Accouchement assisté à domicile

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Un bébé né à domicile

L'accouchement Assisté à Domicile (AAD), parfois raccourci au terme accouchement à domicile, est un accouchement ayant lieu au domicile de la femme enceinte. Il se démarque des accouchements en maison de naissance et en plateau technique (maternité) par le fait que la mère accouche dans un environnement matériel et humain qui lui est familier, ce qui joue pour certaines femmes le rôle rassurant que la médicalisation peut jouer pour d'autres. Un accouchement assisté à domicile est le plus souvent assisté par une sage-femme, parfois par un médecin. Il existe aussi des accouchements à domicile planifiés sans aucune assistance médicale, les accouchements non-assistés (ANA), et il arrive que des femmes qui n'y sont pas préparées fassent un accouchement non-assisté inopiné lorsqu'elles n'ont pu contacter à temps un praticien médical.

L'accouchement à domicile concerne 90 % des naissances dans le monde. Dans les pays développés, l'accouchement à domicile a reculé au cours du XXe siècle, et en particulier après la Seconde Guerre mondiale, car l'accouchement à l'hôpital s'est généralisé sous l'influence des progrès techniques et des transformations sociales. Alors que l'accouchement assisté à domicile est relativement répandu dans les pays d'Europe du Nord, dans les pays latins du Sud de l'Europe, et en particulier en France, cette pratique est souvent considérée comme archaïque et parfois dangereuse alors même que ce point n'est pas clairement mis en évidence par les études. On constate néanmoins, y compris dans ces pays, un regain d'intérêt pour une moindre médicalisation dans le cadre de ce qu'on appelle l'accouchement naturel, témoignant du fait que cet événement est envisagé comme un événement familial et intime qu'il convient de préserver plutôt que comme l'objet d'une intervention médicale à haut risque.

Histoire[modifier | modifier le code]

Une femme accouchant à domicile sur une chaise, illustration sur un livre de Eucharius Rösslin datant de 1515 environ
Femme ayant accouché à domicile par Sonnini de Manoncourt dans son ouvrage "Voyage en Grèce et en Turquie…", Paris 1801

Les accouchements assistés à domicile modernes n'ont rien à voir avec ceux pratiqués avant l'apparition de la pénicilline, des ocytociques et des techniques obstétricales modernes. Jusqu'au XXe siècle siècle les risques liés à l'accouchement sont élevés  : les conditions d'hygiène étaient sommaires, les grossesses étaient nombreuses, peu surveillées, mal respectées, et les femmes peu ou mal informées sur la grossesse et l'accouchement. D'après plusieurs recherches, le taux de mortalité maternelle variait entre 8 et 17 %, et pouvait atteindre 20 %[1]. Pendant longtemps, l'accouchement ne fut pas considéré comme étant du ressort du médecin mais de l'accoucheuse, de la matrone ou de la sage-femme. La sage-femme ou le médecin (quand ils étaient présents) ne disposaient pas de moyens efficaces de surveillance avant et pendant le travail. L'absence de recours à l'échographie rendait plus aléatoires les diagnostics de grossesse gémellaire, de présentation dystocique, de procidence du cordon ou de placenta praevia.

Par ailleurs, l'hôpital a longtemps été un lieu à haut risque en raison des infections nosocomiales qui pouvaient toucher les parturientes et les nouveau-nés. La situation évolue au cours du XIXe siècle avec les découvertes des microbes et de l'antisepsie. Ainsi c'est en constatant que les femmes accouchées par les sages-femmes meurent trois fois moins que celles accouchées par les médecins que le hongrois Ignace Semmelweis établit en 1847 que la fièvre puerpérale est transmise depuis les salles d'autopsies par les mains des médecins. Cette observation conduira à la mise en place de règles d'hygiène qui transforment profondément l'image de l'hôpital non plus comme lieu de dernier recours mais comme véritable structure de soins organisée « cliniques ». Par ailleurs, les progrès des techniques médicales et l'invention de nombreux instruments assoient le statut de la médecine hospitalière qui s'organise en spécialités médicales, dont l'obstétrique.

Article détaillé : Histoire de l'hôpital.

Au cours de la première moitié du XXe siècle, les « maisons d'accouchement » des hôpitaux accueillent de plus en plus de femmes et non plus seulement les indigentes. Les techniques de césarienne gagnent en notoriété grâce aux antibiotiques et aux anesthésiques. Dans les années 1930, la profession des sages-femmes traverse une « crise identitaire » avant de s'institutionnaliser et d'intégrer majoritairement le corps hospitalier. En 1950, 45 % des accouchements se font encore à domicile[2].

À partir des années 1960 en France, l'immense majorité des femmes des pays développés sont encouragées à accoucher à l'hôpital. Les raisons de cette campagne de santé publique sont diverses et pas toutes d'ordre strictement médical : aux réticences du personnel médical à pratiquer au domicile s'ajoutent les craintes liées aux transferts en urgence à l'hôpital. D'autres raisons plus sociales ont aussi eu leur rôle : la transformation du mode de vie et de l'habitat exaltent la modernité et certains courants féministes défendent cette médicalisation de l'accouchement vue comme une « prise de contrôle » par la femme de son corps au moyen de la technique[3].

L'accouchement assisté à domicile en Europe[modifier | modifier le code]

Une femme et son nouveau-né. Accouchement à domicile en 2005 à Londres

Les Pays-Bas ont une assez forte tradition d'AAD avec, en 2002, 29,4 % des naissances qui ont eu lieu à domicile, dont 23,1 % sous la responsabilité de sages-femmes et 6,3 % sous la responsabilité de médecins généralistes[4]. Les facteurs expliquant cette tradition tiennent à la fois à la densité urbaine du pays qui font qu'en cas de nécessité, l'accès à une maternité est rapide mais aussi à une organisation du système de santé qui fait en sorte que la sage-femme qui est présente lors d’un accouchement à domicile est toujours accompagnée d’une « kraamverzorgster »[5] et qu'il existe une véritable politique publique qui définit les critères médicaux ouvrant le droit à l'AAD[6].

La Grande-Bretagne (suite, notamment, au rapport Changing Childbirth de la Commission parlementaire permanente sur la maternité, en 1993) inscrit au centre de son système de soins la liberté de choix d'un AAD et l'obligation légale pour les hôpitaux de pourvoir à leur accompagnement par des sages-femmes de leurs services[7].

En Allemagne, l'accent est mis sur le caractère naturel de l'accouchement, l'anesthésie péridurale reste très minoritaire lors des accouchements en maternité, et l'accouchement en maison de naissance est une alternative très développée, qui séduit de nombreux parents tentés par un accouchement peu médicalisé[8].

En Belgique, selon un rapport du Centre d'informations et de recherches des organisations de consommateurs (CRIOC), environ 4 % des naissances se déroulent au domicile[9].

L'accouchement assistés à domicile reste minoritaire dans les pays du Sud de l'Europe, dont la France, où les freins mis au développement des maisons de naissance font souvent de l'AAD la seule alternative à l'accouchement en maternité. Les sages-femmes françaises voulant pratiquer l'AAD sont confrontées à des difficultés administratives et légales  : les sociétés d'assurance refusent de leur garantir une responsabilité civile professionnelle, condition nécessaire à l'exercice médical et elles sont parfois confrontées au manque de coopérativité, voire à l'hostilité, des établissements hospitaliers en cas de transfert en urgence. Néanmoins, le nombre de celles/ceux qui accompagnent des AAD continue de croître. De plus, des sages-femmes suisses, belges ou allemandes pratiquent en toute légalité sur le sol français dans les régions frontalières. Par ailleurs, le suivi et l'accouchement assisté à domicile sont totalement remboursés par la sécurité sociale en France[10].

Raisons du choix de l'AAD[modifier | modifier le code]

Lilith-home-birth.jpg

Les motivations des couples qui choisissent l'AAD moderne sont multiples. Parmi elles, on peut citer :

  • la volonté de se réapproprier la naissance de leur enfant, d'être respectés en tant que parents responsables.
  • le désir d'impliquer le père, matériellement et émotionnellement, dans l'accouchement et dans la préparation de celui-ci.
  • le besoin pour les femmes de se sentir en confiance et dans l'intimité pour « travailler » en paix, de pouvoir se déplacer, s'alimenter et choisir les positions d'accouchement qui leur conviennent, éventuellement dans l'eau.
  • l'absence quasi-systématique d'interventions de type touchers vaginaux répétés, perçage de la poche des eaux, épisiotomie, perfusion d'ocytociques, monitoring en continu ou intermittent mais trop long et fréquent, ou expression abdominale. Chaque geste étant discuté avant l'accouchement (avantages, risques - on ne parle pas des inconvénients). Pendant l'accouchement, les gestes proposés sont justifiés selon les circonstances et approuvés par la femme.
  • une naissance non-violente pour l'enfant, selon les critères établis par les parents : la lumière est tamisée, le cordon est coupé lorsqu'il ne bat plus, l'enfant est maintenu contre sa mère en peau à peau, il n'est pas immédiatement lavé ni aspiré, il est mis au sein à volonté[11].
  • un suivi post-partum à domicile en famille favorisant le repos, le bien-être des autres enfants, la participation du père, et une plus faible occurrence de la dépression post-partum, le lien mère-enfant ayant été préservé et encouragé au maximum.

L'AAD est accompagné majoritairement par des sages-femmes, parfois par des médecins. Le praticien apporte un kit de réanimation pour la mère et pour l'enfant, des produits de perfusion permettant de faire face à la majorité des complications. Il dispose d'un monitoring portatif permettant des enregistrements de l'activité cardiaque du fœtus.

Sécurité médicale de l'AAD[modifier | modifier le code]

Une sage-femme ausculte les bruits du cœur du fœtus lors d'un AAD

Les études épidémiologiques ont mis en évidence des risques associés au refus strict de toute médicalisation de l'accouchement à domicile, refus qui multiplie les risques de décès en couches par 100 dans les groupes religieux qui observent ces pratiques[12]. Mais dans le cas de grossesses normales où l'accouchement à domicile est préparé et assisté par un personnel qualifié, certaines études suggèrent qu'il n'y aurait pas d'augmentation des risques encourus tant par la mère que par l'enfant[13],[14],[15]. Cependant, une méta-analyse de 2010 [16] souligne que dans les articles retenus, les femmes choisissant l'accouchement à domicile ont significativement moins de facteurs de risque (moins d'obèses, moins d'utérus cicatriciels ou encore moins d'antécédents obstétricaux), mais que le risque relatif de mort néonatal est presque deux fois supérieur (Odds ratio de 1,98) chez les femmes accouchant à domicile si on considère l'ensemble des naissances, ce risque relatif étant presque trois fois supérieur lorsque aucune anomalie n'a été notée à la naissance (OR de 2,87). En 2013, un article de l'American Journal of Obstetrics and Gynecology[17] , considérant que l'accouchement à domicile entraîne une inutile augmentation des risques, tant pour la mère que pour l'enfant, et que le taux relativement important de transferts d'urgence à l'hôpital représente un coût non négligeable et une forte source de désagréments et d'angoisse évitables pour la mère, recommande aux professionnels de santé de privilégier l'éthique professionnelle face à l'idéologie en incitant les patientes à opter pour un accouchement en milieu hospitalier. Il est à noter qu'aucune étude prospective randomisée (le meilleur niveau de preuve scientifique) ne peut être envisagée pour comparer les résultats périnataux entre les divers modes de prise en charge des accouchements. En effet, pour des raisons d'éthique, les parents doivent bénéficier d'une entière liberté de choix en dehors de toute situation d'urgence obstétricale, ce qui interdit tout protocole expérimental basé sur un tirage au sort.[réf. nécessaire]

Pour des raisons médico-légales, la plupart des professionnels de santé sollicités pour un accouchement assisté à domicile ne le pratiquent que dans le cadre d'une grossesse normale ou « physiologique »[18] : pas de naissance gémellaire, pas de présentation en siège[19], pas de placenta praevia, pas de contre-indications de type hypertension. Une inscription dans une maternité proche est souvent effectuée au cas où un transfert serait nécessaire.

En Belgique, la sage-femme, « autorisée à exercer en Belgique la profession d’accoucheuse ou à y accomplir des prestations en qualité d’accoucheuse, est habilitée à assumer sous sa responsabilité la surveillance de femmes enceintes pour lesquelles une grossesse à haut risque a été exclue, à pratiquer les accouchements dont l’évolution sera très probablement eutocique, et à soigner et accompagner la mère et l’enfant au cours du post-partum normal. La grossesse normale et l’accouchement eutocique sont l’ensemble des phénomènes physiologiques, mécaniques et psychologiques qui aboutissent à l’expulsion spontanée, à terme, d’abord du fœtus en présentation du sommet et ensuite du placenta. »[20]


La répartition des décès maternels était en France, pour la période 1996-2001, de 94 % pour les établissements hospitaliers (maternités et cliniques) et de 6 % à domicile, que celui-ci ait été le lieu d'accouchement ou non[21]. Ces statistiques n'apportent aucune indication sur la mortalité maternelle dans le cas d'accouchements à domicile planifiés et accompagnés par un(e) professionnel(le) de santé. En effet, les services d'urgence font état d'un accroissement significatif du nombre d'accouchements « spontanés » qui ont eu lieu à domicile (pour diverses raisons médicales ou sociales) en l'absence de tout suivi obstétrical.

La condamnation ferme par des collèges de gynécologues-obstétriciens de plusieurs pays de toute pratique de l'accouchement hors du cadre hospitalier (ce qui exclut aussi les Maisons de Naissance) est remise en cause par différentes associations[22].

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • Julie Wheldon, « Votre droit à un accouchement à domicile », Daily Mail, 15 mai 2006, pages 1, 8-9 [lire en ligne]
  • Isabelle Brabant, Vivre sa grossesse et son accouchement. Une naissance heureuse. Lyon : Chronique Sociale, 2003 / Montréal : Éditions Saint Martin, 1991.
  • Sophie Gamelin-Lavois, Préparer son accouchement avec le projet de naissance. Paris : Jouvence, 2006 ; réédition 2009.
  • Lysane Gregoire et Stéphanie St-Amant, Au cœur de la naissance, témoignages et réflexions sur l'accouchement. Montréal : Remue-ménage, 2004.
  • (de)Ingeborg Stadelmann (de), Die Hebammen-Sprechstunde. Ermengerst (Allemagne): Stadelmann Verlag, 1994 (3e édition: 2006).
  • Joelle Terrien, Passage de Vies, Pour une naissance libre, éditions l'Instant Présent, 2008.
  • Christine Tournadre, Home delivery, 2008, 58 minutes[23]
  • Alain Tortosa, Guide de la grossesse à l'usage des futurs parents. Le jour où les femmes ont abandonné leur grossesse à la "science", 2008, Éditions Archilogue (OCLC 470596120)
  • Docteur Joëlle Krebs, La naissance respectée, 1997, éditions Dumas
  • Frédérick Leboyer, Pour une naissance sans violence, 1994, éditions du Seuil; L'art du souffle, 1984, éd. Albin Michel; "Shantala, 1976, éd. Seuil; Le sacre de la naissance, 1982, éd. Phébus
  • Michel Odent, Bien naître, 1976, éd. Seuil; Naître et renaître dans l'eau, 1990, Presses Pocket

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Gilles Boëtsch, Emma Rabino-Massa, Silvia Bello, « Accouchements et mortalité maternelle à l'Hôtel-Dieu de Marseille au milieu du XIXe siècle », Bulletins et Mémoires de la Société d'anthropologie de Paris, 1998, Volume 10, Numéro 10-3-4 p. 427.
  2. De la matrone à l'obstétricien : quel partage des rôles pour les professionnels ? Béatrice Jacques. La Santé de l'homme, 391, sept-oct 2007, p. 20-22
  3. (en) « [...] the use of technology in childbirth revealed that for some women 'technocratic control', as it has been characterised, was highly valued and provided an empowering experience for them. » What is gender? Feminist theory and the sociology of human reproduction. Ellen Annandale, Judith Clark. Sociology of Health & Illness, 2008, Volume 18, Issue 1. DOI:10.1111/1467-9566.ep10934409
  4. Source : http://portail.naissance.asso.fr/StatistiquesPaysBas
  5. La kraamverzorgster est une assistante qui assiste à l'accouchement et revient dans les jours suivants pour aider la femme dans les tâches matérielles, la conseiller pour l'allaitement, voire pour les soins au bébé. Elle a suivi une formation professionnelle de trois ans
  6. L'accouchement à domicile aux Pays-Bas, Thea van Tuyl, European Network of Childbirth Associations
  7. Deux articles datant de 2007 (de BBC News et du Daily Mail) donnent plus de précisions sur la situation au Royaume-Uni. Consulter aussi le rapport annuel de l'AIMS à l'ENCA (juin 2007) pour un exposé des dysfonctionnements de ce système, principalement liées aux restrictions budgétaires.
  8. Voir les statistiques d’accouchements hors-hôpital en Allemagne.
  9. http://www.oivo-crioc.org/files/fr/3161fra.pdf
  10. http://www.famili.fr/,accoucher-a-la-maison-c-est-possible,738,16049.asp#?slide=5
  11. Pourquoi un accouchement à domicile ? Témoignage
  12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6507508
  13. Meta-analysis of the safety of home birth. Olsen O. Birth. 1997 Mar;24(1):4-13; discussion 14-6
  14. Outcomes of planned home births versus planned hospital births after regulation of midwifery in British Columbia. Janssen PA, Lee SK, Ryan EM, Etches DJ, Farquharson DF, Peacock D, Klein MC. Can. Med. Assoc. J. 2002 Feb 5;166(3):315-23. http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/166/3/315
  15. Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in the Netherlands, T A Wiegers, M J N C Keirse, J van der Zee, & G A H Berghs). British Medical Journal, 1996; 313: 1309-1313. (Voir version originale
  16. Wax et al., Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis., American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 203, Issue 3, September 2010, Pages 243.e1–243.e8.
  17. Chervenak et al., Planned home birth: the professional responsibility response., American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 208, Issue 1 , Pages 31-38, January 2013
  18. Appellation sujette à caution, comme en témoignent les résultats controversés d'un groupe de travail de la Haute Autorité de santé.
  19. En soi, la présentation en siège n'est pas une dystocie, sauf si elle est associée à d'autres signes avant-coureurs de pathologie par exemple une menace d'accouchement prématuré ou une rupture prématurée de la poche des eaux. Toutefois, la présentation en siège est considérée comme un critère d'exclusion de l'accouchement à domicile par la plupart des professionnels qui redoutent des conséquences médico-légales en cas de complication.
  20. Arrêté royal relatif à l’exercice de la profession d’accoucheuse de la loi belge.
  21. Rapport du Comité national d'experts sur la mortalité maternelle (CNEMM) page 51
  22. Voir par exemple la déclaration de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, en mai 2007, et les commentaires des associations d'usagers.
  23. Home delivery