d'État (AME) ^[1], n'ont pas de carte Vitale et les données sont à récupérer à partir d'une attestation papier.

En assurant l’identification numérique de l’assuré social, cette carte est une composante essentielle du système SESAM Vitale de création et de transmission normalisée et sécurisée des flux de facturation des prestations de soins :

• Des Feuilles de Soins Électroniques (FSE), vers les portails des organismes d’assurance maladie obligatoire
• Des Demandes de Remboursement Électroniques (DRE) vers les portails des organismes d'assurance maladie complémentaire

Cette architecture permet la gestion automatisée de ces facturations de prestations de soins, tout en assurant un traitement plus rapide des dossiers de remboursement des frais médicaux ainsi qu'une diminution des coûts de personnel par les caisses.

Sommaire 1 Système d'information des caisses 1.1 LASER 1.2 Ramage 1.3 PROGRES 1.4 BDO (Base de Données Opérantes) 1.5 IRIS 1.6 ERASME 1.7 CTI 1.8 DSI 1.9 SNIIR-AM 2 Histoire de la carte Vitale et du programme SESAM Vitale 2.1 Les enjeux de la dématérialisation des feuilles de soin 2.2 Expérimentations de la « carte de santé à mémoire » 2.3 1991 : Naissance du schéma directeur 2.4 Pilotage 2.5 Des expérimentations préalables 2.6 La mise en place sur le plan réglementaire se fait aussi par étapes 2.7 Aides financières 2.8 Les retards du chantier 2.9 La faible informatisation des professionnels de santé 2.10 1998 : Un démarrage long et difficile 3 Cout du programme SESAM-VITALE 4 GIE SESAM Vitale 5 Liste d’Opposition Électronique (LOE) 5.1 Liste d’Opposition électronique Incrémentale (LOI) 6 Les progiciels de facturation 7 FSE 8 Retours NOEMIE 9 RSS 10 RSV 11 La Carte Vitale 1 11.1 Technologie et bug 11.2 Carte Vitale V1 ter 11.3 Volet santé 12 La Carte Vitale 2 12.1 Visuel 12.2 Coût 12.3 Technologie 12.4 Fabricants 12.5 Photo 12.6 Certificats d'authentification et de signature 12.7 Données de la carte Vitale 12.7.1 Données relatives à la carte 12.7.2 Données relatives au titulaire de la carte 12.7.3 Données relatives à l'ouverture de droits pour le régime de base d'assurance maladie 12.7.4 Volet Mutuelle (non disponible en mars 2009) 12.7.5 Données pour la gestion des accidents du travail ou des maladies professionnelles 12.7.6 Données permettant l’accès aux soins si séjour ou résidence dans un autre état membre de l’Union européenne (Non implanté au 15 mars 2009) 12.7.7 Volet Urgence 12.7.8 Don d'organe 12.8 Changement de format du numéro de série des cartes Vitale 2 13 Le Parcours de Soins Coordonnés 14 Historique des remboursements 15 Dossier Pharmaceutique 16 DRE (Demandes de Remboursements Electroniques) 17 Carte à puce DUO FFSA 18 Expérimentations BABUSIAUX FNMF 19 Inédit Santé (BABUSIAUX FFSA) 20 e-CEAM (Carte électronique Européenne d’Assurance Maladie) 21 NETC@RDS 22 Anecdotes 23 Notes 24 Bibliographie 25 Voir aussi 26 Liens externes

[modifier] Système d'information des caisses

C'est en 1979, que la Carte d’Assuré Social (CAS), un document national informatisé violet, a remplacé la vénérable carte d’immatriculation. Cette carte marque le début de l'informatisation des régimes obligatoires d'assurance maladie avec le "Système National".

[modifier] LASER

Il est remplacé progressivement par LASER (Liquidation Assistée Sur Équipements Répartis) basé sur la saisie manuelles des données sur écran/clavier et le traitement sur unité centrale. La CNIL donne son accord le 26 juillet 1984 (La CNIL donnera un accord le 21 juin 1988 pour la mise à disposition des CPAM d'un système complémentaire nommé LASER CONVERGENCE). En juin 1996, se termine la montée en charge du système LASER, le système informatique de production des caisses, installé dans les unités de gestion réparties dans les services centraux et les centres de paiement. C'est fin 1986 que les CPAM de Marseille et de Toulouse expérimentent les premiers échanges par "transcription magnétique" et la télétransmission avec des tiers (pharmacies, cliniques).

[modifier] Ramage

Cette transmission non sécurisée des flux de facturation se faisait via le réseau RAMAGE (Réseau de l’Assurance MAladie du régime GEnéral) et sans carte à puce. RAMAGE était constitué :

• d'une partie privative avec des lignes spécialisées entre les CPAM et leur CETELIC (Centre de Traitement ÉLectronique InterCaisse) de rattachement.
• et une partie publique (TRANSPAC) pour les connexions entre les 8 centres inter régionaux CETELIC et entre les CETELIC et le serveur national installé au CREDI Paris II.

Ce réseau X.25 utilisait un protocole de transmission synchrone point à point Xmodem/Cnamts. Ce protocole de transfert des fichiers ne supportait qu'un échange par unités de 128 caractères regroupés en blocs de 8128 caractères au maximum. Le débit de 2400 bps entrainait souvent une saturation aux heures de pointe. Les flux transmis concernaient surtout les pharmaciens, les infirmières libérales et les kinésithérapeutes. Suite à la généralisation d'une norme nationale et Inter-régimes (IRIS (Interface Réseau Information Services)/B2), cette dématérialisation des factures se développe au début des années 90 avec la certification de progiciels de facturation. Les retours NOEMIE (Norme Ouverte Entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) permet aux professionnels de santé de récupérer les éventuels rejets de factures pour correction. Mais les professionnels devaient saisir manuellement et de manière exhaustive les informations à partir des attestations papier des assurés. Il fallait, en plus des flux numériques, adresser des duplicatas papiers par courrier postal aux différentes caisses. Le gros avantage était, pour les professions faisant des tiers payants, un règlement nettement plus rapide en 5 jours contre 2 mois pour les factures papiers. En décembre 1997, selon la Direction des Systèmes Informatique de la CNAM [1] , 65.5% des 23 000 officines de pharmacie, 59% des 44000 infirmières, 44.5% des 34500 kinésithérapeutes, 37% des 4000 laboratoires de biologies transmettaient en IRIS B2 certaines factures en tiers payant.

[modifier] PROGRES

Aujourd'hui les données de facturation des soins sont intégrées dans les systèmes d’informations de l’assurance maladie selon deux modes :

1. Soit par une "saisie à la source", c'est à dire directement par les professionnels de santé via la génération des Feuilles de Soins Électronique (FSE) ;
2. Soit par une saisie des feuilles de soins papier réalisée manuellement par les agents avec le système informatique PROGRES-PN (Prestations en Nature), successeur de LASER, ou par numérisation par scanners des feuilles de soins.

PROGRES est l'application de saisie et de consultation des prestations de l’assurance maladie. Ce système gère les "Prestations en Nature", mais aussi les référentiels assurés/bénéficiaires ainsi que le remboursement des indemnités journalières.

• PROGRES-PN sert pour la saisie des prestations en nature;
• PROGRES-PE/MAJ est utilisé liquidation des prestations en espèces (PE) et la mise à jour (MAJ) des données des assurés dans la Base de Données opérande (BDO).

En juin 2000, le système central de traitements des données (Systèmes PROGRES et IRIS) fonctionnant dans les CTI de l'assurance maladie est modifié par la mise en place de :

• IMAGE (InforMatisation de l'Archivage par la Gestion Électronique) : archivage et consultation des données de productions en provenance des flux électroniques ou des feuilles papiers saisies par les applications de productions puis numérisées.
• ESOPE (Édition des Décomptes) : permet le transfert des données des décomptes en vue d'un regroupement pour édition dans un centre de traitement différent de celui où les décomptes ont été produits.

[modifier] BDO (Base de Données Opérantes)

Au niveau des caisses régionales, le "référentiel des assurés" s'appelle BDO (Base de Données Opérantes) Famille. Cette base de données, hébergée dans le CTI local, regroupe différents fichiers contenant les informations concernant tous les individus d'une région relevant du Régime Général. Cette BDO sollicitée en permanence pour contrôler les données et permet le traitement de la saisie des factures.

• la BDO "Assurés" ou "Famille" c'est le fichier des assurés

Elle est alimentée en permanence par la saisie, faite par les techniciens des caisses sur le système PROGRES, des actualisations concernant les assurés. Si nouvelle affiliation, une requête est faite vers la Direction du Système Informatique National des Données Sociales. La DSINDS de la CNAV basée à Tours gère, entre autres, les Référentiels Nationaux (RNIAM) qui permettent la certification du NIR d'un nouvel affilié.

Ces BDO régionales alimentent le Fichier index des assurés. Cette base nationale est géré par le Centre d’Exploitation National (CEN) de Valenciennes. Il sert surtout aux échanges d'informations avec les partenaires extérieurs comme la CNAV et la CNAM. Des mises à jour réciproques se font entre le RIAM et ce fichier.

[modifier] IRIS

Le traitement des flux de données est assuré par le système IRIS. Les bases IRIS sont les support des tarifications assurant les ordonnancements (ordre de payer) et les contrôles. Des vérifications automatiques sont faites par rapport aux référentiels sur les bénéficiaires avec vérifications des identités et des droits, sur les nomenclatures des actes et prestations, mais aussi sur les professionnels de santé (droit d’exercer, secteur d'activité). Après ces vérifications il y a :

• soit rejet qui entraîne la correction des données erronées par les services administratifs ou un retour (Retour Noemie) vers les professionnels de santé. Cette opération est appelée "recyclage". La raison du rejet est indiquée sur le retour NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) dans un message "traitement caisse". Par exemple "ETM non trouvée au fichier assuré", ce qui veut dire que la facture comportait une exonération du ticket modérateur (ETM), mais que cette exonération n'est pas présente sur le fichier assuré de la BDO.
• soit acceptation qui entraîne un ordonnancement par le directeur de la caisse et un contrôle par l’agent comptable.

Finalement il y a :

• règlement de l’assuré ou en cas de tiers payant du professionnel de santé;
• restitution, c'est à dire émission de décomptes auprès des assurés ou des professionnels de santé;
• IRIS alimente les bases d'historiques ou archives des centres de production :

1. bases MIAM (Machines Informationnelles de l’Assurance Maladie)
2. et dorénavant les bases ERASME régionales qui ont succédé à SIAM (Système Informationnel de l'’Assurance Maladie).

[modifier] ERASME

ERASME (Extraction, Recherche, Analyse, Suivi Médico Economique) est enrichie d’informations sur la gestion des organismes (délais, organisation, qualité). Les données sont conservées pendant 24 mois plus le mois en cours. L'alimentation se fait uniquement par extraction d’autres applications :

1. consommations de soins à partir d'une alimentation quotidienne par IRIS,
2. pour les assurés par extraction hebdomadaire de la BDO Famille,
3. extraction mensuelle du fichier ETANAT (ETAblissements NATionaux) des établissements de santé,
4. extraction chaque mois du FINPS (FIchier National des Professionnels de Santé)
5. extraction chaque mois des codifications;
6. extraction chaque mois des données d' "Hippocrate production", l'application indépendante alimentée chaque jour par les médecins conseils du service médical.

Selon leurs niveaux d'habilitations, les personnels des CPAM, URCAM, ELSM (Échelon Local du Service Médical de l'assurance maladie), DRSM (Direction Régionale du Service Médical de l'assurance maladie) ont accès à certaines informations de cette base.

[modifier] CTI

9 Centres de Traitement Informatiques (CTI) assurent le support technique des CPAM, la gestion des informations, la transmission des données aux organismes complémentaires ainsi que la remontée quotidienne d’informations vers le SNIIRAM selon une Norme d’Echanges Commune (NEC) à l'ensemble des régimes.

[modifier] DSI

La Direction des Systèmes Informatiques de la CNAMTS est dirigée par Alain Folliet depuis janvier 2006. Un milliard de FSE sont traitées chaque année. L'effectif est de 1 500 personnes. Elle comprend 80 000 postes sous Windows et 90 serveurs Unix. La plate-forme applicative est sous Java et la base de données sous Oracle. La migration des serveurs IBM MVS et Bull Gecos vers des plates-formes Unix s'est terminée début 2007.

[modifier] SNIIR-AM

Le SNIIR-AM (Système National d’Informations Inter-Régimes de l'’Assurance Maladie) ^[2], alimenté par ERASME pour le régime général, mis en place progressivement depuis 2004, est la base de données nationale à vocation médico-tarifaire contenant des informations sur :

• la consommation de soins remboursés avec le PMSI et codage structurée et standardisée sur les prescripteurs, les exécutants, les actes et les médicaments.
• Avant adressage au SNIIR-AM des données, il y a application de l'algorithme réversible réversible FOIN 1 au NIR de l'assuré, à la date de naissance et sexe du bénéficiaire.

[modifier] Histoire de la carte Vitale et du programme SESAM Vitale

[modifier] Les enjeux de la dématérialisation des feuilles de soin

Ils sont économiques. En 1991 selon un rapport de Gilles Taïb [3], le coût de gestion d'une feuille de soins papier était estimé entre 15 et 20 francs (soit 4 € en euro constant). En 1998, l'assurance maladie espérait que Sesam Vitale entrainerait, en régime de croisière, une économie annuelle des charges de deux milliards de francs. En 1998, 60 000 techniciens saisissaient les feuilles de maladie dans le système informatique national LASER.

[modifier] Expérimentations de la « carte de santé à mémoire »

Avant le projet national SESAM-VITALE, une douzaine d’expérimentations locales de cartes de santé utilisant la même technologie de la carte à puce ont été lancées en France :

• Le 18 novembre 1983, Pierre Bérégovoy, ministre des affaires sociales et de la solidarité, annonçait le lancement de deux opérations expérimentales ayant pour objectif l'utilisation de la carte à mémoire dans le secteur sanitaire et social. Une concernait Blois, avec un carnet de santé sur carte à mémoire avec les vaccins de 4500 enfants. L'autre ciblait les hémodialysés qu'on souhaitait doter d'une carte à mémoire facilitant leur prise en charge dans les 150 centres français d'hémodialyse.
• Suite à une délibération de la CNIL du 15 octobre 1985, publication de deux arrêtés du 14 novembre 1985] sur une expérimentation destinée à doter les enfants de la ville de Blois et de son agglomération (population de 0 à 2 ans) d'une carte à mémoire, dite "carte SANTÉ Enfant" [2] [3] et d'une carte SANTÉ femme enceinte [4]. Une étude dont le coût a été de 13 639 francs TTC, confié en 1985 au Groupement graphique de Paris, détermina l'image et le logo les plus porteurs du message "santé" auprès des usagers.
• C'est donc fin 1985 à Blois que débuta le projet CARTE SANTÉ, expérimenté sur deux ans, qui concerna le centre hospitalier, des cliniques privés et des médecins libéraux de l'agglomération de Blois, soit 200 expérimentateurs libéraux. Les prometteurs étaient le Ministère de la Santé et la ville de Blois où à l'époque plusieurs expérimentations de cartes à puce avaient déjà eu lieu. La finalité de l'expérimentation était la prévention, le suivi des examens obligatoires. Il y avait un volet "antécédents" avec le groupe sanguin, les allergies ainsi que les traitements. À partir de décembre 1985 elle fut distribuée à 500 femmes enceintes, 1000 enfants de moins de 2 ans puis semble-il en octobre 1987 à 800 personnes de plus de 65 ans. Les médecins disposaient d'un lecteur de carte, d'une carte d'identification et pouvaient écrire des données sur les cartes SANTÉ à l'aide d'un minitel 80 colonnes et l'impression se faisait avec une imprimante thermique. Certains médecins faisant des visites furent même dotés de très couteux ordinateurs portables GRiD Compass.
• Le projet HIPPOCARTE diffusée dans la région de la Normandie (Caen, Bayeux). Elle comportait un masque COS et était couplée à des systèmes de paiement des actes médicaux.

• La carte de transfusion sanguine TRANSVIE (CHU de Brest).
• Après une étude pilote débutée en 1988, c'est en en 1992 que la "Fondation de l'Avenir", lance la carte DIALYBRE. Cette carte servait de support à un dossier médical minimum portable pour les patients traités par hémodialyse itérative. C'était une carte à masque TB100 conçu par PHILIPS et BULL CP8 [4]. Cette carte fabriquée par Gemplus à la norme ISO 7816-3, ISO IDI, avec chiffrement DES, code PIN, comprenait une mémoire importante pour l'époque de 3 koctets, qui permettait l'enregistrement de données cliniques, biologiques et thérapeutiques afin assurer le suivi du dialysé. Les professionnels de santé étaient équipés d'une carte Gemplus avec EPROM de 4 Ko et code Pin. Ces cartes étaient associées au logiciel de gestion LOGIDIAL qui actualisait la carte à partir des données d'un micro-ordinateur. Les données étaient codées conformément aux standards de l'OMS et à la table européenne des codes d'urgence. Le fichier de dialyse était conforme avec l'EDTA (European Dialysis et Transplantation Association). Le système DIALYBRE (photo carte) a été développé par Circe SA ^[5] dans 150 hôpitaux français, 50 centres d'auto-dialyse et chez de nombreux patients. Environ 1500 patients auraient eu cette carte personnelle. Le système a également été installé dans 25 hôpitaux en Espagne, cinq en Suisse, et trois au Canada. Fin 1992, 6 000 cartes étaient utilisées par ce programme.

• Entre 1986 et 1988, l'expérimentation BIOCARTE à Lille. Après une phase de laboratoire d'un an, la phase expérimentale de 1987 à début 1989 avec près de 10 000 cartes diffusées sur trois sites dans le Nord-Pas-de-Calais.

• La plus importante avec plus de 30 000 cartes et la plus longue dans la durée a été l’expérience SANTAL [5] [6] débutée en 1988 dans la région de Saint Nazaire et dans la presqu’île guérandaise en Loire Atlantique. Cette carte individuelle, une pour chaque patient, comportait non seulement des données d’assurance maladie mais aussi des données médicales. C'est Schlumberger/Solaic qui a fourni les 40 000 cartes à puces d'une capacité de 3 Ko.

• Une question orale posée à l'assemblée nationale le 10 avril 1986 évoque les expérimentations de Saint-Nazaire, Blois, Lille, Brest mais aussi Versailles.

[modifier] 1991 : Naissance du schéma directeur

• CSC France revendique avoir été impliqué dès les premières étapes [7] du schéma directeur informatique qui a évalué les coûts et les enjeux de SESAM Vitale. Après des missions d’audit ou de conseil, après la conception du système, l'organisation du projet, la gestion du changement, la CNAMTS et CCMSA lui auraient confié l’organisation du déploiement. L'objectif est de concevoir un nouveau système permettant par la dématérialisation de la facturation des prestations de soins, de remplacer les feuilles de soins papier, dont l'augmentation continue en volume en rendait le traitement et le règlement de plus en plus coûteux.
• Il a été décidé de concevoir un « masque »^[6] spécifique au secteur santé/social pour la carte à puce Vitale (Rapport Pantin). Cela permettait d'avoir une carte collant parfaitement aux besoins spécifiques du monde santé social dont les acteurs pouvaient conserver la maitrise totale du masque. Ce choix propriétaire limitait le risque de voir les évolutions futures de la carte empêchées par une obsolescence technique imposée unilatéralement par les industriels de la carte à puce. L'usage d'un masque propriétaire semblait, à l'époque, un moyen de limiter les risques de divulgation des informations sensibles permettant de percer le « secret » de ces cartes et donc des fraudes potentielles. L'inconvénient de ce scénario, c'est que le seul GIE Sesam-Vitale devait financer les développements couteux de ce masque, alors que les masques standards bénéficiaient de l'effet volume permettant de réduire les coûts d'évolution et de production. Le choix de ce masque spécifique imposait une R&D spécifique, ainsi que interfaces programmatiques spécifiques, les API (Application Programming Interfaces) ainsi que des interfaces techniques particulières, les terminaux de lecture. Devant la frilosité des industriels à développer des terminaux lisant en même temps la carte Vitale et la Carte de Professionnel de Santé (CPS), et les retards du planning, le GIE Sesam Vitale commandera directement 20 000 équipements spécifiques, TWIN 10 et LCS 5000 respectivement aux industriels Monetel et Dassault. 8 000 bornes de télémise-à-jour (25 000 F pièce) furent commandé à Ascom Monetel. Ensuite la CNAM commandera dans une premier temps 15 millions de cartes Vitale 1 aux sociétés Schlumberger, Oberthur et Bull.

[modifier] Pilotage

• C’est en février 1993 qu'est fondé le Groupement d’Intérêt Public Sesam-Vitale (GIP Sesam-Vitale) créé par la loi du 27 janvier 1993. SESAM-Vitale est l'acronyme de Système Électronique de Saisie de l’Assurance-Maladie associé à la carte Vitale.
• En mars 1995, la Division de l'Informatique et des Nouvelles Technologies (DINT) est créée , au sein de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) en charge "d'évaluer puis relancer et suivre le projet SESAM-Vitale" [8] [9].
• Création par décret le 14 janvier 1997 [10] du Conseil Supérieur des Systèmes d’Informations de Santé, placé auprès du ministre afin de le conseiller, composé de personnalités compétentes en matière de système d’information de santé et dirigé par Gérard Worms. Ce conseil sera abrogé le 27 mai 2003
• En décembre 1997 création de la Mission pour l’Informatisation du Système de Santé (MISS) [11] qui dépend du Ministère chargé de la santé, et ayant compétence sur les différentes directions concernées du ministère, "pour coordonner les divers projets techniques", dont la carte de professionnel de santé (CPS), la "carte d'assuré social (vitale1 et vitale 2)", le réseau santé-social ainsi que l'informatisation du poste de travail des praticiens.

[modifier] Des expérimentations préalables

• En 1993, expérimentations de Boulogne sur Mer, Bayonne, Charleville Mézières et Vitré près de Rennes [12]. Il s'agit de cartes à puce fabriqués par Bull CP8, la division cartes à puce du groupe informatique Bull, au standard ISO 7816-3 avec 1 Ko de mémoire EPROM, un masque M4 et un algorithme de cryptographie Telepass. En 1993, Philips Smart Cards & Systems remporte un marché de fourniture de 200 000 cartes à puces supplémentaires à masque M9 (un développement de Bull CP8) pour ces expérimentations.

• 

  

  Carte Vitale expérimentale
  Cette carte Vitale 1 a fait l'objet d'expérimentations de 1992 à 1998 sur 4 sites pilotes (sites expérimentaux de Vitré, Boulogne et Lillers, Charleville-Mézières) avec une diffusion totale de 550 000 cartes. Chacun des régimes participant (CNAMTS, MSA, CANAM) diffuse une carte avec son propre visuel. Dans chaque zone entre 4000 et 5000 techniciens de la sécurité sociale et pharmaciens participent. 117 terminaux publics pour que les patients puissent actualiser les cartes furent installés. 666 lecteurs de cartes (MPS) ont été distribués chez les médecins, dentistes, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes et dans les laboratoires.

• En 1994, une mission d'évaluation est confiée par le Gouvernement à l'IGAS. Elle est pilotée par Claude GUBLER. Un rapport est produit en fin d'année. Il comprend un historique du projet, les expériences en cours en France et les expériences étrangères. Il propose ensuite différents scénarios pour l'amélioration du projet côté "utilisateurs" et côté "professionnels de santé". Le document se termine sur les conséquences économiques sur le travail et l'emploi de ce projet.

• Dans les Yvelines, l'expérimentation commence en décembre 1996. La carte Vitale n'est pas utilisée. En fait on testait Sesam avec le mode "dégradé" actuel.
• A Charleville-Mézières (département des Ardennes), on a testé avec le constructeur IBM, le système Sesam couplée à la carte Vitale. Entre août et décembre 1995, les flux de FSE mensuelles passent de 99 000 à 166 000. [13]
• En 1996 afin de permettre la qualification sur le terrain de la CPS (Carte du Professionnel de Santé), il y eut une diffusion de jeux de cartes Vitale 1 à Blois Onzain ainsi que sur une autre zone test de la CPS à Lens.

• En 1996, Schlumberger/Solaic fourni 100 000 cartes à puce au Groupe France Mutuelle (GFM) pour le système RMS dit de «Remboursement Mutuelle Simultané» proposant le remboursement par la mutuelle le lendemain du paiement de l’acte. En juin 1997, GFM en collaboration avec la BNP, le constructeur Ingenico, Schlumberger-Solaic et Atos, avait lancé un site pilote sur 10 arrondissements de Paris avec diffusion de 5000 cartes à un groupe d’adhérents pouvant les utiliser chez 24 professionnels de santé. Il y aura extension à Paris intra-muros et à une partie de l’Île-de-France pour atteindre 200 professionnels de santé et environ 40 000 assurés.

[modifier] La mise en place sur le plan réglementaire se fait aussi par étapes

• L’article 8 de l’ordonnance Juppé 96-345 du 20 avril 1996 [14] officialise la dématérialisation des feuilles de soins. Le calendrier est volontariste. L'objectif était alors d’imposer aux médecins d’être en mesure de télétransmettre les feuilles de soins avant le 31 décembre 1998. À la même date, l'ensemble des assurés sociaux devait aussi avoir reçu la carte Vitale et chaque professionnel de santé sa carte électronique individuelle.

• Un arrêté du 31 décembre 1996 [15] impose le code barre sur les boîtes de médicaments.
• Un décret du 13 mai 1997 [16] dispense les pharmaciens de coller les vignettes sur la feuille de soins lorsqu'ils télétransmettent son "image électronique" lue par code barre.

[modifier] Aides financières

• Les médecins peuvent demander une aide financière à l'informatisation avant le 31 décembre 1997 de 9000 francs (7000 francs attribués par le Fonds d'Orientation et de Modernisation de la MÉdecine Libérale (FORMMEL) créé par décret le 11 septembre 1996 [17] et 2000 francs supplémentaires de l'assurance maladie suite à l'avenant n° 1 à la convention nationale des médecins) [18] et conformément à l’article 8 de l’ordonnance Juppé 96-345 du 20 avril 1996 [19].
• Les laboratoires de biologie, suite à un avenant conventionnel [20] paru au JO du 26 mars 1998, récupèrent eux aussi les pénalités versées pas la profession en 1993 et 1994. 65 millions de francs sont crédités à un "fonds d'adaptation de la biologie" pour financer l'aide à l'informatisation des laboratoires. Une subvention forfaitaire de 15000 Fr est versée à chaque laboratoire acceptant de tétransmettre quand les conditions le permettent dans la zone d'implantation du laboratoire.

[modifier] Les retards du chantier

• Le "cahier des charges SESAM-Vitale version 1.0", destiné aux éditeurs des futurs progiciels de facturation, est publié le 11 décembre 1996 [21]
• Mais alors que la généralisation de la carte à puce était prévue initialement pour la mi-1997, les industriels chargés de la fabrication des cartes n'ont été sélectionnés qu'en 1997. La concession publique, confiée à l'opérateur CEGETEL pour une durée de cinq ans, de l'intranet Réseau Santé Social (RSS) dont le rôle était de transporter les flux vers les caisses, ne sera signée que le 1^er novembre 1997 (Elle sera ensuite prolongée jusqu’au 31 octobre 2004).
• C'est en décembre 1997 qu'est enfin disponible la version 1.20b du Cahier des Charges SESAM-Vitale, qui succède aux versions 1.10 puis 1.20.
• Mais les éditeurs doivent patienter jusqu'à mars 1998 [22] avant de disposer des éléments nécessaires à l'agrément des progiciels d'élaboration des FSE (API SSV 1.20.04 uniquement pour Windows, du logiciel lecteur El 96 version 1.24 et des jeux d'essais inter-régimes);
• Finalement en raison de nombreux problèmes techniques et juridiques le calendrier sera repoussé à avril 1998. En effet le chantier était confronté à de nombreux retards sur l'adaptation réglementaire, la diffusion de la carte du professionnel de santé (CPS), à l'absence d'offre de progiciels de télétransmission et aux délais de mise en place du RSS.
• Cet intranet ouvrira le 2 avril en Bretagne.
• Les API Sesam-Vitale sont disponibles uniquement pour Windows mais aucun progiciel n'est encore agréé. Le premier progiciel agréé sera AxiAM (AXILOG) le 22 mai 1998. Puis suivront FSE (RESIP) le 10 juin, DB MED SV (DB COM) le 25 juin, MEDIGEST (DISTAL) le 17 juillet.
• Officiellement les premières vraies "Feuilles de Soins Électronique” (FSE) ne seront télétransmises que le 5 juin 1998 [23] par deux médecins généralistes à Bohars (Finistère) et Tremuson (Côtes-d’Armor). En mai-juin, les régions Champagne-Ardennes et Lorraine allaient suivre, puis les Pays de Loire en novembre.

[modifier] La faible informatisation des professionnels de santé

Le challenge était difficile d’autant que les premiers progiciels de télétransmission n’étaient souvent que des prototypes. Les médecins, dentistes, kinésithérapeutes étaient à l’époque souvent peu informatisés. En novembre 1998, selon un sondage, 18 % des médecins étaient connectés à Internet en RTC ou en RNIS (taux bien supérieur à la moyenne nationale). Les infirmières étaient nettement plus informatisées car télétransmettant déjà des factures en IRIS B2. Ainsi en 1999, plus de 60% des 49 000 infirmières libérales étaient informatisées et 75% télétransmettaient les feuilles de soins des malades en tiers payant par le réseau Ramage et selon la norme Iris B2 [24].

Les pharmaciens télétransmettaient déjà depuis plusieurs années (accords locaux de dispense d’avance des frais sur la base du protocole d’accord national signé le 30 septembre 1975) leurs factures aux caisses en utilisant le réseau Ramage. Dans ce cas, les CPAM prenaient en charge le coût des télétransmissions à raison de 6 centimes par facture (aller et retour). Depuis janvier 1997, les boites de médicaments avaient été dotées de code à barres afin de permettre leur enregistrement électronique. En pratique c'est en octobre 1997 qu'avait commencé la transmission électronique du codage des médicaments [25]. Les pharmaciens allaient massivement basculer vers la nouvelle norme Sesam-Vitale début 2000. Ils attendaient d'une part la livraison d'API compatibles avec l'environnement (UNIX ou Prologue) de leurs logiciels et d'autre part l’aboutissement de négociations conventionnelles [26] marquées par l'arrêté du 14 aout 1999 fixant les modalité de télétransmission entre les caisses et les syndicats des pharmaciens d'officine ( Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) et l'Union Nationale des Pharmacies de France). Il est alors prévu une prime pérenne par FSE de 30 centimes TTC.

[modifier] 1998 : Un démarrage long et difficile

^{[réf. nécessaire]}

[modifier] Cout du programme SESAM-VITALE

Selon un rapport au Parlement sur la sécurité sociale rédigé par la Cour des Comptes et cité fin 1998 lors de la discussion de la Loi de Finance de 1999 [44] :

• Le montant des dépenses engagées entre 1984 et 1997 a été estimé à 729 millions de francs (en francs constants 1997).
• Le budget 1997-1999 de la CNAM pour la seule carte VITALE aurait été de 4 milliards de francs, comprenant 2 milliards d'aides à l'informatisation et "près d'un milliard pour l'achat de 36 millions de cartes".

[modifier] GIE SESAM Vitale

Le Groupement d’Intérêt Économique Sesam-Vitale est créé par la loi du 27 janvier 1993 (article L 111-5 du code de la sécurité sociale). Il est fondé au Mans en février 1993 par les organismes d’Assurance Maladie Obligatoire et complémentaires (mutuelles, assurances et instituts de prévoyance). Le groupement est responsable de la maitrise d'œuvre du système Sesam-Vitale. La maîtrise d’ouvrage est assurée par un conseil de surveillance inter régimes, une mission inter-régimes SESAM-Vitale dont l'effectif est de 30 agents et par différents groupes de coordination (bureau des systèmes d’information de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS), ).

• La Mission pour l’Informatisation du Système de Santé (MISS), entre autres attributions, représente l’Etat au sein du GIE SESAM-Vitale. Elle a été créée par Martine Aubry et confiée à Noël Renaudin.
• La Direction de la Sécurité Sociale (DSS), bureau 4C remplit le rôle de commissaire du gouvernement, entre autres, pour le GIE SESAM-Vitale.

• 5 boulevard Marie et Alexandre Oyon 72019 Le Mans
• Directeur : Jacques de Varax
• Effectif 2007 : 181 personnes
• Budget 2007 : environ 60 millions d'euros

• Près d'un million de cartes Vitale 2 avec photo ont été diffusées en 2007.
• 4,6 millions de CEAM (Carte Européenne d’Assurance Maladie) émises en 2007.

[modifier] Liste d’Opposition Électronique (LOE)

Afin de lutter contre la fraude, après une expérimentation au deuxième semestre 2003 avec 2000 pharmacies (PACA, Corse, Gironde et Ardennes), depuis juin 2004, les logiciels des officines de pharmacie gèrent une liste nationale et inter-régimes des cartes Vitales en opposition. Cette LOE ( Liste d’Opposition Électronique) [45] comporte les numéros de série de toutes les cartes Vitale mises en opposition quel que soit le régime d'Assurance Maladie obligatoire. Une carte Vitale est inscrite dans cette listes quant elle été déclarée perdue ou volée ou si elle est invalidée par le régime obligatoire qui l'a émise (absence de mise à jour de droits particuliers, modification de caisse d'affiliation). Depuis cette date, le GIE Sesam-Vitale adressait tous les mois une mise à jour de cette LOE dans la BAL des applications métiers des pharmaciens puis son installation se fait automatiquement. Les progiciels en version 1.31.4 ou supérieure, bloquent automatiquement les cartes dont les numéros sont inscrits sur la liste d'opposition. Avec les progiciels 1.31.5 et supérieurs, le pharmacien ne peut pas réaliser une FSE sécurisée en tiers payant. Une FSE dégradée c'est-à-dire sans usage de la carte Vitale peut être faite mais dans ce cas le pharmacien risque de ne pas être remboursé en cas de tiers payant.

[modifier] Liste d’Opposition électronique Incrémentale (LOI)

Conséquence de la nouvelle convention nationale des pharmaciens signée le 29 mars 2006, l'addendum numéro 4 au cahier des charges publié en mars 2009 apporte une évolution concernant la liste d’opposition des cartes Vitale. La liste quotidienne d’opposition des cartes Vitale (LOI) devient incrémentale et doit être téléchargée chaque jour. Pour l'heure seuls les pharmaciens sont concernés, mais il est précisé (page 10) que ultérieurement et sans doute lors de la signature des nouvelles conventions, il y aura une extension de la liste d’opposition à l'ensemble des professionnels de santé ainsi que de son opposabilité.

[modifier] Les progiciels de facturation

La fonction du programme SESAM est de remplacer les Feuilles de Soins papier par des télétransmissions de factures électroniques générées conjointement à l'aide des cartes Vitale et Carte de Professionnel de Santé (CPS). La feuille de soins papier est signée à la main par le prescripteur. La facture numérique doit donc être réalisée avec un certain nombre de contraintes techniques permettant de donner à la prestation de soin effectuée objet de cette facturation, le même niveau de preuve juridique que le document papier signé.

Régulièrement le GIE SESAM VITALE développe une nouvelle version des API de Lecture Vitale. C'est un pack logiciel contenant des Application programming interface et permettant d'avoir accès en lecture aux informations contenues dans la carte Vitale. Ces API (Interface de programmation) sont intégrées par les éditeurs à leurs progiciels de santé. Actuellement on en est à la version 5.02 du package, disponible pour les OS Windows, Mac OS et Linux.

Le CNDA (Centre National de Dépôt et d'Agrément) [46], qui assure aussi la certification qualité des flux de factures électroniques des établissements de santé ainsi que la diffusion des API pour le compte du GIE Sesam Vitale, donne ensuite pour l'ensemble des régimes d'Assurance Maladie obligatoires (AMO) et complémentaires (AMC) un agrément aux différents logiciels de création des Factures de Soins Électroniques selon un cahier des charges qui évolue lui aussi au fil des ans. Après la version 1.31 (publiée en décembre 2000), actuellement c'est la version 1.4 (publié le 23 mai 2003) qui est en cours. Entre les versions majeures, les éditeurs doivent intégrer des additifs, les addenda et les compléments. Les professionnels de santé n'ont pas d'obligation réglementaire de mettre à jour leurs progiciels de facturation.

• 23 mai 2003 : Publication du cahier des charges 1.40 qui apporte plusieurs évolutions majeures :

1. Le codage CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) des actes incluant le module SRT (Services Réglementation et Tarification).
2. La normalisation des échanges avec les organismes d'assurance maladie complémentaire (AMC) avec l'aide à la tarification des Services Tarification Spécifiques (STF).
3. Désynchronisation des signatures Vitale et CPS (une facture réalisée avec une carte Vitale à domicile peut être signée dans un deuxième temps par la CPS)
4. Prise en charge des médecins remplaçants

• 17 mai 2006 : Publication de l'addendum 2bis au Cahier des Charges 1.40 avec en particulier la gestion du Parcours Coordonné de Soins. Un progiciel agréé sur cette base est dit 1.40.5
• 22 mai 2007 : Addendum n°3 au Cahier des Charges 1.40
• 23 juillet 2008 : Addendum n°4 au Cahier des Charges 1.40 : Ajout de la fonctionnalité LOI (Liste d'opposition incrémentale) pour les pharmaciens, Codes CIP à 13 caractères (CIP 13) et gestion du RPPS. Un agrément avec ce package est dit 1.40.6

Pour la génération des factures, les logiciels se servent d'un fichier, la Table des Organismes Destinataires (TOD) qui contient l'ensemble des codifications des différents Organismes d'Assurance Maladie selon les spécifications IRIS/B2 (code régime, caisse gestionnaire, centre gestionnaire, libellé, organisme destinataire et code du centre informatique). Cette TOD doit être téléchargée après chaque mise à jour par le GIE. En effet quant un nouvel organisme de sécurité sociale est créé, comme cela a été le cas pour la CAMIEG en janvier 2008, ses coordonnées sont ajoutées dans cette table quelques mois avant. Les cartes Vitales des affiliés à ce nouveau régime doivent aussi être mises à jour. A partir des trois codes Régime/Caisse/Centre lus sur la carte Vitale, le progiciel de facturation va trouver dans la TOD, la ligne correspond à ce régime. Avec ces valeurs, le logiciel de facturation calcule l’adresse mail de la caisse à laquelle doivent être envoyés les flux de feuilles de soins électroniques. La version de la TOD actuelle est la 3.20 est est diffusée depuis le 23 janvier 2009. Les anciens gestionnaires du régime sont supprimés lors des nouvelles mise à jour et les cartes Vitales non renumérotées deviennent alors inutilisables.

En outre ces applications nécessitent l'installation, sur le poste de travail des professionnels de santé, d'une couche logicielle propriétaire développée par le GIE Sesam-Vitale, le protocole GALSS (Gestionnaire d’Accès aux Lecteurs Santé Social). Les SSV (Services SESAM-Vitale) servent à générer des FSE et utilisent le GALSS pour dialoguer avec les lecteurs bifentes SESAM-Vitale. Ces terminaux disposent de deux connecteurs de cartes à puce, l'un pour la carte Vitale et un autre pour la CPS (Carte de Professionnel de Santé). En 2009 cette technologie archaïque utilisée depuis 1998 n'a pas évoluée. Même s'il existe dorénavant des lecteurs USB [47] , le PSS (Protocole Santé Social) ne permet la communication entre les applications et les lecteurs que via le port série (RS-232). Or ce port ayant disparu depuis longtemps des ordinateurs, les terminaux USB doivent continuer à émuler ce port série.

Les professionnels de santé n'ont pas d'obligation réglementaire de mettre à jour leurs progiciels de facturation. Alors que le cahier des charges 1.40 est diffusée depuis mai 2003, aujourd'hui (2009) en majorité les FSE restent réalisées avec des applications en version 1.3x. Cette hétérogénéité du parc logiciel pose des problèmes en particulier lors des mutations de certains régimes obligatoires comme celle de la CAMIEG [48]entamée en janvier 2008 qui dorénavant regroupe les 106 caisses locales (CMCAS) du régime de protection sociale des industries électriques et gazières.

Alors que le programme SESAM a été lancé en 1998, une décade plus tard, plus de 15 % des professionnels de santé de ville refusent encore la télétransmission. L'hôpital reste encore un gros remplisseur de feuille de soins papier.

Avec la facturation papier, le retard de remboursements pour les assurés peut atteindre plusieurs semaines, alors qu'une FSE est réglée en moins de 5 jours ouvrés. Quant au surcout supplémentaire de traitement par les caisses d’une feuille de soin papier par rapport à la FSE, il n'est pas diffusé. En 1998, le coût de traitement d’une feuille de soins était estimé à 1.20 € [49].

Suite à un amendement, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2009 (LFSS 2009) impose dorénavant une pénalité pour refus de télétransmission [50]. Ce sera le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) qui sera chargé de fixer le taux de la contribution forfaitaire due par les médecins en cas de transmission non-électronique des feuilles de soins. Les syndicats médicaux doivent signer avant le 1^er mars 2009 un avenant conventionnel fixant les cas de dérogations à cette pénalité comme la fin prochaine d’activité professionnelle. On peut supposer que le dispositif réglementaire imposera prochainement aux professionnels de santé d'utiliser des progiciels de facturation basés sur le cahier des charges CNDA le plus récent.

Selon le rapport annuel pour 2007 du GIE Sesam-Vitale [51] , dans 88% des cas , les éditeurs des progiciels de facturation de FSE avaient, fin 2007, une solution agréée ou en cours d'agrément sur la base du cahier des charges 1.4. Mais fin 2007, seuls 36% des professionnels de santé avaient migré en version 1.40. Par contre 73% des médecins et 83% des pharmaciens étaient équipés de lecteurs de carte intégrant la version 3.0 du logiciel lecteur.

[modifier] FSE

On distingue plusieurs types de Feuilles de Soin Électroniques :

• Facturations dégradées : FSE réalisée avec une carte de professionnel de santé mais sans présence de la carte Vitale du patient;
• Facturations non sécurisée : FSE réalisées sans carte CPS et sans carte Vitale. Comme dans le cas précédent, le professionnel de santé ou l'établissement de santé doit adresser aux caisses un duplicata papier des factures.
• Facturations sécurisées : La FSE est réalisée par un progiciel de facturation agréé par le CNDA, avec utilisation conjointe de deux cartes à puces, la Carte de Professionnel de Santé et la Carte Vitale. Bien que la carte CPS contiennent deux certificats X.509, un de signature et un autre d'authentification, aucun de ceux ci n'est utilisé pour réaliser au sens de la loi, une véritable signature numérique. L'article R161-58 du code de la Sécurité sociale [52] précise que "Ainsi signés, les documents électroniques mentionnés à l'article L. 161-33 sont opposables à leur signataire."

Les factures électroniques contiennent des informations administratives permettant d'identifier le patient, mais aussi les prestations faisant l'objet de la demande de remboursement. Ainsi dans les FSE des pharmaciens (cahier des charges 1.3x et 1.4) on trouve le code CIP (Club Inter Pharmaceutique), des médicaments et le nombre de boites délivrées ainsi que les codes LLP (Liste des Produits et Prestations). Les FSE biologie contiennent les actes. Avec le cahier des charges CNDA 1.4, les professionnels de santé transmettent en plus des informations sensibles avec les codages CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).

Les FSE sont ensuite mise en lots, un par régime, puis chaque lot est adressé lors de l'étape de la télétransmission à la caisse correspondante dont l'adresse mail est déterminée par recherche dans la Table des Organismes Destinataires (TOD) régulièrement mise à jour et diffusée par le GIE SESAM VITALE.

• Les logiciels de facturation 1.3x transmettent en clair les FSE.
• Avec les logiciels répondant au cahier des charges 1.4 et un logiciel lecteur 3.0, certaines zones sensibles (codes CIP et LPP, CCAM, le code justificatif d'exonération du ticket modérateur, le numéro identifiant le prescripteur) des feuilles de soins sont chiffrées en utilisant l’algorithme Triple DES en mode CBC (clé de session de 128 bits). Ce chiffrement est effectué par un logiciel dans le terminal lecteur bifente.
• La version 1.40 du cahier des charges SESAM Vitale, comme la CNIL, préconise en sus un chiffrement SMTP S/MIME du transport des données, mais qui n'est pas utilisé en pratique.

Les lots de FSE sont ensuite adressés par internet en MIME/SMTP vers le RSV (vers le RSS avant novembre 2004).

Structure des messages SMTP : Un message SMTP c’est un fichier B2 contenant une ou plusieurs FSE.

• Champ « From » : c’est l’adresse du professionnel de santé dérivant de son numéro ADELI.
• Champs « To » : c’est l’adresse de l'organisme d’assurance maladie au format "xxyyy@yyy.xx.rss.fr". "yyy" correspondant au numéro de l'organisme destinataire et "xx" étant le code grand régime.
• Le « Subject » c’est « SVvvvvvv/exercice/compostage/nnnnn » où « SVvvvv» donne la version du cahier des charegs Sesam Vitale, par exemple "SV131000" pour la version 1.31. "Exercice" est le numéro relatif au fichier B2, "Compostage" est un identificateur unique pour chaque message et "Nnnnn" étant le nombre de FSE dans le fichier B2.

Au cours des télétransmissions des lots de factures électroniques (feuilles de soins et demandes de remboursements) à l'Assurance Maladie, les professionnels de santé reçoivent plusieurs types de fichiers, les retours NOEMIE (ARL et flux RSP (Rejet/Signalement/Paiement)) ainsi que des messages de services :

[modifier] Retours NOEMIE

Le retour NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) est un fichier qui contient l’ensemble des informations sur le traitement des feuilles de soins électroniques en tiers-payant, c'est-à-dire les rejets et paiements. NOEMIE est la norme informatique des flux électroniques renvoyé par l'Assurance Maladie suite à l'exploitation et au traitement des lots de FSE télétransmis. Les informations contenues dans ces retours comprennent les feuilles de soins électroniques et papiers en tiers payant payées par l'Assurance Maladie mais aussi des paiements particuliers comme les aides à la télétransmission ou le paiement forfaitaire médecin traitant des patients en ALD.

On distingue :

• Les ARL : L'Accusé de Réception Logique (ARL) confirme la bonne réception du lot de FSE par la caisse destinatrice. Il est émis par la caisse après vérification de l'intégrité du lot. Attention il n'y a des ARL que pour les FSE en mode sécurisée. En cas d'ARL positif, la responsabilité du professionnel de santé est dégagée. Si l'ARL est négatif, le professionnel de santé devra le renvoyer après éventuelle correction ou faire une impression papier des factures et les adresser à chacune des caisses.
• Les RSP pour Rejet Signalement Paiement : Ils avertissent qu'un virement bancaire est adressé au professionnel de santé par le régime concerné en cas de tiers payant. Il peut y avoir aussi Rejet, c'est-à-dire refus de règlement d'une FSE en tiers payant. La raison du rejet est indiquée sur le retour NOEMIE dans un message "traitement caisse". Par exemple :
  • "ETM non trouvée au fichier assuré" (code : 0450004), ce qui veut dire que la facture comportait une exonération du ticket modérateur (ETM), mais que cette exonération n'est pas présente sur le fichier assuré de la BDO.
  • "AT inconnu à la BDO" (Code : 0315062) :
    • Soit la matérialité de l'accident de travail n'est pas établie car l'accident ou la maladie professionnelle n'est pas encore enregistré dans les fichiers. La CPAM "recycle" la facture.
    • Soit le N° AT est erroné (Erreur sur la date de saisie de l’accident de travail). La CPAM retourne la facture au professionnel de santé qui doit la corriger avant de la télétransmettre à nouveau.
  • "Assuré absent dans la BDO" (Code: 250050) : Ce message indique que l'assuré n'est pas ressortissant de l'organisme qui a reçu la FSE. La facture est retournée au professionnel de santé
  • "Bénéficiaire absent dans la BDO" (Code: 250051) : Cela indique que la date de naissance du bénéficiaire est erronée, ou qu'il possède son propre numéro ou qu'il est ayant droit d’un autre assuré. La facture est retournée.

[modifier] RSS

En 1997 le réseau RAMAGE à la norme X.25 propriétaire de la CNAM et son protocole XModem sont dépassés. Le protocole de communication TCP/IP permettait alors de réaliser en standard des connexions à 28.800 bauds au lieu des 2.400 de RAMAGE. Cela permettait de diviser par douze la durée des échanges d'où des économies importantes en particulier sur la taille des systèmes informatiques de réception des flux, on les appelle les "frontaux", à déployer au niveau des 9 CTI (Centre de Traitement Informatique).

Un appel d'offres pour l'opérateur de ce réseau avait été lancé en février 1997. L'appel d'offres a été bouclé le 15 septembre 1997. Les candidats en lice pour la concession étaient France Télécom, La Poste, Cap Gemini, CEGETEL (à l'époque filiale du groupe Générale des Eaux) et Cegedim. Le choix de l'opérateur a été entériné après plusieurs reports le 31 décembre 1997. Le jury, présidé par Christian Prieur, conseiller-maître à la Cour des comptes, composé de six représentants de l'administration et de six personnalités qualifiées, a donc préféré à l'unanimité Cegetel aux quatre autres candidats. Le ministère de l'Emploi et de la Solidarité indiquait alors que le projet Cegetel l'avait emporté pour des raisons « de prix, de coût d'utilisation et d'adaptabilité aux autres réseaux ». Martine Aubry signait le 5 mars 1998, pour une durée de 5 ans, le volumineux contrat de concession du RSS [53]. C'est donc Cegetel, via sa filiale CEGETEL RSS créé à cette occasion, qui obtint la concession de service public du Réseau Santé Social pendant 5 ans, de novembre 1998 à octobre 2003. Initialement Cegetel avait estimé à environ 15 millions d’euros l’investissement pour réaliser le RSS mais estimait parvenir en cinq ans à un chiffre d’affaires total de l’ordre de 150 millions d’euros. La concession ouvrait à CEFETEL RSS trois sources de rémunération: un abonnement payé par les médecins, un forfait payé par les établissements de santé et une facturation par feuille de soins transmise. Le contrat prévoyait 0.03 € par FSE, puis après le 500 millionième document 0.015 €, puis 0.0076 € après le premier milliard de factures acheminées.

Le challenge industriel était difficile. On estimait alors que 4 millions de feuilles de SS étaient émises chaque jour. Avec la dématérialisation des flux, chaque poste de professionnel de santé devait être relié à 300 organismes différents d'assurances maladies (Caisses primaires et complémentaires). Le réseau devait donc accepter sur 10 heures ouvrables 40 000 à 400 000 documents à l'heure.

Le calendrier prévoyait un déploiement progressif avec ouverture le 2 avril 1998 en Bretagne, la Champagne-Ardennes-Lorraine le 15 mai et le raccordement de la France métropolitaine avant le 28 février 1999. Le Morbihan a été le premier département où a été déployé le RSS. La Champagne-Ardennes-Lorraine était bien connectée le 15 mai. En Pays de Loire, le RSS qui devait être opérationnel début septembre est repoussé au 1^er novembre 1998. Fin novembre 1998, Cegetel avait réussi à déployer sur l'ensemble du territoire métropolitain le Réseau santé social.

Le contrat de concession prévoyait la mise en place d'un réseau de communication et d'information pour le monde sanitaire et social, afin d'améliorer les conditions d'exercice des professionnels de santé et la qualité du service rendu aux patients [54]. Cet intranet devait proposer un réseau de messagerie sécurisé par chiffrement et authentification secondaire à l'usage de la CPS (Carte de Professionnel de Santé) et permettre la diffusion d'alertes épidémiologiques et sanitaires. Le RSS devait supporter des services concourant à l'amélioration de la pratique médicale comme des bases de données médicales, des logiciels d'aide à la prescription ainsi que des logiciels d'aide au diagnostic. Ces services devaient auparavant être agréés par l'État après avis d'un comité. Le 25 août 1998 un arrêté [55] officialise la création d'un comité consultatif de 17 membres "pour l'agrément des applications du réseau santé social" présidé par Christian Babusiaux. Durant ses trois ans d'existence ce comité agréera dans la plus parfaite indifférence des professionnels de santé une cinquantaine de sites et services [56]. La messagerie sécurisée par la CPS sera très peu utilisée.

Olivier Hesse était nommé directeur général de la société le 1^er septembre 1999 remplaçant Jean-François Deschamps qui allait diriger Libéralis [57] un réseau concurrent mis en place pour assurer la TDU (Transmission de Données aux Unions), mais avec bien peu de succès, par les Unions Régionales de Médecins Libéraux.

Cette concession avait été prolongée ultérieurement d'un an. Cet intranet a assuré jusqu'au 31 octobre 2004, la transmission électronique des feuilles de soins électroniques pour les régimes d’assurance maladie obligatoire et pour les organismes concentrateurs techniques (OCT).

Selon un article du quotidien Les Échos du 8 octobre 2004, après des pertes cumulées de 66 millions d'euros entre 1998 et 2002, c'est seulement en 2003 que pour un chiffre d'affaires de 23 millions d'euros, l'intranet fera son premier bénéfice net de 3,5 millions d'euros. Au moment de la fin de concession, le RSS employait 50 personnes (73 l’an passé), revendiquait 63 000 clients professionnels de santé libéraux et 600 sites hospitaliers raccordés à son réseau. Le RSS déclarait avoir transporté en six ans, environ 2,6 milliards de FSE.

Le RSS n'avait qu'un monopole, c'était celui du transit exclusif des flux SESAM-VITALE vers la caisse inter-régime. Pour l'adressage des FSE, les professionnels de santé pouvaient opter pour un autre fournisseur d'accès à internet. La boîte aux lettres du Professionnel de Santé pouvait être gérée par un réseau tiers (annexe 4bis du cahier des charges). C'est dans cette brèche que vont s'engouffrer deux candidats malheureux à la concession, France Telecom qui proposera Wanadoo Santé et CEGEDIM avec le réseau SantéSurf. Ces offres rencontrèrent un succès considérable car il n'y a avait pas besoin d'installer le lourd kit de connexion à l'intranet utilisant la Carte de Professionnel de Santé. Le réseau Libéralis (France Telecom) lancé par les Unions Régionales de Médecins Libéraux et le réseau Medsyn proposé par le syndicat de généraliste MG France eurent nettement moins d'abonnés.

Le 1^er décembre 2004, cette filiale de CEGETEL (groupe Vivendi Universal) sera revendue à l'allemand Compugroup et continuera à fournir des services Internet pour les professionnels de santé libéraux. Olivier Hesse en restait directeur général. Le Réseau santé social a participé fin 2006 aux expérimentations du Dossier Médical Personnel, via le consortium D3P constitué avec Microsoft France et Medcost/Doctissimo. Début 2009, il revendique 60 000 abonnés professionnels de santé et propose FORTIDATA une solution d'hébergement de données médicales en ligne. Courant 2009, le RSS changera d'opérateur suite à la reprise de Alice Pro (Telecom Italia) par Iliade (Free).

[modifier] RSV

Le RSV (Réseau SESAM-Vitale) a remplacé le RSS (Réseau Santé Social) le 1^er novembre 2004, date de l’expiration de la concession de service public du RSS, pour le transit terminal des FSE vers les frontaux des Caisses ainsi que pour le trafic initial des flux de fichiers NOEMIE.

• ATOS WORLDLINE filiale du groupe ATOS ORIGIN avait remporté l'appel d'offre le 13 janvier 2004 pour la plate-forme de messagerie propre à Sesam Vitale. L'appel d'offre d'une durée de 36 mois, reconductible deux fois un an, portait sur la fourniture d'une plate-forme de messagerie sécurisée (SMTP/POP3) comportant 2000 boîtes aux lettres, un débit de 180 000 000 Mo et 32 millions de messages mensuels, connectée à internet et au réseau de SESAM-VITALE, le développement d'applications sur cette plateforme portant sur la sécurité, le filtrage, la traçabilité et un service d'information en ligne ainsi que sur l'exploitation et le maintien opérationnel des moyens de messagerie 24h sur 24 et 7 jours sur 7 et une hotline dimensionnée pour environ 100 utilisateurs.
• TRANSPAC, l'opérateur de réseaux professionnel de FRANCE TELECOM avait remporté l'AOO pour le réseau et la partie connexion des organismes d'assurance maladie.

A partir de 2006, le RSV est utilisé aussi pour que les organismes d’Assurance Maladie Complémentaire y fassent transiter leurs DRE (Demandes de Remboursement Electronique). En 2006, le RSV prend aussi en charge le transport des flux de mise à jour des cartes Vitale à partir des bornes installées dans les pharmacies. En 2009, les flux de FSE continuent à être envoyés sur des adresses avec rss.fr comme nom de domaine (et non pas rsv.fr). Il aurait été trop compliqué de les reconfigurer dans tous les logiciels des professionnels et établissements de santé.

Selon le rapport annuel du GIE Sesam-Vitale pour 2007 [58] , le taux de service de la messagerie a été de 100% en 2007 contre 99,95% pour 2006. Quant au taux moyen de disponibilité du RSV, il a été de 99,99% en 2007 contre contre 99,97% l'année précédente.

[modifier] La Carte Vitale 1

C'est en juin 1997 que la carte Vitale a adopté son aspect visuel actuel. En avril 1998, les premières cartes Vitale familiales commencent à être distribuées en Bretagne. Il faudra attendre juillet 1999 pour que les 37 millions de bénéficiaires de l'époque en disposent.

La première génération de carte Vitale est dotée de seulement 4 Ko de mémoire à la norme ISO 7816. Initialement sa durée de vie était programmée pour 3 ans. C'est une carte de type "familial", c'est-à-dire contenant les données administratives de l'assuré ouvrant droit et des bénéficiaires ayants droit (conjoint et enfants). La carte peut gérer jusqu'à 19 bénéficiaires. Comme il était prévu qu'elle soit remplacée à la fin du XXéme siècle par Vitale 2 dotée d'un "volet santé", on n'a pas placé de champs contenant la date de fin de droit de l’assurance maladie et de fin du 100%. A partir de septembre 2001, le GIE Sesam-Vitale commence la distribution des cartes Vitale dite "personnelle" pour tous les ayant-droits de plus de 16 ans.

Depuis 1998, 90 millions de cartes Vitale 1 ont été fabriquées par AXALTO/SCHLUMBERGER ^[9] , OBERTHUR ^[10], GEMPLUS, SOLAIC/Schlumberger Sema ^[11].

Le masque ^[12] avait été réalisé par Bull CP8, une filiale de Bull spécialisée dans la conception et le développement des systèmes d'exploitation (masques) utilisés dans les cartes à puce. En février 2001 Schlumberger achète pour 325 millions de dollars Bull-CP8, la filiale du Groupe Bull et externalise cette activité dans Axalto. ^[13]

L'assurance maladie remplace gratuitement les cartes volées, abimées ou perdues. En 2004, la Direction de la Sécurité Sociale avait proposé lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale de faire prendre en charge par l'assuré le coût de remplacement des carte perdues. Cette mesure refusée par le Parlement aurait pourtant permis une économie estimée entre 4 et 12 millions d'euros par an selon qu'on prend en compte le coût des cartes seules ou celui de la procédure totale de remplacement.

Il n'y a pas d'information médicales. La carte Vitale 1 ou 2 contient un volet administratif  :

• le numéro INSEE de l’assuré ;
• Le nom de famille, le prénom usuel et la date de naissance du titulaire (l'assuré ou un membre de sa famille de plus de 16 ans) et le nom de famille, le prénom usuel et la date de naissance des bénéficiaires éventuels;
• Trois codes Régime/Caisse/Centre : Un code pour le régime d’assurance maladie obligatoire (régime général, régime agricole, travailleurs indépendants, etc.), un code pour la caisse et un code pour le centre de rattachement ;
• Les droits aux prestations d'assurance maladie avec les “codes couverture” et les périodes d'exonération en cas d'Affection Longue Durée (ALD). Le code couverture est sur 5 caractères numériques (par exemple 00100 ou 10100). Il est la concaténation du code ALD de un caractère (valeur 0,1,2,3,4,5,6) et du code situation sur 4 caractères. Un code ALD de 1,2 ou 3 signifie que la personne bénéficie d'une exonération du ticket modérateur au titre d'une Affection Longue Durée. Si les prestations de soins sont conformes au protocole ALD, le taux de remboursement à appliquer est de 100%.
• Si la carte est actualisée et pour les femmes, la date de la grossesse.

ainsi que éventuellement :

• les droits à la couverture maladie universelle (CMU) ;
• Pour certains régimes comme les fonctionnaires, les droits à une couverture complémentaire si elle est gérée par le même organisme que pour le régime obligatoire.

Des données spécifiques à la carte :

• Le type de carte et son numéro de série;
• La version du schéma d'organisation des données;
• Les données de personnalisation ainsi que la date de dernière mise à jour de la carte;
• La date de fin de validité de la carte à partir de la V1 ter;

Le numéro de série est également imprimé au recto la carte. Les API Sesam-Vitale "remontent" ce numéro pour certaines fonctions :

• comme la sécurisation des FSE
• pour la génération d'un identifiant de santé "temporaire" dans le cadre du Dossier Pharmaceutique. En effet l'INS ou Identifiant National de Santé n'est pas encore opérationnel.

Lors de tout changement, maternité ou naissance, ALD, la carte Vitale doit être actualisée dans une borne de mise à jour ou dans les pharmacies.

[modifier] Technologie et bug

Il y a eu plusieurs générations de cartes Vitale 1 : Les V1, V1bis et V1ter.

• Cartes «SCOT 400» : nom historiquement utilisé pour désigner la famille des premières cartes Vitale déployées depuis 1998 à juin 2003. Le masque ou système d’exploitation générique était nommé «M9 version 1» ou «M9V1» ou «SCOT 400 M9V1» et avait été conçu en 1991 par Bull CP8. Le microcircuit ST16SF44 A/RHQ était développé par SGS-Thomson Microelectronics. Ce microcontrôleur de la famille des composants ST16XYZ utilisait une unité centrale de 8 bits, une mémoire de travail RAM de 384 octets, une mémoire de programme ROM de 18 Ko et une mémoire utilisateur EEPROM (mémoire de données) de 4 Ko. Le chiffrement utilisait l'algorithme DES. En Mai 1998, ce composant masqué (microcircuit électronique avec son masque) a été certifié Level E3 selon les critères ITSEC.
• Cartes «IGEA» : Nom générique de la deuxième génération de cartes Vitale déployées à partir de juillet 2003. Son masque était appelé initialement «M9V2».

1. IGEA 340 est le nom utilisé pour désigner le masque Vitale sur composant AT05SC1604R de ATMEL Smart Card ICs (certifié EAL4+). SchlumbergerSema (revendu à Atos Origine en septembre 2003) développait la partie applicative. Ces cartes à micro-circuit "AT568C6 révision I" ont été appelées initialement SCOTT340.
2. IGEA 440 est le nom désignant le masque Vitale sur microcircuit ST19XS04D de STMicroelectronics (certifié EAL4+). PIC est la référence pour la version 1 de ce masque alors que PIL est la référence STMicroelectronics du masque IGEA 440 V2 chargé sur ce même composant ST19XS04D. Axalto (alors filiale de Schlumberger) en a conçu le masque. Cette génération diffusée de 2004 à 2006 présentait un bug empêchant la signature des FSE avec les nouveaux lecteurs rapides à4Mhz comme le PRIUS-3S ou bloquant la carte lors des mises à jour dans les bornes. La borne en version 3.0 refuse de faire la mise à jour des cartes Vitale 1 équipées du composant IGEA 440 et affiche un message d’erreur code n°73. Le GIE SESAM-Vitale estimait leur nombre à près de 2 millions qu'il a fallu remplacer.

[modifier] Carte Vitale V1 ter

En avril 2004, le rapport de l'inspection générale des affaires sociales expliquait qu'il y avait 10 millions de cartes vitales de trop en circulation. 60 millions avaient été diffusées alors qu'il n'y avait que 50 millions de titulaires de plus de 16 ans.

Les cartes V1 et V1 bis ne comportent aucun mécanisme physique ou logique permettant d'indiquer une date de fin de droit et autorise donc une ouverture permanente aux droits.

En 1998, tous les patients en ALD disposaient pour des raisons techniques de cartes Vitale avec des droits ALD se terminant au 31 décembre 1999, date à laquelle devait être lancée la carte Vitale 2. En 1999 confronté au risque d'engorgement des services médicaux pour des demandes de renouvellement d'exonération au titre d'affections longue durée (ALD), l'assurance maladie avait décidé de rendre illisible par une modification du logiciel lecteur, la date de fin de droit à l'exonération ALD. Faute d'actualisation des cartes, les bornes étaient encore rares, les professionnels de santé n'avaient aucun moyen de vérifier que les porteurs de ces 7 000 000 de cartes étaient encore bénéficiaires de cette exonération. Devant l'impossibilité matérielle pour les médecins du Service Médical des Caisses de traiter tous ces dossiers il y eu plusieurs vagues de prolongation administrative des droits de l'ensemble des ALD aux échéances du 31 décembre 1999, du 31 décembre 2000 et du 31 décembre 2002, sans vérification de leur état médical.

Au contraire des cartes V1 et V1bis, la date de fin de validité de la carte est toujours présente dans une carte V1ter.

La version V1 ter contient les informations suivantes :

• Volet technique :
  • Zone mapping : type de carte codé sur 4 caractères
  • Zone mouvement : zone de 37 caractères permettant de connaître la nature et la date de la dernière opération effectuée sur la carte ainsi que l'outil ayant effectué ce mouvement.
  • Numéro de série;
  • Version du schéma d'organisation des données;
• Volet Administration carte : Contient la date de fin de validité du support carte Vitale. Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.
• Volet Famille : Unique pour l'ensemble des bénéficiaires, il contient :
  • Les données des droits à l'Assurance Maladie Obligatoire pour l’ensemble de la famille et en particulier le matricule de l’assuré.
  • Non patronymique
  • Adresse administrative de l’assuré (non implanté au 15 mai 2009 sauf pour nouvelles cartes MSA);
  • Zone service AMO
• Volet ETM famille : contient les informations d'Assurance Maladie Obligatoire particulières (Exonération du Ticket Modérateur) dont bénéficie l’ensemble des membres de la famille. La lecture est réservée aux professionnels et établissements de santé, ainsi qu'aux agents des organismes AMO. Écriture réservée aux AMO.
• Volets bénéficiaires :
  • Contient pour chaque bénéficiaire, son identification et les informations de couverture Assurance Maladie Obligatoire particulière dont il peut bénéficier. Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.
  • Exonération du Ticket Modérateur : La lecture est réservée aux professionnels et établissements de santé, ainsi qu'aux agents des organismes AMO. Écriture réservée aux AMO.
  • NIR certifié par le RNIAM avec numéro, clé et date de certification : Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.
  • Complément ETM :
  • Zone services AMO
• Indication de la déclaration du médecin traitant (non implanté au 15 mars 2009);
• Période de droits de base;
• Volet Mutuelle AMO (part complémentaire gérée par AMO) :
• Volet Mutuelle AMC (part complémentaire gérée par AMC) : Zone optionnelle pour chaque bénéficiaire et contenant les données d'identification de l'organisme d'assurance médicale complémentaire (AMC) (en général non implanté au 15 mars 2009). Lecture libre. Écriture protégée.
• Volet Transcard (par famille):
• Volet Netlink :
• Volet AT : Données relatives aux accidents du travail. Lecture libre. En écriture cette zone peut être utilisée pour gérer un organisme qui peut être différent du gestionnaire maladie.

• Volet E128: Zone optionnelle supportant les données nécessaires à l’édition d’un formulaire européen E 128. Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.
• Volet E112 : Zone optionnelle supportant les données nécessaires à l’édition d’un formulaire européen E 112. Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.
• Volet E111 : Zone optionnelle supportant les données nécessaires à l’édition d’un formulaire européen E 111. Lecture libre. Écriture réservée aux AMO.

[modifier] Volet santé

Dès le début du programme SESAM, il était prévu d’ajouter rapidement à la carte Vitale un volet santé [59] , c'est-à-dire un mini dossier médical électronique, qui devait se substituer au Carnet de santé papier ^[14]. Ainsi l'article 8 de l’ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 “relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins” [60] précise que “Cette carte comporte un volet médical destiné à recevoir les informations pertinentes nécessaires à la continuité et à la coordination des soins”. Ce projet nommé Vitale 2 a longtemps joué l’arlésienne, avec son volet d’informations médicales, elle devait même remplacer Vitale 1 avant le 31 décembre 1999. Le 3 novembre 1997 lors du débat parlementaire pour la loi de Finance 1998 à l’Assemblée nationale [61], Jérôme Cahuzac (rapporteur spécial de la commission des finances, de l’économie générale et du Plan, pour la santé) indiquait : “La carte Vitale 2, quant à elle, comportera des renseignements de nature sanitaire ; elle sera distribuée au premier semestre de 1999 puis généralisée”. L'assurance maladie a dû même annuler un programme de 11,9 millions de cartes Vitale 2 commandées en janvier 1997 et qu'elle pensait être en mesure de distribuer en 1998 !

Le contenu et la fonction de ce “volet de santé” sont inscrits officiellement à l’article 36 de la loi du 30 juin 1999 instaurant la Couverture maladie universelle (CMU) [62]. Puis le programme de remplacement Vitale 2 est enterré. Le décret qui devait définir le contenu du volet de santé, ainsi que les conditions d’accès des différentes catégories de professionnels de santé, ne sera jamais publié. Finalement l'annonce de la généralisation du Dossier Médical Personnel pour le 1^er juillet 2007 rend ce volet obsolète. Pour cette raison la nouvelle carte Vitale 2 qui commence à être diffusée début 2007 sera amputée de ce “volet médical”.

[modifier] La Carte Vitale 2

Après de nombreux reports, Philippe Douste-Blazy ministre de la santé s’était engagé à ce que Vitale 2 soit déployée au dernier trimestre 2006 puis distribuée jusqu’à la mi-2008. En fait c'est en mars 2007, que les premiers nouveaux assurés bretons découvrent la carte ornée d'une photo. Le remplacement qui ne concerne actuellement que les nouveaux affiliés, les cartes perdues, volées, inutilisables ou buguées (Composant IGEA 440 [63] ) s’étalera au moins jusqu’à 2013 !

Techniquement, il n'y avait plus le choix, car le parc des cartes Vitale 1 lancées en 1998 est vieillissant. En général, la durée de vie des cartes à microprocesseur ne dépasse pas 3 ans, en particulier celle des cartes bancaires qui en plus évoluent à chaque nouvelle génération sur le plan des composants et des fonctions embarquées. Les fabricants de cartes ne pouvaient pas conserver des lignes de fabrication obsolètes pour produire de nouvelles carte Vitale 1. L'approvisionnement en puces de génération ancienne n'était pas garanti après 2007 [64]. En outre les organismes d’assurance maladie complémentaire l'attendaient pour disposer d'un "volet complémentaire" afin d'y inscrire leurs données nécessaires à la génération des DRE. D'ailleurs même si la carte restait la propriété des régimes obligatoires, une participation financière de 2,50 % au coût du programme de remplacement était prévue pour les cartes émises sur l’année 2007.

En avril 2004, Sagem Défense Sécurité ^[15], est retenue par le GIE SESAM VITALE suite à un appel d'offre lancé en février 2003, pour développer le système d’exploitation (masque) de la nouvelle carte.

Le 30 mai 2006, le GIE Sesam Vitale choisit AXALTO et GEMPLUS pour fournir les prochaines cartes Vitale 2. Le contrat portait sur un minimum de 8 millions de cartes sur une durée initiale de deux ans renouvelable deux fois pour une durée de un an. GEMPLUS personnalisera les cartes dans son centre de Gémenos près de Marseille. Mais en juin 2006, Axalto et Gemplus fusionnent formant Gemalto le leader mondial de la carte à puce. Afin d’éviter la dépendance à un fournisseur unique un autre industriel devra être sélectionné (Oberthur, Sagem-Orga ou l’allemand Giesecke & Devrient).

En aout 2006, le GIE SESAM VITALE, afin de qualifier les nouvelles Vitale 2, a lancé un appel d'offres qui a été remporté par la société FIME. Elle est désormais habilitée à qualifier les lots de cartes des différents industriels fournisseurs.

Vitale 2 a nécessité la construction d’une toute nouvelle Infrastructure d’Emission des Cartes (Portail d’Emission des Cartes et gestion des ordres de personnalisation). Il a fallu attendre le décret du 15 février 2007 pour lancer la production. Les premiers formulaires ont été envoyés aux assurés en mars 2007 et les premières cartes Vitales 2 ont été livrées en mai 2007. Comme pour Vitale 1 dix ans auparavant, la diffusion a commencé par les assurés bretons ne possédant pas de carte Vitale (carte volée, perdue, inutilisable, les mineurs de de 16 ans et les nouveaux affiliés), puis progressivement aux Pays de la Loire et enfin à la France.

• De mai 2007 à avril 2008, seulement 1,9 million de cartes Vitale avaient été délivrées, (près d’un million sur 2007) alors que les années précédentes il y avait 1,5 million de remplacements annuels pour perte ou vol des cartes Vitale 1. Fin 20007 plus de 90% des nouvelles cartes émises par les différents régime AMO étaient des cartes Vitale 2. En un an, 30% des 3 millions de personnes invitées à envoyer leur photo, n'avaient pas répondu et 20 % des 2 millions de demandes reçues étaient inexploitables en raison de photos hors normes.

Dans son rapport annuel sur “l’application des lois de financement de la sécurité sociale” pour 2007, présenté le 10 septembre 2008 [65] , la Cour des Comptes explique que la CNAMTS n’a pas été en mesure de respecter le calendrier peu réaliste de généralisation de la carte Vitale 2, « à partir de 2006 et en 18 mois. La généralisation, amorcée fin 2007, ne sera pas assurée avant plusieurs années. »

En septembre 2006 [66] il avait été annoncé que la nouvelle carte Vitale 2 permettrait l'intégration de nouveaux services (Médecin traitant déclaré, don d'organe, ...). La mention "Médecin traitant déclaré" devait être intégrée dans Vitale 2 à la mi 2007. Or il n'en est rien en mars 2009. Idem pour la mention "Don d'organe".

Depuis la parution de l'arrêté du 14 mars 2007 "relatif aux conditions d'émission et de gestion des cartes d'assurance maladie", les cartes Vitale 1 ou 2 doivent être mises à jour chaque année à compter de sa date d'émission. Si ce n'est fait, il ne peut bénéficier de la dispense d'avance des frais pour les prestations en nature de l'assurance maladie (Fonctionnalité implantée d les progiciels de facturation depuis la version 1.40.5). Dans le mois qui suit l'information par son régime, le titulaire de la carte Vitale a l'obligation de l'actualiser dans les bornes ou au guichet des caisses en cas de changement des données concernant le régime obligatoire. Attention lors d'une mise à jour et si les droits à l'assurance maladie sont échus, la carte Vitale peut être désactivée afin d'en interdire l'usage chez les professionnels de santé. Elle peut être réactivée ensuite si les droits sont à nouveau ouverts.

[modifier] Visuel

Sur la face avant de la carte on note l'apparition d'un V en braille, des nom, prénom, numéro de sécurité sociale et photo du titulaire. On note aussi l'indication de la date d’émission et le numéro de série logique de la carte inscrit aussi dans la puce de la carte et présent dans une FSE (position 11 à 20).

[modifier] Coût

Selon l'assurance maladie, le coût serait de 2,20€ + 0,50€ pour la photo, soit un total de 2,70€ par carte Vitale 2. Mais dans ce coût ne sont pas intégrés les frais de gestion dans les accueils des caisses pour aider certains assurés à remplir les dossiers de demande de cette carte. A titre de comparaison le coût de la carte Vitale 1 au lancement en 1998 était de 3,66 €.

[modifier] Technologie

Vitale 2 est une carte à microprocesseur, conforme à la norme ISO 7816, réinscriptible. Sa période de validité est de cinq ans mais peut être prolongée.

Elle est équipée d'un cryptoprocesseur (composants ATMEL et NXP ).

• La protection des données repose sur le logiciel IAS (Identification, Authentification et Signature) et fait appel à la technologie SmartMX développée par la société NXP Semiconductors ^[16] et certifiée EAL5+.

Composant masqué (référence : AT58819E / 7.2.1) :

• Microcontrôleur AT90SC12836RCT-E développé et fabriqué par Atmel Smart Card [67]. Ce composant est doté de 128 Ko de ROM, de micro-contrôleurs EEPROM (Electrically Erasable Programmable Read-Only Memory) de 32 Ko et de 5 Ko de RAM. Il est basé sur la technologie SecureAVR® avec noyau RISC 8/16-bit RISC et accélérateur cryptographique d'AdvX.
• Masque : Logiciel SESAM VITALE 7.2.1 développé par Sagem Défense Sécurité comprenand un code référencé sous le nom OFFICIEL_S_VITALE_A_7_2_1 masqué dans la mémoire ROM du micro-circuit et un patch référencé sous le nom Patch.s90 chargé dans la mémoire EEPROM..

Certification :

• Application d’administration électronique Adèle (E-ADMINISTRATION);
• Application Vitale développée par Sagem.

Composant masqué (référence : P5CC036V1D/2.2.0) :

• Microcontrôleur P5CC036V1-D, développé et fabriqué par NXP (ex Philips Semiconductors GmbH);

• Logiciel SESAM VITALE P 2.2.0, développé par Sagem Défense Sécurité, et constitué d’un code référencé sous le nom S_VITALE_P_2_2_0 masqué dans les mémoires ROM et EEPROM du micro-circuit.

Certification :

• [68]

[modifier] Fabricants

• C'est Sagem Sécurité qui a développé le "masque" (système d’exploitation) de la nouvelle carte. Ce masque est implanté sur deux composants de 32Ko de mémoire Eeprom. Elle comprend un composant IAS (Identification, Authentification, Signature).
• Oberthur Card Systems, Axalto, Gemplus sont les fournisseurs des cartes personnalisées.
• Sagem Sécurité et Oberthur Card Systems alimentent en cartes vierges les ateliers de personnalisation des cartes Vitale, à Cergy-Pontoise
• Sagem Sécurité et Experian, assurent la numérisation des photos.

[modifier] Photo

La Loi du 13 août 2004 (article L.161-31 du Code de la Santé Publique), a rendu obligatoire la présence de la photo de l’assuré sur la carte Vitale 2, afin de limiter les fraudes. Cette photographie doit correspondre aux spécifications de la norme "ISO/IEC 19794-5:2005" [69], celle des cartes d'identité et passeports. Elle doit être récente, faite par un photographe ou dans une cabine photo agréée, en couleur, de taille 35mm x 45mm, sur fond clair et uni, visage centré de face et tête nue.

Depuis le 1er décembre 2007, les organismes ne peuvent délivrer à leurs bénéficiaires que des cartes Vitales dotées d'une photographie.

Elle est imprimée sur la carte, mais est aussi inscrite dans la puce de Vitale 2. La CNIL interdit pour l'heure la lecture de la photo numérisée qui est protégée par un dispositif anti-copie.

Experian associé à Sagem Défense Sécurité, a remporté le 17 juin 2006 le marché de la gestion du back-office du GIE Sesam-Vitale dans le cadre du renouvellement des cartes Vitale. C'est dans deux centres à Sotteville-lès-Rouen et à Rouen que cette société traite par numérisation les formulaires de demandes de cartes Viitale reçus par la poste, puis met à disposition du portail d’émission de cartes les photos numérisées. Par contrat, Experian doit assurer le traitement de 1,5 million de dossiers chaque mois en 24-48 heures. Le contrat porte sur un minimum de 24 millions de traitement de formulaires remplis par les assurés.

[modifier] Certificats d'authentification et de signature

En mars 2005, Jacques de Varax, le directeur du GIE Sesam-Vitale expliquait que Vitale 2 "deviendra la clé du coffre-fort de santé personnel", c'est-à-dire du Dossier Médical Personnel, qui selon la loi du 13 aout 2004 devait être généralisée pour tous les français au 1^er juillet 2007. Effectivement il est prévu que la carte puisse contenir un certificat d'authentification et un certificat de signature de document de son titulaire. Pour ces usages Vitale 2 comporte un composant IAS (identification, authentification et signature) mais qui n'est pas activé. Le décret du 14 février 2007 autorisant la carte Vitale 2 renvoie à un décret ultérieur la mise en action de fonctions de sécurité. Pourtant la DGME (Direction générale de la modernisation de l'État) soulignait dès avril 2006, l'importance d'implanter des certificats électroniques dans les cartes Vitale 2 lors de leur émission, afin en particulier d'authentifier fortement l'accès au Dossier Médical Personnel. Mais cette étude ne sera débutée que fin 2007 par la CNAMTS et arrêtée suite au gel du chantier du DMP par Roselyne Bachelot en juin 2007. La Direction de la Sécurité Sociale (DSS) estimait que les coûts d’implantation des certificats d’authentification dans la carte Vitale 2 et de gestion de l'Infrastructure à clés publiques (IGC), seraient pour les cinq premières années, de 50 à 130 millions d'euros par an. Pour chaque carte, le coût annuel des certificat X509 serait de 0,85 € à 2,2 €. Sur le modèle de celle qui gère les 600 000 cartes de professionnels de santé (CPS), il faudrait construire une lourde infrastructure de gestion de 60 millions de certificats assurant l'enregistrement de l’identité des personnes, la certification, gérant les listes de révocation de certificats.

[modifier] Données de la carte Vitale

L'Arrêté du 14 mars 2007 a prévu que le composant électronique de cette nouvelle carte contienne un certain nombre de nouvelles données :

[modifier] Données relatives à la carte

• Type de carte et numéro de série;
• Numéro de la version du schéma organisant les données;
• Données de personnalisation et la dernière mise à jour de la carte;
• Date de fin de validité de la carte;

[modifier] Données relatives au titulaire de la carte

• N° numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques ;
• prénom usuel, nom de famille et le cas échéant le nom d'usage;
• Date de naissance et rang de naissance ;
• Adresse (non disponible en mars 2009);
• Photographie
• "La qualité de bénéficiaire de l'assurance maladie ou le motif lui conférant la qualité d'Ayant droit" ;
• "Le cas échéant, l'existence d'un médecin traitant et les informations permettant de l'identifier" (non implanté au 15 mars 2009) ;
• "Le cas échéant, la nature de l'exonération totale ou partielle de la participation financière de l'ouvrant droit pour des actes ou prestations délivrés ou servis au titulaire et les dates de début et de fin de cette exonération" ;

[modifier] Données relatives à l'ouverture de droits pour le régime de base d'assurance maladie

• N° d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques du ou des ouvrant droits;
• La nature des droits ;
• "L'identification de l'organisme servant les prestations d'un régime de base d'assurance maladie" ;
• "Le cas échéant, la nature de l'exonération totale ou partielle de la participation financière de l'ouvrant droit pour des actes ou prestations délivrés ou servis au titulaire et les dates de début et de fin de cette exonération" ;
• "Le cas échéant, les informations relatives à la situation du bénéficiaire par rapport aux dispositions réglementaires de dispense d'avance de frais" ;
• "Le cas échéant, les codes de gestion financière" ;

[modifier] Volet Mutuelle (non disponible en mars 2009)

Éventuellement et sous réserve du consentement du titulaire, il pourrait y avoir implantation d'informations relatives à la complémentaire santé pour chacun des bénéficiaire :

• N° d'identification de l'organisme d'assurance maladie complémentaire;
• Type de garanties et services associés;
• Date de début et durée des garanties et des services associés;

[modifier] Données pour la gestion des accidents du travail ou des maladies professionnelles

• Identification des derniers accidents ou maladies professionnelles reconnus (Non implanté au 15 mars 2009);
• L'organisme gestionnaire (Non implanté au 15 mars 2009);
• Codes de gestion financière;

[modifier] Données permettant l’accès aux soins si séjour ou résidence dans un autre état membre de l’Union européenne (Non implanté au 15 mars 2009)

Données décrivant la situation du titulaire pour l'édition d'un formulaire E 112 :

• Type de la convention européenne;
• Date d'établissement du formulaire;
• Article du règlement européen ;
• Date de début et de fin de validité du formulaire;
• Activité du bénéficiaire des soins renseigné au cadre 1 du formulaire E 112;

[modifier] Volet Urgence

La Loi du 13 aout 2004 a prévu que la carte Vitale comporte un volet d'urgence "destiné à recevoir les informations nécessaires aux interventions urgentes" que les professionnels de santé peuvent compléter après le consentement exprès du titulaire de la carte (Non implanté au 15 mars 2009). Ce volet a remplacé le volet de santé "destiné à ne recevoir que les informations nécessaires aux interventions urgentes ainsi que les éléments permettant la continuité et la coordination des soins" prévu par la loi du 27 juillet 1999 et qui ne fut pas plus implanté que le volet médical prévu par l'ordonnance du 25 avril 1996.

• Éventuellement la carte peut contenir les coordonnées de la personne à prévenir en cas de nécessité (Non implanté au 15 mars 2009);

[modifier] Don d'organe

• Éventuellement, la carte peut indiquer que son titulaire "a eu connaissance des dispositions de la réglementation sur le don d'organe" (Non implanté au 15 mars 2009).

[modifier] Changement de format du numéro de série des cartes Vitale 2

En raison du nombre croissant de cartes Vitale en circulation, le numéro de série des cartes Vitale 2 va bientôt changer de format. Mais ces futures cartes Vitale 2 ne pourront être lues par les progiciels que si les logiciels des lecteurs de cartes installés chez les Professionnels de santé sont actualisés en version 3.x. Cette nouvelle génération de logiciel lecteur accélère l'accès au cartes Vitales et la sécurisation de la facture électronique, assure le chiffrement 3DES des flux et permet de remonter la date de fin de droit ALD écrite sur la carte du bénéficiaire.

De nombreux professionnels de santé utilisent encore des lecteurs en version 2.10. Les factures réalisées sur de nouvelles cartes avec l'ancienne version 2.10 du logiciel pourraient être erronées et rejetées par l'assurance maladie.

[modifier] Le Parcours de Soins Coordonnés

La réforme du "Parcours de Soins Coordonnés" est née avec la Loi Douste-Blazy du 13 aout 2004. Depuis le 1^er juillet 2005 [70], chaque assuré social de plus de 16 ans doit désigner un médecin traitant de son choix avant de consulter un autre spécialiste, afin de pouvoir bénéficier d’un remboursement à taux plein (sauf en cas d’urgence, et pour les consultations en ophtalmologie, gynécologie, odontologie, psychiatrie pour les moins de 26 ans) ou chez les spécialistes pour lesquels l’assuré dispose d’une dispense permanente d’autorisation notamment en cas d’affection de longue durée.

Depuis le 31 janvier 2009, si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, le montant de ses remboursements est amputé de 40 %.

C'est en mai 2006, que le Cahier des Charges SESAM-Vitale 1.40 a intégré via l' addendum 2bis, la gestion du Parcours Coordonné de Soins. Les éditeurs de logiciels de facturation ont été contraints de développer de nouvelles versions dont certaines ont été livrées avec beaucoup de retard aux professionnels de santé compliquant pour eux la facturation, Ainsi l'éditeur Axilog (17,44% des parts de marché chez les généralistes et 14,52% chez les spécialistes en janvier 2009 [71] ), n'a diffusé son progiciel de FSE 1.40 agréé le 22 janvier 2008 et intégrant l'addendum 2bis qu'en février 2009.

L'article 3 de l'arrêté du 14 mars 2007 précise que la carte peut comporter des données précisant "l'existence d'un médecin traitant et les informations permettant de l'identifier". La mention "Médecin traitant déclaré" devait être intégrée dans Vitale 2 à la mi 2007. Or il n'en est rien en mars 2009.

[modifier] Historique des remboursements

Les médecins peuvent consulter en ligne les douze derniers mois des seules prestations remboursées par l'assurance maladie. Les médicament non remboursés (pilules contraceptives ou les médicaments conseils) ainsi que ceux dispensés par les pharmacies hospitalières ne sont pas disponibles. Cette consultation nécessite la présence conjointe de la Carte de Professionnel de Santé (CPS) et de la carte Vitale du patient. L'accord explicite du patient est présumé consenti par le fait qu'il donne sa carte Vitale au médecin, à charge pour se dernier de lui expliquer qu'il s'en sert, non pas pour ouvrir le dossier médical dans son logiciel métier ou réaliser une FSE mais accéder à cette historique en ligne. Il n'a pas de possibilité de masquage des données dans cet historique.

Ce téléservice est né avec la Loi du 13 aout 2004. Ce chantier avait été « présenté en 2004 comme quasiment finalisé » et promis par l’Assurance Maladie pour un déploiement en avril 2005. Dans la Convention d’objectifs et de gestion avec l’Etat 2006-2009 publié en août 2006, ce service est annoncé le premier semestre 2006. Finalement après une expérimentation en septembre 2005 dans les Yvelines, il commencera à n'être déployé partiellement qu'en août 2007 et uniquement pour la CNAM. C'est fin 2007 que la MSA, le RSI, le GAMEX et la CNMSS rejoignent le dispositif. En février 2009, de nombreux régimes comme la Mutuelle Générale ne sont pas reliés.

Après une infrastructure technique fournie par la CNAMTS, depuis la fin 2007 la sécurisation d'accès est assurée par IMARS (Infrastructure Mutualisée d’Accueil et de Routage Sécurisés des services en ligne) développée pour tous les régimes par le GIE Sesam-Vitale et qui permet l’authentification en ligne de la carte Vitale.

La Cour des Comptes dans son rapport publié en septembre 2008 [72] explique que le coût estimé de ce chantier pour la période 2005 à 2008, serait de quelque 10 millions d'euros pour la CNAM-TS, 1 million d'euros par le Régime Social des Indépendants (RSI) et quelques centaines de milliers d’euros pour la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et les mutuelles de la fonction publique.

[modifier] Dossier Pharmaceutique

La Carte Vitale sert aussi dans les pharmacies connectées, à alimenter le contenu du Dossier pharmaceutique [73] un chantier dont le maître d'œuvre est le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens (CNOP).

Les pharmaciens identifiés par leur carte CPS, ont accès aux quatre derniers mois des médicaments délivrés dans les différentes officines connectées au DP. On y trouve, sauf précision contraire du patient lors de la dispensation, l'intégralité des médicaments délivrés remboursées ou non. La délivrance hospitalière reste exclue de ce dispositif. Les données sont chiffrées, comme les connexions au serveur qui se font en mode SSL. Les archives sont conservées trois ans au total an par l'hébergeur Santéos. Suite à une autorisation initiale de la CNIL datant du 30 mai 2007, c’est en juin 2007 qu'a débuté la phase pilote dans des quelques pharmacies de six départements (Doubs, Meurthe-et-Moselle, Nièvre, Pas-de-Calais, Rhône, Seine-Maritime). Puis en février 2008, suite à une autre décision de la CNIL, il y a eu élargissement de l'expérimentation aux départements d'Yvelines et des Hauts-de-Seine ainsi qu'à 2 000 autres officines sur l’ensemble du territoire. Le 22 juillet 2008 la CNIL a autorisé la poursuite de l’expérimentation jusqu’au 15 novembre 2008. Finalement c'est le 2 décembre 2008 que la CNIL a donné son autorisation pour la généralisation du Dossier Pharmaceutique à toute la France.

En pratique pour identifier les dossiers pharmaceutiques le numéro de sécurité sociale n’est pas utilisé. Les API Sesam Vitale des progiciels des officines remontent par lecture de la carte Vitale, le nom, le prénom, la date de naissance, le rang gémellaire et le numéro de série de la carte Vitale. Cela sert à générer un identifiant temporaire, le Numéro du Dossier Pharmaceutique (NDP). Les experts estiment qu’il faudra au moins 5 ans pour que l’identifiant unique de santé soit opérationnel et remplace cet identifiant temporaire.

[modifier] DRE (Demandes de Remboursements Electroniques)

On distingue deux cas pour la gestion des mutuelles :

• Gestion Séparée : Les parts AMO et AMC sont gérés par deux organismes distincts. La convention à choisir doit indiquer une valeur de type de convention différente de « RO ». Le progiciel de facturation doit élaborer une FSE pour la part obligatoire et une DRE. L'identifiant mutuelle (RNM) est le code identifiant la mutuelle pour les échanges SESAM-Vitale. Les "Données SESAM-Vitale" comportent les code STS/ Indicateur de traitement/Code routage/ Identifiant hôte/ nom du domaine (par exemple : M / 33 / OC / 001 / wanadoo.fr). Pour la calcul de la part complémentaire le module STS est utilisé. Si les parts AMO et AMC sont gérés par la mutuelle, cette zone est renseignée par «gestion unique» ou «GU».
• Gestion Unique : Les parts AMO et AMC sont gérés par un même organisme. On lit la mention « Gestion unique » ou « GU » sur l’attestation papier ou par lecture de la carte Vitale. La convention à choisir doit indiquer comme valeur de type de convention « RO ». Il y a élaboration d'une FSE avec part obligatoire et complémentaire.

Au départ, la télétransmission n’a concerné que les FSE (Feuilles de Soin Électroniques) adressées aux régimes obligatoires sauf dans les cas de gestion unique. C'est seulement en avril 2005, que la disponibilité réelle du service de télétransmission des flux de DRE (Demandes de Remboursements Électroniques) vers les organismes complémentaires a été opérationnelle. En outre, il a été nécessaire que le GIE SESAM Vitale fasse développer un Service de Tarification Spécifique (STS), qui est un nouveau composant des fournitures SESAM-Vitale utilisées par les éditeurs de logiciels de facturation. Ce module calcule la part remboursable par l'organisme dont les données de garantie sont inscrites dans la carte. Il a fallu aussi moderniser la Chaîne d'Administration des Cartes (CAC) (avril 2007 ^[17] ):

• Construire un portail CAC qui permet d'actualiser dorénavant les données obligatoires et complémentaires des cartes Vitale (2ème trimestre 2007).
• Mais en plus, afin de pouvoir assurer l'actualisation des données complémentaires à partir de sa propre base de données, l'organisme complémentaire doit disposer de son propre frontal Chaîne d’Administration des Cartes connecté, via le Réseau Sesam Vitale au Portail CAC. La frontal peut être mutualisé entre plusieurs "petits" organismes.
• La mutuelle doit disposer aussi d'un Serveur de droits apte à transmettre au frontal CAC via le connecteur, les données complémentaires à inscrire en carte
• D'un Connecteur dans le frontal CAC afin de permettre les échanges avec le serveur de droits.

En outre, il faut impérativement que les professionnels de santé s'équipent de logiciels de facturation agréés SESAM VITALE 1.40 seule version permettant la génération de Demandes de Remboursement Electronique médicalisées (DRE).

En théorie, la carte Vitale 2 et la carte Vitale 1ter permettent de justifier en même temps les droits à l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et Assurance Maladie Complémentaire (AMC). Encore faut-il que l'assuré actualise sa carte après tout changement de contrat de sa mutuelle. Rappelons que Vitale 2 reste une carte familiale et qu'il n'y a pas corrélation entre les bénéficiaires inscrits sur la carte Vitale et ceux ayant des garanties au titre de l'assurance complémentaire. La carte Vitale doit dorénavant être mise à jour annuellement, mais les dates de fin de contrats des mutuelles ne sont pas superposables à celles des régimes obligatoires. En raison de la lourdeur de cette architecture technique et de son manque de souplesse, les mutuelles ont lancé des expérimentions avec des cartes séparées supportant exclusivement les garanties complémentaires (Cartes Duo).

• En juillet 2006, alors que les régimes obligatoires recevaient 70,1 millions de FSE, les organismes complémentaires réceptionnaient un total de 372 DRE [74]. Sans support électronique disponible des droits complémentaire, le professionnel devait saisir manuellement les informations Mutuelle à partir de l’attestation papier...
• En 2007, le flux annuel est de un milliard de FSE et de 150 000 DRE ^[7].

[modifier] Carte à puce DUO FFSA

L'expérimentation se fait dans le cadre des préconisation du rapport Babusiaux ^[18]. Le conseil de surveillance du GIE Sesam-Vitale a donné son accord en 2005. L’API de lecture des cartes DUO, développée par le GIE SESAM-Vitale, a été livrée en 2007 aux différents éditeurs de logiciels. La Fédération Française des Sociétés d'Assurances (FFSA) a commencé depuis juin 2007 une expérimentation [75] dans le département des Bouches-du-Rhône. Cette expérimentation menée par les assureurs AMIS, AVIVA, AXA, GAN, GROUPAMA, MMA et SOGAREP a été étendue progressivement au Calvados, au Deux-Sèvres, à la Seine-Maritime, au Var et à la Vienne. Cette deuxième carte à puce contient un volet administratif pour les seules données d'assurance complémentaire. En 2007 55 000 cartes Duo-FFSA ont été livrées. 140 000 cartes devraient être distribuées au total. Cette carte, directement adressée à l'assuré par l'assureur, n'a pas besoin d'être actualisée au minimum une fois par an comme les cartes Vitales. Elle reflète donc la situation exacte de l'assuré et des bénéficiaires. Elle peut être mise en opposition par l'assureur en cas de non paiement du contrat. Elle est utilisée conjointement avec la carte Vitale par les pharmaciens équipés de nouveaux logiciels de facturation, soit dans un lecteur trifente comme le Prium 3S de Xiring, soit alternativement avec la carte Vitale. Les tests ont commencé avec le tiers-payant pharmacie, puis pour la radiologie et ensuite les autres professionnels de santé.

Il n'y a pas de photo sur la carte Duo. Son coût exclusivement supportée par l’organisme d'assurance complémentaire était estimé en 2005 à environ 2,20 € [76].

[modifier] Expérimentations BABUSIAUX FNMF

Les expérimentations "Babusiaux" ont pour but d'analyser les habitudes de consommation pharmaceutique des adhérents aux mutuelles afin officiellement, "d'améliorer la qualité des soins et générer des économies " ^[19]. En 2004 la CNIL a autorisé à titre expérimental pour une durée de douze mois, la FNMF à accéder, pour le compte des mutuelles qu'elle fédère, aux codes CIP des médicaments et aux codes LPP (Liste des produits et prestations) des feuilles de soins électroniques. Ces études n'ont été autorisées que sur des DRE anonymisées de manière irréversible. Les DRE sont concentrées sur une plate-forme gérée par le prestataire Axway. Les données d'identification de l’assuré sont transformées en un numéro anonyme et irréversible. Ensuite, ces données sont agrégées et traitées à des fins statistiques.

En 2006, grâce à la mise en œuvre d’un pilote dit "Vitale 1ter", la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) a pu récupérer les premiers flux réels de DRE réalisées avec des Cartes Vitale 1ter. Dès avril 2007, la FMMF a utilisé la nouvelle version de la Chaîne d’Administration des Cartes (CAC) développée par le GIE SESAM Vitale pour Vitale 2 ^[20].

[modifier] Inédit Santé (BABUSIAUX FFSA)

Autre expérimentation Babusiaux menée depuis octobre 2007 dans 5000 pharmacies par l'assureur privé AXA pour la FFSA et concernant 10 départements français, l'Hérault d'abord, puis les départements 06, 27, 33, 35, 44, 49, 59, 77 et 84. Elle a pour but d’automatiser le remboursement par les mutuelles de certains produits prescrits et non remboursés par le régime obligatoire.

Les progiciels télétransmettrent ces factures sécurisées dans les mêmes lots de factures contenant des prestations remboursables. Les flux électriques passent obligatoirement par un Organisme Concentration Technique (OCT) qui fait l'aiguillage vers les mutuelles. Il faut intégrer un module spécifique dans les progiciels de facturation 1.3x et 1.4x des pharmaciens. En effet les FSE doivent contenir les codes CIP des médicaments non remboursables (PHN). En outre, il faut que l'officine puisse transmettre aussi les FSE qui ne comportent que des prestations prescrites non remboursées par l’assurance maladie obligatoire. La transmission des FSE à montant RO nul est nécessaire.

[modifier] e-CEAM (Carte électronique Européenne d’Assurance Maladie)

Les cartes vitales 1 ter et 2 contiennent des volets E128, E112 et E111

La e-CEAM est la version électronique de la Carte européenne d'assurance maladie. Ce projet lancé en 2002 propose à terme la dématérialisation progressive de tous les formulaires de prise en charge qui empêchent la mobilité des assurés européens dans l’Union. Le consortium européen NETC@RDS (Allemagne, Autriche, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Italie, Liechtenstein, Norvège, Pays-Bas, Pologne, République, Tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie) est chargé de la mise au point de cette carte électronique. Le projet est coordonné par le GIE SESAM-VITALE. Mais les difficultés sont nombreuses [77]  :

• Il est difficile de déployer un système interopérable alors que chaque pays européen présente chacun des contraintes spécifiques sur le plan technologique ou de l'architecture de ses systèmes d’information de santé. En outre quelques états ont lancé leur programme national de carte de santé électronique :
• La France avec Sesam-Vitale depuis 1998.
• D'autre pays ont leur propre carte électronique de santé : L’Allemagne avec la carte eHealth lancée en 2008 par l'AOK (Allgemeine Ortskrankenkasse), la Lombardie avec la carte SRS-CISS ou Carta Régionale dei Servizi [78] (qui est une carte de services incluant la santé), l’Autriche avec ecard, la République Tchèque, la Belgique avec la Carte SIS.

Le déploiement initial de la future e-CEAM a été annoncé à partir de 2010.

[modifier] NETC@RDS

Les cartes Vitales 1 ter et 2 contiennent un volet optionnel Netc@rd.

Portail NETC@RDS :

• Acquisition des données d'identification du patient soit par scannage de la carte CEAM ou en lisant directement dans des terminaux les cartes électroniques Vitale, ecard
• Vérification sécurisée des droits en ligne sur le portail netc@rds
• Édition d'un formulaire électronique Netc@rds
• Échanges de données entre l'établissement de soins et l'organisme européen pour la prise en charge financière des soins.

• 2002-2003 : Première étape, baptisée Phase A1. Elle a consisté en une étude de faisabilité avec 5 partenaires situés dans 4 pays différents.
• 2004-2006 : Phase A2-A3. 85 établissements hospitaliers européens (dont l'Hôpital Européen George Pompidou) ont participé à la phase pilote A. Le projet concerne 20 partenaires de 10 pays.
• La troisième phase dite B devait démarrer en juin 2007 et se terminer en 2009. On compte 26 partenaires de 15 pays réunis en consortium ainsi que des sponsors. En 2008 de nouveaux points de service ont été ouverts en France (Hôpital Saint Roch à Nice, Clinique des Diaconesses à Strasbourg), en Allemagne (Lörach). L’objectif de la phase B est de déployer et d’évaluer un téléservice transeuropéen de dématérialisation des prise en charge des soins dans 305 établissements (hôpitaux ou cliniques) européens (au total 566 points de services). Les premiers chiffres de l'évaluation sont attendus en 2009/2010.

Une convention multilatérale a été conclue entre les différents organismes d’Assurance Maladie européens proposant le service NETC@RDS. Elle permet de garantir le paiement des factures des prestations de soins effectuées dans les différents établissements de santé européens connectés.

[modifier] Anecdotes

Deux ingénieurs, Jérome Créteaux et Patrick Gueule, ont obtenu le Prix Voltaire 2005 distribué par les Big Brother Awards pour avoir démontré que les informations de la Carte Vitale étaient codées, mais non chiffrées. Autrement dit, le logiciel de cryptographie n'a pas été activé (pour des raisons d'économie) : les données sont donc en clair. Ils ont ainsi montré qu’il était possible d’avoir accès aux données confidentielles présentes dans la carte et de créer des cartes « compatibles » acceptées par les professionnels de santé tout en modifiant lesdites données confidentielles. L'ayant signalé au GIE-Carte Vitale, la seule réponse du dit organisme fut de poursuivre Jérôme Créteaux pour fabrication de fausse carte et escroquerie en bande organisée parce qu’il avait démontré la viabilité de sa « carte compatible » en se faisant remettre des médicaments dans une pharmacie ^[21].

Certains retraités européens installés en France se sont vus retirer leur carte vitale, le 30 septembre 2007, pour des raisons administratives ^[22]. D'après la CPAM des Hautes-Pyrénées : «Conformément au décret du 21 mars 2007,» en application d'une directive européenne de 2004, «tout résident communautaire non actif se trouvant sur notre territoire et ne pouvant bénéficier ou continuer de bénéficier des droits européens sur présentation de formulaires tels que E 106 ou E 121 ne peut bénéficier de la Sécurité sociale mais doit contracter une assurance privée. En conséquence, vous voudrez bien nous retourner vos cartes Vitale.»

Les organismes mutualistes voudraient dans les récentes discussions avec l'état (PFLSS) avoir accès aux données gérées par la carte vitale dans un but statistique notamment depuis la gestion de plus en plus comptable de la santé (médicament -vignette-MAD-LPP, soins médicaux-CCAM-T2A, dosage biologique-TNB ...).

[modifier] Notes

[modifier] Bibliographie

• (2008) i-med : Il y a 20 ans, la carte Santal à Saint Nazaire...
• (1994) Régis Beuscart, Eric Dufresne, Cécile Grave, Marie Pierre Haye: Carte à micro-processeur et Informatique Médicale

[modifier] Voir aussi

• Sécurité sociale en France
• Carte européenne d'assurance maladie
• Authentification unique

[modifier] Liens externes

• Groupement d'intérêt économique Sesam-Vitale
• Site du Dossier Médical Personnel
• Argumentaire contre la carte vitale

• Portail du droit français
• Portail de la sécurité informatique