Sevrage tabagique

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Cigarette brisée.

Le sevrage tabagique est l'arrêt de la consommation de tabac, dans le but de s'affranchir de la dépendance induite. Bien que le sevrage du tabac puisse être spontané, il existe plusieurs aides, essentiellement destinées à arrêter de fumer. Un tel sevrage reste souvent difficile, variable selon le degré de dépendance et de motivation. Le sevrage tabagique permet de réduire les effets du tabac sur la santé.

Évaluation de la dépendance[modifier | modifier le code]

L'évaluation de la dépendance est un préalable souvent nécessaire avant d'entreprendre un arrêt de la consommation de tabac. En effet, de celle-ci dépend le risque d'échec et le besoin de recourir à une aide thérapeutique. Cette dépendance peut par exemple être approchée par le test de Fagerström, qui consiste en un questionnaire sur les habitudes de consommation de tabac.

Chez un individu présentant cette dépendance, le souhait de s'en affranchir est majoritaire. Ainsi en Grande-Bretagne 78 % des fumeurs aimeraient être non-fumeurs à l'horizon d'un an et 80 % ont fait une tentative dans les 5 dernières années (et déjà 75 % dans la tranche des 16-25 ans)[1].

Méthodes d'arrêt[modifier | modifier le code]

Le sevrage tabagique peut être réalisé de manière immédiate, ou progressivement par diminution du nombre de cigarettes journalières. Les deux stratégies semblent équivalentes en termes de réussite[2],[3].

Arrêt spontané[modifier | modifier le code]

Chez la personne dépendante, fumer soulage pendant quelque temps un manque imperceptible, assimilé subjectivement à une souffrance. La démarche classique d'arrêt consiste à éteindre une dernière cigarette et à être suffisamment déterminé et confiant pour ne plus jamais avaler à nouveau de la fumée. La probabilité de parvenir sans aide à s'abstenir de fumer durant un an ou plus avec cette méthode est estimée selon les sources entre 3 et 7 %[4],[5].

Les fumeurs qui arrêtent sans assistance extérieure acceptent en général de subir quelques jours déstabilisants : les effets du sevrage sont temporaires et bénins (hors terrain pathologique avéré). Passés huit jours les « envies » de fumer s'espacent et se surmontent de plus en plus aisément : ceci accroît la confiance en soi, d'autant que l'on ressent très vite les bénéfices de l'arrêt. Passées trois semaines, les envies ne sont plus causées par un besoin physique[réf. nécessaire] et prennent généralement un caractère occasionnel.

L'arrêt doit prendre en compte le fait que le désir de fumer reste durablement gravé en mémoire : on ne peut faire l'économie d'apprendre à y faire face pour en être protégé. Compte tenu des aléas de la vie, il est probable qu'un jour ce désir se manifeste à nouveau d'où le risque de récidive : la sensibilisation cérébrale étant rémanente, une seule bouffée de fumée de tabac peut suffire à réactiver la dépendance.

Il est possible de limiter une prise de poids éventuelle – présente dans trois arrêts sur quatre – comme de réduire l'agressivité et l'obsession de l'envie de fumer, en prenant connaissance et surtout conscience des effets complexes du tabagisme et des mécanismes de la dépendance contre lesquels la volonté est généralement impuissante.

Il existe plusieurs ouvrages pratiques décrivant différentes méthodes d'arrêt non évaluées scientifiquement.

Prise en charge médicale[modifier | modifier le code]

Selon une recommandation émise par la Haute Autorité de santé à l'intention des professionnels, une prise en charge médicale des patients fumeurs est toujours recommandée, surtout en cas de comorbidité ou risque de complications (hospitalisation, états dépressifs, grossesse, polytoxicomanie, antécédents ou traitement neuropsychiatrique, etc.)[6].

En France en 2008 étaient recensés 646 centres de consultation en tabacologie médicale, presque également répartis entre secteurs public (303) et privé (343). Il convient de prévoir 4 à 6 consultations réparties sur plusieurs mois.

Ces services puisent une partie de leur efficacité dans l'accompagnement par un tabacologue formé à la prise en charge de la composante psychologique de la dépendance. Elles sont le plus souvent accompagnées d'un traitement pharmacologique afin de réduire les envies de fumer et la sensation de manque pendant la période de sevrage. Il n'existe pas de remède connu pour la prévention de la récidive[7].

Compte tenu de la sensibilisation créée par les effets pharmacologiques du tabagisme, la décision de cesser définitivement de fumer est requise.

Aides non médicamenteuses[modifier | modifier le code]

Thérapies comportementales et cognitives (TCC)[modifier | modifier le code]

Ces thérapies présentent l'avantage de permettre une validation scientifique objective. Elles améliorent les résultats du traitement médicamenteux de la prise en charge médicale, agissant notamment sur la dépendance sociale qui fonctionne par des conditionnements acquis[8].

C'est le traitement de première intention pour la femme enceinte (Conférence de consensus 1999). Elles peuvent être proposées également sans apport médicamenteux et, dans ce cas, ont les mêmes résultats que le traitement médicamenteux mais sans aucun effet secondaire.

L'accent en France étant mis sur l'approche médicale en centre de tabacologie spécialisé, les TCC restent peu pratiquées pour le sevrage tabagique.

Assistance téléphonique[modifier | modifier le code]

Les centres d'assistance téléphoniques n'ont pas donné lieu en France à une évaluation médicale rigoureuse. Ces services sont peu développés en pratique : environ 4000 appels à Tabac Info Service au mois de mai 2011 par exemple[9].

Aide en ligne[modifier | modifier le code]

Internet a permis le développement de groupes bénévoles de soutien, modérés ou autogérés, comme des forums de discussion[10] ou sur des réseaux sociaux (Twitter, Facebook). Différents fabricants de produits pharmaceutiques proposent un accompagnement de soutien à la pharmacothérapie, parfois nommé Éducation thérapeutique.

Des logiciels d'aide à l'arrêt sont disponibles sur internet[11],[12] ou sur ordinateur ou console de jeu. L'utilisation de ces logiciels peut être utile[13].

Médicaments[modifier | modifier le code]

Substituts nicotiniques[modifier | modifier le code]

Article détaillé : substitut nicotinique.
Timbre de nicotine.

Un timbre autocollant diffuse lentement la nicotine par la peau, ce qui maintient une titration en nicotine et réduit ou supprime les impressions de manque. Le traitement habituel dure huit semaines, avec diminution progressive du dosage. Le dosage initial est établi en fonction de l'évaluation de l'intensité de la dépendance tabagique et du résultat de la mesure du CO expiré.

Selon une méta-analyse Cochrane, la prise de nicotine augmente de de 50 à 70 % la probabilité d’arrêter de fumer par rapport à l’absence de traitement ou à un placebo le taux d'arrêt à 12 mois en contexte clinique est de 13,7 %[14] ; d'autres études ont montré une efficacité plus réduite (sur 100 tentatives, 3 à 6 arrêts confirmés à 12 mois)[15].

Il existe d'autres modes d'administration des substituts nicotiniques : gommes à mâcher, inhaleurs, vaporisateurs, comprimés à sucer, comprimés sublinguaux… Concernant l'arrêt durable, ces différentes spécialités de nicotine n'ont pas une efficacité supérieure à celle des timbres transdermiques. Elles lui sont parfois associées, pour tenter d'augmenter le taux de succès.

En France, les timbres transdermiques sont vendus en pharmacie, éventuellement sur ordonnance (la prescription est obligatoire pour les mineurs). Depuis le 1er février 2007, l’Assurance Maladie subventionne à hauteur de 50 € par année civile et par bénéficiaire l'achat de nicotine pharmaceutique (patch, gomme, pastille, etc.) prescrite par un professionnel de santé. Le 31 mai 2011, la participation a été portée à 150 euros pour les femmes enceintes.

Au Québec, les timbres transdermiques sont également vendus en pharmacie. Tout d'abord sur ordonnance, ils sont maintenant disponibles sans. Les compagnies d'assurances n'exigent plus l'ordonnance pour rembourser l'assuré.

Bupropione[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Bupropione.
Conditionnement de bupropion vendu aux États-Unis.

Le bupropione est autorisé comme psychotrope antidépresseur aux États-Unis et l'on constata que l’un de ses effets secondaires était de réduire l’envie de fumer des patients sous traitement. Le produit inhibe la recapture de la noradrénaline et de la dopamine ce qui réduit chez un fumeur la sensation de soulagement du manque de nicotine lors de la prise.

Ce médicament amphétaminique commercialisé en 2001 par GlaxoSmithKline sous la marque Zyban permettrait un taux de sevrage confirmé à 12 mois à compter du début du traitement de 15 % (source Pfizer), correspondant à un taux d'arrêt du tabac double de celui obtenu avec un traitement placebo[16]. Il est délivré sur ordonnance et nécessite un suivi médical car il est accompagné d'effets secondaires et présente une longue liste de contre-indications. Il fait l'objet d'un suivi de pharmacovigilance renforcé.

Varénicline[modifier | modifier le code]

Article détaillé : varénicline.

Commercialisée en France depuis février 2007 par Pfizer, la varénicline présente une utilisation similaire au bupropione. Elle est commercialisée sous la marque Champix en Europe et Chantix aux États-Unis. La varénicline n'est disponible que sur ordonnance.

La varénicline agit en réduisant l'intensité de l'envie de fumer ainsi que la sensation de manque : occupant les seuls récepteurs nicotiniques alpha4bêta2 dans le cerveau, elle réduit l'effet de la nicotine inhalée sur le système de récompense (c'est un agoniste partiel). Fumer perd ainsi grandement de son intérêt.

Avec un accompagnement psychologique régulier et intensif comprenant un suivi hebdomadaire avec un thérapeute pendant les 3 premiers mois, dans une étude sur 1000 personnes, la porportion de sevrage à 12 mois après un traitement de 12 semaines était de 22 %, contre 10 % avec le le traitement placebo[17]. Une étude préalable réalisée à l'initiative du fabricant montrait, après 7 semaines de traitement chez 300 malades environ, un taux d'abstinence à 52 semaines de 14 % contre 4,0 % avec le placebo[18]. Ces résultats sont dépendants de la qualité de l'accompagnement et du suivi lors des tests.

Il existe de nombreux effets secondaires. De ce fait, en France, il ne fait plus partie depuis mai 2011 de la liste des produits entrant dans la subvention forfaitaire de 50 euros.

Autres traitements pharmacologiques[modifier | modifier le code]

La cytisine est employée dans ce cadre depuis des décennies dans certains pays[19], notamment en Europe de l'Est[20]. Elle semble plus efficace qu'un placebo et son intérêt est d'autant plus important qu'il est bien moins cher que les autres solutions pharmacologiques disponibles[21].

Compte tenu de l'importance des enjeux sanitaires, de nombreux projets de recherche de produits d'aide au sevrage tabagique ou visant une réduction de la consommation sont en cours.

Une autre piste en cours d'essais cliniques vise à prévenir la récidive en faisant produire des anticorps empêchant temporairement la nicotine d'irriguer le cerveau lors d'un écart à l'abstinence. Par analogie avec la prévention immunologique des maladies infectieuses et faute d'autre terme adapté, ces traitements sont actuellement nommés vaccins.

Aides non conventionnelles[modifier | modifier le code]

Cigarettes sans tabac[modifier | modifier le code]

Les cigarettes sans tabac sont composées de plantes à fumer (tussilage, noisetier, sauge, etc.). Par rapport aux cigarettes conventionnelles, leur but est de permettre la reproduction de l'acte de fumer en évitant la consommation de nicotine. Leur vente en officine de pharmacie en France a été interdite en octobre 2006 : elles sont dorénavant en vente dans les bureaux de tabac.

Cigarette électronique[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Cigarette électronique.

Homéopathie[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Homéopathie.

Selon ses partisans, le principe de l'homéopathie consisterait à "combattre le mal par le mal" en utilisant une substance active provoquant des symptômes similaires à ceux d'une intoxication au tabac, à doses infinitésimales voire inexistantes. Parmi les traitements suggérés, on peut trouver : Tabacum : tabac ; Nux vomica : noix vomique ; Anacardium Orientale : fève de malac ; Gelsemium sempervirens : jasmin de Virginie ; Lobelia inflata : lobélie enflée, tabac indien ; Staphysagria : staphisaigre.

Le traitement est partiellement remboursé par la sécurité sociale. Cependant, l’efficacité de cette méthode comparée à un placebo n'a pas été montrée scientifiquement. Elle est considérée comme non validée par la Haute Autorité de Santé et l’AFSSAPS l'a classée parmi les thérapeutiques non prouvées scientifiquement et non recommandées[22].

Hypnothérapie[modifier | modifier le code]

L'hypnose a pour objectif d'agir sur des ressources inconscientes théoriques visant à l'arrêt du tabagisme et au maintien de l'abstinence. Par exemple, le déroulement classique du psychiatre américain Herbert Spiegel comporte trois suggestions essentielles : la fumée de tabac est un poison ; le corps mérite d'être protégé de la fumée ; il est possible et agréable de vivre sans fumer. Ce type de suggestion n'implique pas un rapport hiérarchique au thérapeute : le client est invité à participer à sa propre thérapie et à apprendre l'auto-hypnose. Une ou deux séances suffisent généralement.

L'hypnothérapie ne fait pas partie des pratiques validées pour l'arrêt du tabagisme, son efficacité n'ayant pas été médicalement démontrée.

Acupuncture[modifier | modifier le code]

L'acupuncture, fondée sur des principes traditionnels chinois, est parfois utilisée comme aide à l'arrêt du tabagisme. D'autres procédés dérivés comprennent l'acupression, le laser et la stimulation électrique.

L'examen d'essais en contexte expérimental n'a pas établi que l'acupuncture ou les techniques connexes augmentaient significativement le taux de succès à l'arrêt du tabagisme par rapport à une acupuncture placebo (en positionnant les aiguilles dans des endroits autres que ceux réputés sensibles)[23]. L'acupuncture a été classée par l'AFSSAPS parmi les thérapeutiques non prouvées scientifiquement et non recommandées[22].

Auriculothérapie[modifier | modifier le code]

L'auriculothérapie est une méthode thérapeutique d'origine française, dont les effets seraient dus à une action de type neurologique[pas clair][24]. Elle consiste en la pose d'aiguilles en des points précis de l'oreille. La stimulation de ces points entrainerait la disparition presque instantanée des sensations de manque, via des voies neurologiques dont l’existence est discutée.

L'auriculothérapie a été classée par l'AFSSAPS parmi les thérapeutiques non prouvées scientifiquement et non recommandées[22].

Boîtiers programmables[modifier | modifier le code]

La technique du boîtier programmable pour arrêter de fumer date des années 1970. En effet on rapporte que le dirigeant soviétique Leonid Brejnev, gros fumeur, aurait utilisé un tel boîtier pour limiter sa propre consommation de cigarettes[25]. Les boîtiers programmables ont le plus souvent une taille légèrement supérieure à celle d'un paquet de cigarettes standard. Ils sont dotés d'un programmateur électronique, de boutons d'utilisation et d'un clapet d'ouverture muni d'un système de verrouillage. L'utilisateur insère ses cigarettes dans le boîtier et programme le nombre d'ouvertures qu'il souhaite sur une période de temps prédéterminée, ou encore la durée de temps entre deux cigarettes. Certains boîtiers invitent le fumeur à sélectionner un programme précis de réduction progressive. Les boîtiers programmables ont pour but d'agir sur le geste du fumeur ainsi que sa psychologie. Ils visent un sevrage progressif, tout en limitant le risque de rechute ou de dérapage.

Incitation financière[modifier | modifier le code]

Une incitation financière peut améliorer l'efficacité d'une tentative d'arrêt du tabagisme. Dans une expérimentation avec les salariés d'une grande entreprise, 15 % des fumeurs incités financièrement à la réussite étaient abstinents à 12 mois, à comparer à seulement 5 % des candidats non incités financièrement à l'arrêt (les aides pharmaceutiques étant fournies gracieusement et à volonté dans les deux cas)[26]. Il semble donc qu'une incitation financière augmente les chances de succès, même si dans l'absolu, ce résultat reste modeste. C'est la raison pour laquelle l'expérimentation de subventionnement du résultat en Écosse[27] a conduit le gouvernement à cesser cette politique jugée coûteuse et faiblement efficace[28].

Comparaison d'efficacité[modifier | modifier le code]

Un examen systématique publié dans l'European Journal of Cancer Prevention a montré que la thérapie comportementale de groupe était la méthode d'arrêt du tabagisme la plus efficace, suivie par le bupropion, les conseils intensifs d'un médecin, les substituts nicotiniques, l'assistance individuelle, l'assistance par téléphone, les conseils d'une infirmière et l'apprentissage autodidacte. L'étude n'a pas pris en compte la varénicline[29].

Concernant spécifiquement les différents traitements médicamenteux, il n'existe que peu de comparaisons directes entre eux. Elles concernent essentiellement le bupropion versus les dérivés nicotiniques et ne montrent pas de différences significatives entre ces deux options[30].

Mesures collectives[modifier | modifier le code]

Signalisation d'interdiction de fumer dans une gare.

Selon les pays, différentes mesures légales peuvent être prises afin de favoriser l'arrêt du tabac. Cela peut passer par exemple par une campagne de prévention, une restriction de publicité, une augmentation des taxes sur la vente ou une interdiction selon l'âge, ou en fonction de la situation.

Conséquences du sevrage[modifier | modifier le code]

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Effets positifs[modifier | modifier le code]

Parmi les bénéfices pouvant être attribués à la cessation du tabagisme, citons :

  • diminution notable du risque de contracter des maladies graves, voire mortelles (cancer, maladies cardio-vasculaires) ;
  • augmentation de l'espérance de vie allant jusqu'à 10 ans, en fonction de l'âge lors de l'arrêt (voir Étude des médecins britanniques) ;
  • économie d'argent ;
  • sentiment de libération comparativement à la dépendance passée ;
  • énergie ;
  • plaisir de retrouver son odorat ;
  • teint de la peau plus vif ;
  • meilleure haleine ;
  • timbre de voix plus clair.

La lutte contre le tabagisme aux États-Unis aurait évité 8 millions de décès prématurés entre 1964 et 2013 et aurait contribué à l'allongement de la durée de vie de 2.3 ans pour les hommes et 1.6 ans pour les femmes[31].

Effets indésirables[modifier | modifier le code]

L'arrêt du tabac est fréquemment associé à une période de transition se manifestant par des désagréments passagers :

  • dépression ;
  • prise de poids ;
  • somnolence ;
  • sensation de faim ;
  • toux, chat dans la gorge ;
  • gencives sensibilisées pouvant saigner lors des brossages.

Ces symptômes - excepté la prise de poids - vont en s'atténuant en quelques semaines en général.

La prise de poids est un effet secondaire classique de l'arrêt du tabagisme et reste une préoccupation d'une femme sur deux et d'un homme sur quatre dans cette situation[32]. Elle est d'environ 5 kg la première année de l'arrêt[33] et peut-être plus importante chez l'obèse[34]. De profonds remaniements de la flore intestinale à l'arrêt du tabac pourraient expliquer cette prise de poids[35]. L'intérêt de l'arrêt du tabac reste malgré tout évident, même chez la personne en surcharge pondérale pour laquelle le risque pulmonaire et vasculaire du tabac est le plus élevé. Par ailleurs, les chiffres donnés concernent exclusivement l'arrêt dans des situations de prise en charge médicale du tabagisme et ne reflètent sans doute pas les cas d'arrêt volontaire et autonome[36].

Il est recommandé une surveillance médicale, surtout aux fumeurs atteints de complications, notamment en cas de diabète, de dépression ou de maladie psychiatrique.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Taylor T, Lader D, Bryant A, Keyse L, Joloza MT. « Smoking-related behaviour and attitudes, 2005 » (ArchiveWikiwixArchive.isGoogleQue faire ?). Consulté le 2013-11-04, London: Office for National Statistics, 2006.
  2. Lindson-Hawley N, Aveyard P, Hughes JR, Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit, Cochrane Database Syst Rev, 2012;11:CD008033
  3. Lindson-Hawley N, Aveyard P, Hughes JR, Gradual reduction vs abrupt cessation as a smoking cessation strategy in smokers who want to quit, JAMA, 2013;310:91-92
  4. (en) Viswesvaran C, Schmidt FL. « A meta-analytic comparison of the effectiveness of smoking cessation methods » J Appl Psychol. 1992;77(4):554-61. PMID 1387394
  5. Haute Autorité de Santé (HAS), Arrêter de fumer et ne pas rechuter : la recommandation 2014 de la HAS sur le site de la HAS
  6. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1718021/fr/arret-de-la-consommation-de-tabac-du-depistage-individuel-au-maintien-de-labstinence-en-premier-recours
  7. Tabac Comprendre la dépendance pour agir, Expertise collective, Inserm, 2004 [PDF]
  8. « Tabac : comprendre la dépendance pour agir », rapport d'experts de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale, janvier 2004, 473 p.
  9. OFDT Tableau de bord mensuel Tabac juin 2011
  10. par exemple le forum Stop-tabac.ch
  11. iCoach
  12. "Coach" du site Stop-tabac.ch
  13. Seung-Kwon Myung, McDonnell DD, Kazinets G, Hong Gwan Seo, Moskowitz JM, Effects of Web- and computer-based smoking cessation programs, meta-analysis of randomized controlled trials, Arch Intern Med, 2009;169:929-937
  14. Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD000146.
  15. Yudkin, BMJ, 2003« http://www.bmj.com/cgi/content/full/bmj;327/7405/28 » (ArchiveWikiwixArchive.isGoogleQue faire ?). Consulté le 2013-11-04, 327:28-29
  16. (en) Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. « Antidepressants for smoking cessation » Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD000031 PMID 17253443
  17. (en) Jorenby D E, et al., « Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial », JAMA, vol. 296, no 1,‎ 5 juillet 2006, p. 56–63 (PMID 16820547, résumé)
  18. Smoking Cessation With Varenicline, a Selective 42 Nicotinic Receptor Partial Agonist. Results From a 7-Week, Randomized, Placebo- and Bupropion-Controlled Trial With 1-Year Follow-up [1] Arch Intern Med. 2006;166:1561-1568.
  19. Tutka P. Nicotinic receptor partial agonists as novel compounds for the treatment of smoking cessation, Expert Opin Investig Drugs, 2008;17:1473-1485
  20. Etter JF, Lukas RJ, Benowitz NL, West R, Dresler CM, Cytisine for smoking cessation: a research agenda, Drug Alcohol Depend, 2008;92:3-8
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  22. a, b et c « http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations/Strategies-therapeutiques-medicamenteuses-et-non-medicamenteuses-de-l-aide-a-l-arret-du-tabac-Recommandations-de-bonne-pratique/(language)/fre-FR » (ArchiveWikiwixArchive.isGoogleQue faire ?). Consulté le 2013-11-04 (2003)
  23. White AR, Rampes H, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD000009. DOI: 10.1002/14651858.CD000009.pub2
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  26. Volpp KG, Troxel AB, Pauly MV, A randomized, controlled trial of financial incentives for smoking cessation, N Eng J Med, 2009;360:699-709
  27. Christie B, Scottish NHS offers cash to get smokers to quit, BMJ, 2009;338:b1306
  28. NHS dumps smoker draw [2], Edinburgh Evening News, 17 août 2009 "NHS Lothian has abandoned its policy of offering financial incentives to help smokers quit."
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  36. Fernández E, Chapman S, Quitting smoking and gaining weight: the odd couple, BMJ, 2012;345:e4544

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]