Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

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Un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) désigne en France la forme d'institution pour personnes âgées la plus répandue. Un EHPAD est un établissement médico-social.

Un EHPAD se définit comme une maison de retraite médicalisée, dotée de l’ensemble des services afférents tels que la restauration, les soins médicaux et les assistances soumises à agrément) permettant son exploitation.[1]

Les EHPAD peuvent accueillir des personnes autonomes à très dépendantes (pathologies chroniques) ; ils doivent justifier d’équipements adaptés et de personnel médical (médecin coordonnateur) et paramédical (infirmier coordinateur, infirmiers, aide-soignants, auxiliaires de vie) dont le nombre est fixé selon la capacité d'accueil de l'établissement et par négociation en convention tripartite (EHPAD-Conseil général-Assurance maladie) après calcul de la prise en charge moyenne par résident.

Réglementation[modifier | modifier le code]

Depuis 2001 les maisons de retraite médicalisées changent de statut pour devenir progressivement des EHPAD en s'engageant sur des critères qualitatifs.

Les établissements médicalisés autorisés à héberger des personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus, quel que soit leur statut juridique actuel ou leur appellation, doivent respecter un corpus législatif et réglementaire profondément remanié à la fin des années 1990 : loi du 24 janvier 1997, complétée par les décrets du 26 avril 1999. Ce corpus a été modifié à plusieurs reprises. Comme tous les établissements médico-sociaux en France, les règles qui régissent le fonctionnement des EHPAD sont regroupées dans le Code de l'action sociale et des familles.

Fonctionnement[modifier | modifier le code]

Un EHPAD peut être public, privé associatif ou privé lucratif. Sa création est soumise à une procédure d'autorisation préalable conjointe du Président du Conseil général et du Directeur Général de l'Agence régionale de santé. Il doit être autorisé à dispenser des soins aux assurés sociaux pour l'ensemble de sa capacité et doit conclure avec l'État et le Conseil général une convention tripartite pluriannuelle fixant, pour une durée de 5 ans, les objectifs de qualité de la prise en charge des résidents et ses moyens financiers de fonctionnement (budget dépendance et hébergement délivré par le Conseil Général et le budget soin délivré par l'ARS. L'établissement exprime également dans la convention pluriannuelle tripartite l'option tarifaire relative à la dotation soins (voir le « tarif soins » infra).

Système de tarification[modifier | modifier le code]

Les charges de fonctionnement sont réparties entre les trois sections tarifaires : hébergement, dépendance et soins. Les charges de personnel sont réparties dans chaque section de la manière suivante :

Personnel Hébergement Dépendance Soins
Direction, administration 100 % 0 % 0 %
Restauration, services généraux 100 % 0 % 0 %
Animation, service social 100 % 0 % 0 %
ASH, agents de service 70 % 30 % 0 %
AS / AMP 0 % 30% 70 %
Psychologue 0 % 100 % 0 %
Infirmier(e)s 0 % 0 % 100 %
Auxiliaires médicaux 0 % 0 % 100 %
Médecin 0 % 0 % 100 %
Personnel pharmacie (si PUI) 0 % 0 % 100 %

Le Tarif hébergement

Entièrement à la charge du résident ou de sa famille, il peut éventuellement, sous conditions de ressources, bénéficier de certaines aides au logement (APL/ALS). Ce tarif couvre toutes les dépenses relatives à l’hôtellerie, la pension complète, les frais de blanchissage du linge du résident et l’animation. Ce tarif est assujetti à une TVA de 5,5 % lorsque l'établissement est à but commercial ou bien lorsqu'il est soumis au régime de la TVA. Dans les établissements habilités à l'Aide Sociale, le Conseil général, sous condition de ressource, peut prendre à sa charge le tarif hébergement. Dans ce cas, le Conseil Général récupère 90 % des revenus de la personne âgée et peut exercer un recours sur succession. Il peut également, dans le cadre de l'obligation alimentaire définie par le Code Civil, demander aux ayants droit de la personne de contribuer à ses frais de prise en charge.

Le Tarif dépendance

Variable en fonction du degré de dépendance de la personne hébergée, évalué par un médecin en fonction de la grille AGGIR. Ce tarif est fixé, pour chaque établissement, selon les moyens définis dans la convention tripartite pour assurer la prise en charge des résidents. Il est à la charge de la personne accueillie, qui peut en fonction de ses ressources bénéficier de l' Allocation personnalisée d'autonomie (A.P.A.) financée par le Conseil général. L'allocation est versée soit à la personne, soit à l'établissement. Dans ce dernier cas, elle peut être versée sous forme de dotation globale.

L'A.P.A. ne couvre jamais la totalité du tarif dépendance, dont une partie reste à la charge du résident quel que soit son niveau de revenu, correspondant au moins au tarif dépendance des personnes classées GIR 5 et 6 (personnes les moins dépendantes) selon la grille AGGIR (Article R. 232-19 du code de l'action sociale et des familles). La participation du résident comprend, en plus, si ses revenus excédent 2,21 fois le montant de la majoration pour aide constante d’une tierce personne, un montant pouvant atteindre 80 % du tarif dépendance.

Le tarif dépendance couvre toutes les dépenses relatives à la perte d'autonomie, les aides à l’habillage et à la toilette, les aides aux repas, les produits pour l’incontinence ainsi que les suppléments de blanchisserie causés par l’état de dépendance de la personne. Ce tarif est assujetti à une TVA de 5,5 % lorsque l'établissement est à but commercial ou bien lorsqu'il s'est soumis au régime de la TVA.

Une réforme introduite en 2009, mais qui reste dans l'attente de textes d'application réglementaires, prévoit de remplacer le mécanisme de financement du tarif dépendance individualisé par l'allocation personnalisée d'autonomie par un mécanisme de dotation globale versée à l'établissement.

Le Tarif soins

L'établissement dispose de quatre options tarifaires :

  • tarif partiel avec ou sans pharmacie à usage intérieur ;
  • tarif global avec ou sans pharmacie à usage intérieur.

Le tarif soins est entièrement pris en charge par l'assurance maladie et versé à l'établissement sous la forme d'une dotation globale non soumise à la TVA. Selon l'option tarifaire choisie dans la convention tripartite, cette dotation couvre les charges suivantes :

OPTION PARTIELLE OPTION GLOBALE
Rémunération du médecin coordonnateur Rémunération du médecin coordonnateur
Rémunération des infirmiers salariés et auxiliaires médicaux salariés Rémunération des infirmiers salariés et auxiliaires médicaux salariés
Rémunération des infirmiers libéraux Rémunération des infirmiers libéraux
70 % des rémunérations des AS et AMP 70 % des rémunérations des AS et AMP
Rémunération des médecins généralistes

libéraux et des médecins salariés

Rémunération des auxiliaires médicaux libéraux
Examens de biologie et de radiologie, autres

que ceux nécessitant un recours à des équipements lourds

Le coût de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, rendu plus visible par la création de l'allocation personnalisée d'autonomie et le versement de dotations de l'assurance maladie aux établissements et service, a conduit les pouvoirs publics à créer en 2004 une ressource nouvelle, la Contribution de solidarité pour l'autonomie (C.S.A.). La problématique macro-économique du financement de la dépendance reste toutefois un sujet d'actualité, au point de justifier l'organisation, en 2011, d'un débat national.

Depuis le 1er août 2008, certains dispositifs médicaux (lits médicalisés, fauteuils roulants…), dont la liste a été fixée par arrêté ministériel ont été intégrés dans le tarif soins des EHPAD, quelle que soit l'option choisie. Les médicaments sont inclus dans la dotation des établissements s'ils ont opté pour l'option pharmacie à usage intérieur. Une expérimentation est en cours depuis le 1er décembre 2009 afin de déterminer les modalités d'inclusion dans la dotation soins du coût des médicaments des résidents. Cette réforme pourrait être appliquée courant 2011.

Le montant de la dotation soins ne peut dépasser un plafond calculé à partir d'une formule prenant en compte le niveau de dépendance des résidents, au travers du GMP (GIR Moyen Pondéré), et l'importance de la charge en soins, au travers du PMP (PATHOS Moyen Pondéré). Ces deux indices sont évalués par le médecin coordonnateur et validés par un médecin de l'assurance maladie.


Selon une étude de KPMG[2], le coût net moyen d’un résident en EHPAD s’établit à 2 416 € par mois, soit 79,2 € par jour (échantillon de 169 établissements écrire hors Île-de-France, publics et privés sans but lucratif). Plus le niveau de dépendance d’un résident est élevé, plus le coût net moyen journalier de sa prise en charge augmente. Les établissements dont la capacité est comprise entre 70 et 89 lits présentent les coûts moyens de prise en charge les plus bas.

Toujours selon l’étude de KPMG, le coût de la dépendance est en augmentation. Il s’établit par jour et par résident à 12,57 € en moyenne contre 8,81 € en 2008. De la même manière, le coût des soins, qui comprend le personnel médical et les dépenses médicales courantes, est en augmentation pour s’établir à 24,5 € par jour et par résident, contre 22,20 € en 2008.

Le reste à charge médian pour le résident est de 1 412 € par mois.

Cette situation contribue à l'émergence de difficultés de paiement des frais d'hébergement ; ces difficultés ont donné lieu à une analyse juridique spécifique de laquelle il ressort que l'EHPAD n'est pas un domicile, que le contrat de séjour n'est pas un contrat de bail et que l'établissement peut être fondé à interrompre la délivrance des prestations au profit du résident défaillant [3].


Le calcul de la dépendance

Le degré d’autonomie ou de dépendance de la personne âgée est à déterminer avec précision car il influe aussi bien sur le choix de l’établissement, que sur le prix du séjour et sur le montant de l’APA attribué.

L'évaluation précise de la dépendance se fait à l'aide d'un outil réglementaire: la grille Aggir (autonomie gérontologie groupes iso-ressources), utilisé de façon identique par tous les établissements.

Le médecin coordinateur de l’établissement examine 10 facultés du senior : la cohérence dans la conversation et le comportement, l’orientation, la toilette, l’habillage, l’alimentation, l’élimination, les transferts, les déplacements intérieurs et extérieurs, la communication à distance. On attribue à chacune de ces variables une valeur A, B, ou C selon la façon dont la personne accomplit la tâche observée.

Le résultat permet de déterminer le groupe iso-ressources (GIR) de la personne :

- GIR 1 : dépendance totale, mentale et corporelle - GIR 2 : grande dépendance - GIR 3 : dépendance corporelle - GIR 4 : dépendance corporelle partielle - GIR 5 : dépendance légère - GIR 6 : pas de dépendance notable[4].

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. http://www.ehpad.com/comprendre-l-ehpad/
  2. http://www.kpmg.com/FR/fr/IssuesAndInsights/ArticlesPublications/Pages/Observatoire-EPHAD-2012.aspx
  3. O. POINSOT, "Le jeu de l'exception d'inexécution en cas d'interruption du paiement des frais d'hébergement en EHPAD privé", RGDM no 47, juin 2013, p. 318-333
  4. http://www.medipages.org/maisons-de-retraite/articles/que-comprend-le-prix-dune-maison-de-retraite-13347a89-922e-760b-b343-5294b25e8242.html