Maladie cœliaque

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Maladie cœliaque
Classification et ressources externes
Coeliac path.jpg
Biopsie de l'intestin grêle montrant la maladie cœliaque : atrophie des villosités, hyperplasie des cryptes et infiltration lymphocytaire des cryptes.
CIM-10 K90.0
DiseasesDB 2922
MedlinePlus 000233
MeSH D002446
GeneReviews Celiac Disease
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La maladie cœliaque (parfois appelée cœliaquie ou intolérance au gluten ou sprue nostras, prononcée /seljak/), est une maladie auto-immune, caractérisée par une atrophie villositaire (destruction de la paroi de l'intestin grêle). Cette maladie est une intolérance permanente à différentes fractions protéiques du gluten contenu dans différents types de céréales telles que le blé (froment, épeautre, Kamut®), l'orge, le seigle et le triticale (hybride du blé et du seigle). Il en résulte une malabsorption de certains nutriments (vitamines, fer, calcium…), donc des carences alimentaires. Les personnes atteintes doivent suivre un régime strict sans gluten à vie[réf. nécessaire]. Aujourd'hui, aucun traitement médicamenteux n’existe.

Causes[modifier | modifier le code]

La prévalence de la prédisposition familiale à la maladie cœliaque est de l’ordre de 10 % chez les parents de premier degré d’un patient atteint. 98% des malades sont porteurs de certains groupes HLA (HLA-DQ2 ou HLA-DQ8), mais la présence de ces groupes n’implique pas, pour autant, la maladie[1].

En dehors de ces prédispositions génétiques, d’autres facteurs environnementaux, probablement infectieux, viraux et bactériens encore mal identifiés sont susceptibles de déclencher la phase active de la maladie (la responsabilité d’un rotavirus a été mise en cause[2]) de même qu'un herbicide, le Roundup[3].

D’autres facteurs pourraient jouer un rôle, comme une introduction trop précoce du gluten dans le régime alimentaire du nourrisson[4]. L'allaitement maternel est au contraire, un facteur protecteur[5],[6].

Autres facteurs de risques identifiés:

La maladie cœliaque a deux pics de fréquence avec une révélation soit dans la petite enfance, le plus souvent entre six mois et deux ans, c'est-à-dire après l'introduction du gluten dans le régime alimentaire, soit à l'âge adulte, le plus souvent entre 20 et 40 ans. Les formes à révélation tardive (après 65 ans) ne sont cependant pas rares.

Le gluten[modifier | modifier le code]

Le mot gluten en latin d'origine signifiait « colle » (et a donné naissance au mot français « glu »), faisant référence aux propriétés d'adhésion de ce composant tout comme le terme "agglutination" fait également allusion à ses propriétés d'agrégation. Le gluten résulte de l'association après hydratation et un minimum de pétrissage de deux types de protéines: les prolamines (partie majoritaire) et une partie métabolique constituée de globuline et d'albumine.

Certaines protéines de céréales (prolamine) sont reconnues comme toxiques dans la maladie cœliaque [25] :

  • dans le blé, on distingue deux types de prolamines : les gliadines et les gluténines ;
  • concernant le seigle, les prolamines sont nommées « sécalines » ;
  • dans l'orge, les prolamines sont appelées « hordénines ».

Trois peptides du gluten se révèlent plus particulièrement agressifs, ce qui devrait permettre de réaliser des immunothérapies basées sur la désensibilisation progressive des patients à ces trois fragments de gluten[26].

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

Le gluten est une protéine se trouvant dans beaucoup de céréales. Il se transforme en gliadine dans le tube digestif. La pénétration de cette dernière dans la paroi intestinale chez des sujets prédisposés provoquerait une réaction inflammatoire entraînant la destruction des cellules composant les villosités intestinales[27]. Cette intolérance au gluten est d’origine immunologique, mais sans réaction d'hypersensibilité. Ce n'est donc pas une allergie.

À la phase active de la maladie, avant le diagnostic et donc l'instauration d'un régime excluant le gluten, la majorité des malades ont une atrophie totale ou subtotale des villosités (disparition de ces dernières) au niveau de la paroi intestinale avec une nette augmentation du nombre de lymphocytes dans l'épithélium de cette dernière.

Cette atrophie est prédominante au niveau de l'intestin grêle proximal mais peut, quand l'atteinte est importante, être visible sur l'ensemble de l'intestin grêle. Elle conduit alors à un syndrome de malabsorption plus ou moins total avec notamment une malabsorption de la vitamine B12 au niveau du grêle distal. Le taux sanguin de cette dernière est alors très abaissé, provoquant une macrocytose.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

On trouve généralement cette maladie chez l'enfant, mais le diagnostic peut être fait chez l'adulte quand la maladie était discrète pendant l'enfance.

Cette maladie touche surtout les populations d'Europe du Nord. Des estimations de sa fréquence parmi les personnes d'origine européenne varient entre 1 sur 300 et 1 sur 500. Parmi les Irlandais la prévalence atteindrait 1 sur 132, tandis que la prévalence moyenne au Royaume-Uni serait de 1 sur 100[28]. Cette prévalence différente est en partie due à la disparité des diagnostics portés.

En raison de sa nature en partie génétique, les médecins recommandent généralement que les proches parents de patients atteints passent un test même s'ils ne présentent aucun symptôme.

Elle est deux à trois fois plus fréquente chez la femme. Cette prévalence féminine s’atténue actuellement, avec l’augmentation du taux de diagnostic des formes cliniquement asymptomatiques (sans signe apparent).

Il semble que l'auto-appréciation du statut d'intolérance au gluten soit souvent excessive. D'autres sources d'inconfort digestif, comme la malabsorption de glucides fermentescibles à courte chaîne (FODMAPs), voir http://en.wikipedia.org/wiki/FODMAP, sont étudiées[29]

L'intérêt d'un dépistage systématique chez un patient asymptomatique n'est pas prouvé. Il n' y a pas, en particulier, d'augmentation de la mortalité chez ces derniers[30].

Signes et symptômes[modifier | modifier le code]

Les signes les plus fréquents sont  :

  • une fatigabilité et manque d'énergie ;
  • des douleurs abdominales et une diarrhée de type malabsorption avec stéatorrhée (selles graisseuses), amaigrissement et dénutrition.

Au niveau de l'intestin grêle :

On peut aussi trouver des anomalies biologiques qui sont des signes indirects de malabsorption au niveau du grêle :

Malabsorption provoquant :

  • l'incapacité d'absorber les glucides, lipides et les vitamines A, D, E et K ;
  • amaigrissement, dénutrition et perte de poids avec retard de croissance (chez l'enfant et l'adolescent) ;
  • anémie associée à une carence en fer, folates, vitamine B12 ;
  • déficit en certains facteurs de la coagulation (facteurs II, VII et X) ;
  • hypoprotidémie (baisse de la concentration sanguine en protéine) avec hypo-albuminémie ;
  • déficit en calcium (hypocalcémie), en magnésium, en zinc ;
  • diminution de la concentration sanguine en cholestérol (hypocholestérolémie) .

On peut aussi trouver des anomalies biologiques qui sont des signes indirects de malabsorption au niveau du grêle. Il peut aussi y avoir beaucoup de symptômes très différents.

Les formes atypiques ou frustes sont fréquentes. Elles sont plus fréquemment observées chez l'adulte (et les adolescents). Leur caractère atypique entraîne souvent un retard du diagnostic. On peut ainsi observer :

  • une anémie par déficit en fer, voire un simple déficit en fer sans anémie ;
  • une aphtose buccale récidivante ;
  • des troubles menstruels tels qu'une aménorrhée primaire ou secondaire ou une stérilité ;
  • des avortements à répétition ;
  • une hypotrophie fœtale ;
  • une épilepsie ou une ataxie ;
  • une dépression et manque de confiance en soi[réf. souhaitée];
  • des douleurs osseuses ou articulaires inexpliquées ;
  • une ostéoporose sans cause retrouvée, associée ou non à des fractures ;
  • une augmentation inexpliquée des transaminases dans le sang.
  • défaut d'amélogénèse

D'autres signes provoqués par la maladie :

  • Dyslexie, trouble de la mémoire et l’apprentissage problèmes d’écriture, problèmes scolaires[réf. souhaitée] ;
  • troubles du sommeil diminution à la socialisation ;
  • Maladie de Crohn ;
  • ralentissement des mouvements péristaltiques.

La plupart sont dus à des carences citées ci-dessus.

Signes physiques :

  • teint très pâle ;
  • joues et ventre gonflés (chez le nourrisson le plus souvent) ;
  • mauvaise haleine due à la mauvaise absorption du gluten ;
  • nervosité (chez l'adolescent surtout).

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Endoscopie montrant l'apparence de "boue craquelée" du duodénum d'une personne avec la maladie cœliaque

Un régime sans gluten en cours gênerait l'établissement du diagnostic. En effet, en cas d’absence d'ingestion de gluten, l'organisme ne souffre plus et ne produit pas d'anticorps spécifiques de la maladie.

Le diagnostic de maladie cœliaque est souvent facile quand il y a des signes cliniques digestifs. En leur absence, le diagnostic est beaucoup plus complexe.

Il repose sur trois principaux critères : sérologie, histologie et efficacité de l'exclusion du gluten.

Il existe quelques particularités chez l'adulte[réf. souhaitée].

D'une part, il est essentiel de ne pas méconnaître la maladie devant des manifestations digestives ou extra-digestives qui, non traitées, pourraient entraîner de graves complications, telles qu'une dénutrition ou une atteinte neurologique.

D'autre part, poser le diagnostic chez un patient aura pour lui des conséquences très importantes puisque cela impliquera la suppression totale et définitive du gluten dans l'alimentation, donc un régime très contraignant.

Il est donc nécessaire tout à la fois d'évoquer facilement ce diagnostic devant des symptômes qui ne sont pas forcément typiques et évocateurs, mais aussi de recueillir suffisamment d'arguments pour être certain du diagnostic.

Sérologie[modifier | modifier le code]

Dans un premier temps, il faut effectuer un dosage des anticorps IgA anti-transglutaminase (IgA anti-transglutaminase tissulaire (en) (tTG), IgA anti-endomysium[31]) dans le sang est d'une grande sensibilité et spécificité[32]. Il est utile pour le diagnostic et le suivi du régime sans gluten. Ce dosage est cependant moins sensible en cas de forme peu avancée de la maladie[27].

Ces anticorps sont présents en cas de suspicion de maladie cœliaque et s'ils sont positifs, le diagnostic devra être confirmé par une biopsie intestinale (jejunum), près de 10 % de faux-positifs ayant été décrits[33].

Biopsie duodénale[modifier | modifier le code]

Biopsie duodénale d'une maladie cœliaque montrant une atrophie villositaire et une prolifération de lymphocytes.

Si la sérologie est positive, une endoscopie de l'intestin grêle avec biopsies sera pratiquée.

La fibroscopie peut montrer des anomalies non spécifiques : aspect en mosaïque, plis raréfiés de la muqueuse… Même en cas de normalité de l'aspect, une confirmation doit être faite par biopsie de la muqueuse duodénale. Elle doit être multiple (4 à 6 échantillons[27]) en raison d'une atteinte pouvant être partielle.

Elle met en évidence une atrophie villositaire associée à une augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux, une hypertrophie des cryptes et une infiltration plasmo-lymphocytaire du chorion.

Enfin, après que la maladie cœliaque est confirmée, la mise au régime sans gluten strict et à vie peut commencer.

Ces étapes de dépistage sont très importantes à suivre dans l'ordre si le malade cœliaque veut se voir rembourser ses aliments diététiques sans gluten[réf. souhaitée].

Autres examens[modifier | modifier le code]

Le typage HLA n'est pas fait de manière courante, car, bien qu'assez sensible, il n'est que peu spécifique (présence des deux types dans près de 40 % de la population générale[34]).

Un bilan nutritionnel doit être fait comportant le dosage de la concentration sanguine en fer, en calcium, en acide folique, en vitamine B12.

Une ostéoporose (déminéralisation des os avec risque accru de fractures) doit être recherchée systématiquement.

Complications[modifier | modifier le code]

Jusqu'à un tiers des maladies cœliaques répondent de manière imparfaite au régime[27]. Il faut dans ce cas réévaluer soigneusement le diagnostic et traquer les entorses au régime prescrit. Cependant, même en cas de régime fait de manière rigoureuse avec un diagnostic bien établi, 5 % des patients n'ont pas d'amélioration de leurs signes[27]. On parle alors de « maladie cœliaque réfractaire ». Dans un certain nombre de cas, il existe une prolifération de lymphocytes dans l'épithélium digestif avec une évolution possible vers un lymphome. Un traitement par corticoïdes peut être efficace à court terme[35]. D'autres médicaments ont été essayés avec un succès variable : infliximab[36], auto-greffe de moelle[37]… Le pronostic de cette forme proliférative reste cependant sombre avec une survie inférieure à 5 ans[35].

La maladie cœliaque est un facteur de risque classique de la survenue d'un cancer de l'intestin grêle (adénocarcinome), maladie rare. Cette donnée est cependant contestée[38].

D'authentiques lymphomes peuvent se développer sur des maladies cœliaques pourtant non réfractaires. Ils sont localisés au niveau du tube digestif mais peuvent survenir ailleurs. Ils surviennent après la soixantaine et doivent être suspectés lors d'une aggravation des signes sur une maladie jusque-là stabilisée.

Il semble exister, par ailleurs, une majoration du risque de survenue d'une maladie cardio-vasculaire[39] sans que la raison en soit claire.

Traitement[modifier | modifier le code]

La prise en charge de la maladie cœliaque a fait l'objet de la publication de plusieurs recommandations. Celles de la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition datent de 2005[40], celles de la NIH américaine de 2004[41], celles de l’European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition de 2012[42].

Le seul traitement consiste à suivre un régime strict excluant toute source de gluten dans l'alimentation (y compris les excipients de médicaments).

Le régime sans gluten doit être préconisé à vie (il n'y a pas de régression de la maladie), en particulier chez l'adulte, car il prévient en partie le risque de la survenue de lymphome (cancer sanguin) et de complications osseuses.

Le gluten se trouve essentiellement dans les farines de céréales (blé, seigle, orge) et toutes les préparations ou produits alimentaires contenant ces farines sous forme d'ingrédient, même en très petite quantité (potage en sachets, sauce soja, bonbons, etc.). Le patient peut utiliser des produits estampillés « sans gluten ». Il peut consommer des aliments tels que le riz, le maïs (polenta, bramata), le sarrasin, le sorgho, l'amaranthe, le quinoa, le fanio, et aussi des légumineuses (haricots, flageolets, lentilles, pois chiches, pois cassés, petits pois, azuki, soja vert (ou haricot mungo, c’est ce "soja" qu’on fait germer), soja jaune qui donne le tofu, le shoyu etc. ….) et des tubercules (patates, tapioca / manioc, topinambour, rutabaga..), et les farines à base de ces aliments. On peut y ajouter la farine de châtaignes également.

Par ailleurs, le patient n'est pas restreint pour la consommation de fruits et légumes, ainsi que celle de la viande, des poissons, des laitages (bien évidemment, la préparation ou transformation de ces produits doit exclure le gluten).

Il faut contrôler l'efficacité du régime et le bon suivi par l'observation de l'amélioration clinique et biologique. La régression des anomalies à la biopsie (atrophie villositaire) et la négativation des anticorps spécifiques survient après 6 à 24 mois de régime[43]. La normalisation de la biopsie est cependant rare et il persiste fréquemment un infiltrat de lymphocytes dans les villosités[44].

Il faut aussi surveiller la disparition des symptômes qui avaient orienté le diagnostic (problèmes osseux…). Des compléments vitaminiques peuvent être prescrits quand l'état de santé du patient le demande.

Un traitement, basé sur l'absorption de l'enzyme, déficitaire dans la maladie, permettant de dégrader le gluten, et d'éviter le régime d'exclusion, est en cours de validation[45].

Exceptionnellement, la réintroduction de gluten dans l'alimentation après un régime prolongé a pu être faite sans problème[46]. Cette attitude n'est cependant pas communément proposée.

L'allaitement prolongé pourrait avoir un effet protecteur qui reste imparfait[47].

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